РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЗАТРАТНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОЙ И МОНОТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С L/O/G/O Потенциал ОМТ в РК • Отдел ОМТ создан в 2011 году 5 штатных единиц: - начальник - 3 ведущих специалиста - 1 специалист • База экспертов по ОМТ: 150 клинических специалистов • Потенциал: 1 специалист - 2-х годичная очная магистратура по ОМТ в Канаде 2 специалиста — 2-х месячная стажировка по ОМТ в Нидерландах остальные специалисты — тренинги и стажировки на рабочем месте 2 Функции отдела ОМТ • Разработка НПА по проведению и внедрению ОМТ в РК • Методическое и методологическое сопровождение проектов ОМТ • Проведение ОМТ для принятия решений • Проведение экспертных оценок новых технологий, технологий ВСМП, лекарственных средств 3 5 ОМТ 2012-2013 • Коронарные стенты (с лекарством и без покрытия) • Кохлеарная имплантация у детей (уни-, би-) • Начало гемодиализа (раннее, позднее) • Лечение гепатита С (моно-, в комбинации) • Ранняя пренатальная диагностика (FISH) 4 Вирусный гепатит С: актуальность • В рамках ГОБМП все пациенты с верифицированным диагнозом гепатита С получают интерферон • Только часть пациентов получали комбинацию интерферон + рибавирин (ИФ+РВ) 5 Вирусный гепатит С: Цель: Определить эффективность схем лечения у разных групп пациентов Разработчики отчета ОМТ: • Специалисты отдела ОМТ • Гепатологи • Консультанты CSIH 6 PICO P Популяция Взрослые пациенты с хроническим гепатитом С I Вмешательство Комбинированная терапия интерферон непегилированный) + рибавирин Сравнение a. Монотерапия интерфероном (пегилированный непегилированный) b. Другие виды лечения опубликованные в литературе c. Отсутствие лекарственного лечения Результат - устойчивый вирусологический ответ (УВО) - Побочные эффекты: - затратная эффективность C O o S Исследования, подходящие для включения o (пегилированный или или Систематические обзоры, отчеты ОМТ, экономические исследования Преимущественно библиографические источники, опубликованные на английском или русском языках и предпочтительно за период последних 10 лет (начиная с 2002 г.) 7 Призма 8 Устойчивый вирусологический ответ (УВО) J Brok et. al 1. Как показал анализ, сочетание рибавирина с интерфероном было значительно эффективнее, в сравнении с монотерапией для пациентов, которые: - ранее никогда не лечились (RR: 0,72; 95% CI: 0.68-0.76), - имели рецидив (RR: 0,62, 95% CI: 0.54-0.70), - были резистентны к лечению (RR: 0,89; 95% CI: 0.84-0.93), - были смешаны (RR: 0,75, 95% CI: 0.71-0.78). 2. Добавление рибавирина значительно сокращает количество неудач достижения УВО. Часть из них: - рассматривали генотип 1 (RR 0.67, 95% CI 0.56 to 0.80, 7 trials), - другие осуществляли обзор исследований с большим количеством пациентов с циррозом (> 25%) (RR 0.80, 95% CI 0.72 to 0.90, 14 trials), - большинство из них изучали единый режим приема интерферона в обеих группах вмешательства (RR 0.74, 95% CI 0.69 to 0.79, 56 trials). 9 Мета-анализ РКИ, проведенный J Brok et. al ИФН+РБВ Популяция Колво иссл едо ван ий Колво субъе ктов 25 Только ИФН Всег о паци енто в Статистические данные (RR, CI) Колво случа ев Всего пацие нтов 5175 1673 2937 1827 2238 37.9% 0.72 [0.68, 0.76] I2=34%; (P<0.00001) 14 1323 358 708 536 615 16.8% 0.62 [0.54, 0.70] I2=57%; (P<0.00001) Не ответивши е на лечение 22 2149 975 1197 907 952 38.4% 0.89 [0.84, 0.93] I2=63%; (P<0.00001) Смешанны е 5 458 116 229 182 229 6.9% 0.63 [0.40, 1.01] I2=93%; (P=0.06) 66 9105 3122 5071 3452 4034 100% 10 0.80] 0.75 [0.71, I2=83%; (P<0.00001) Ранее не леченые Рецидивы Всего Колво случа ев Весов ой показ атель ,% Устойчивый вирусологический ответ Hartwell et. al. • Hartwell (2009 г.) установил, что УВО может быть достигнут при использовании комбинированной терапии в различных дозах в противоположность монотерапии, плацебо или отсутствию лечения. • В ПЕГ-исследованиях комбинированная терапия была действительно эффективной при продолжительности лечения 48 недель (на 52% и 27%) в сравнении с продолжительностью лечения 24 недели (на 30% и 12% респондентов). 11 Мета-анализ РКИ, проведенный Hartwell et. al. ИФН+РБВ Study name Только ИФН Весово КолКолВсего Всего й во во паци паци показат случа случа ентов ентов ель, % ев ев Статистически е данные (RR, CI) Reichard 29 50 40 50 21.96 0.73 [0.55; 0.95] Mangia 44 96 76 96 41.71 0.58 [0.46; 0.74] Cheng 8 26 20 26 10.98 0.40 [0.22; 0.74] 26 57 47 59 25.35 0.57 [0.42; 0.78] 100% 0.59 [0.51; 0.69] I2=20.7%; 12 (P<0.00001) Verbaan Всего 107 229 183 231 Затратная эффективность Основные результаты для терапии ИФН + рибавирин по сравнению с применением только ИФН: • Результаты варьировались в зависимости от экономии (для некоторых сценариев, в четырех исследованиях) получилось до $ 36000 за QALY, большинство результатов попали в диапазон от $ 2.000 до $ 15.000 за QALY. • Лечение мягкой формы ХГС терапией ИФН + рибавирин (по сравнению с применением только ИФН) оказалось менее рентабельным, чем при лечении умеренной формы ХГС. • Лечение становится менее рентабельным, как только возраст пациента увеличивается. 13 Затратная эффективность Основные результаты для терапии ИФН + рибавирин по сравнению с применением только ИФН: • В четырех исследованиях, которые оценивали виды генотипов, лечение генотипа, с не-1 генотипом в случае с терапией ИФН + рибавирин были последовательно более экономически эффективными, чем лечение ХГС с 1 генотипом. • Не выявлены устойчивые схемы (паттерны) в результатах у пациентов, получавших лечение в течение 24 недель по сравнению с продолжительностью 48 недель. 14 Затратная эффективность 15 Заключение • Применение рибавирина в комбинированной терапии для любого типа интерферона следует считать лечением выбора для получения устойчивого вирусологического ответа у пациентов с хроническим гепатитом С, независимо от предыдущего противовирусного лечения и генотипа вируса. • Необходимо учитывать риск тяжелых побочных реакций и затраты при данном виде лечения. Лечение должно тщательно контролироваться, так как комбинированная терапия связана с развитием некоторых побочных реакций. • Дальнейшее изучение эффективности применения комбинированной терапии с учетом долгосрочных аспектов выживаемости является оправданным. • Выживаемость пациентов (5, 10, 20 лет), степень малигнизации повреждения печени (цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома, печеночная недостаточность) необходимо рассматривать в дальнейших исследованиях, поскольку потенциальные побочные эффекты применяемой терапии требуют дальнейшего изучения, чтобы сделать выводы об эффективности комбинированной терапии. 16 Заключение • Экономическая эффективность результатов обзора позволяет сделать вывод, что комбинированная терапия ИФН + рибавирин может продлить жизнь у ранее не леченых пациентов, улучшает долгосрочное качество их жизни и может быть экономически более эффективной по сравнению с лечением только интерфероном. • Комбинированная терапия по данным обзора оказалась экономически более эффективной у пациентов с умеренным (по сравнению с мягким) хроническим гепатитом С не-1 генотипа и у лиц более молодого возраста. • Экономическая эффективность этого метода лечения в Казахстане зависит от характерных национальных особенностей страны, условий экономического роста, экономики в целом. Необходимо провести дальнейшее изучение проблемы в последующих отчетах ОМТ. 17 L/O/G/O