современные подходы к базисной терапии бронхиальной астмы

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
У ДЕТЕЙ
Проф. Ершова И.Б.
Аллергия от греческого
«аллос» - другой + «эргон» - действие

Аллергические заболевания
являются гиперреакциями организма в
ответ на воздействие факторов внешней
среды, которые принимаются им за
потенциально опасные (даже если на
деле они не являются таковыми).
термин «аллергия» впервые был предложен
австрийским педиатром доктором ПИРКЕ (1906)
(Dr. C. von Pirquet)
Аллергия – системная
патология!
Астма
Крапивница
Аллергический
ринит
Аллергия -
системное
заболевание
Пищевая
Конъюнктивит
аллергия
Атопический
дерматит
Allergy: Rhinitis, Eczema & Conjunctivitis
Normal nose
ISAAC STUDY
Lancet, 1998; 351: 1225
 Распространенность аллергических
заболеваний за последние 20-30 лет достоверно
увеличилась
 В настоящее время в Европе от них страдает
каждый 4-ый ребенок!
 При настоящей тенденции к 2015 году каждый
второй житель Европы будет страдать
аллергией…
КИЕВ, УКРАИНА:
ISAAC – International Study Atopic and Asthmatic Children
атопический дерматит у 3,9% детей
бронхиальная астма у 6,1 - 8,1% детей
аллергический ринит у 5,6% детей
по данным исследования ISAAC в Киеве
цит. по проф. Ласица О.И. «Аллергология детского возраста» (2006)
7
6
5
4
3
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
2
Р.А.Моисеенко, В.Б.Педан, 2006
0
1
3,0 р.
6,7
2,2
0-6 років
7-14 років
Аллергический «марш» - этапность развития сенсибилизации и
трансформация клинических проявлений
аллергии в зависимости от возраста :
● в раннем детском возрасте –
пищевая аллергия и атопический дерматит;
● позднее - аллергический ринит (у 10-15%
детей) и
● бронхиальная астма(у 40-43%)
Тяжелое течение АД и АР – факторы риска
последующего развития бронхиальной астмы
Атопические заболевания:
связь с возрастом
Атопический
дерматит
Пищевая аллергия
Астма
Ринит
0
5
Возраст (годы)
Уровень IgE крови
По Barnetson RS et al. BMJ 2002;324:1376–9 с
изменениями
10
15
АД – как правило, первый
сигнал предрасположенности к атопии
Н1 – рецепторы
Активация Н1-гистаминовых рецепторов :
 вызывает сокращение висцеральной гладкой
мускулатуры бронхов, кишечника
 повышает проницаемость сосудов
 вызывает вазоконстрикцию малого круга
 усиливает секрецию слизи железами носа
 вызывает хемотаксис эозинофилов и нейтрофилов
 усиливает образование простагландинов:
F2a, F2, D2, тромбоксана, простациклина
Воздействуя на Н1-рецепторы
индуцируются такие реакции как:
 КОЖА:

покраснение кожи, появление волдырей
 БРОНХИ: симптомы астмы

спазм бронхов, гиперсекреция слизи
 СЛИЗИСТАЯ НОСА:

выделения, гиперсекреция слизи, отек
 при генерализованной анафилаксии:

отечность тканей, покраснение кожи и
артериальная гипотензия
Н2-рецепторы
Н3-рецепторы
усиливает секрецию
являются
желез желудка
модуляторами
антагонисты Н2-рецепторов синтеза и
широко применяются в
высвобождения
терапии дуоденальной
гистамина
язвы, рефлюкс-эзофагитов,
гиперсекреции желудочного в нейронах
головного мозга
сока
ПАТОГЕНЕЗ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ
РЕАКЦИЙ
І ФАЗА – ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ФАЗА
формируется взаимодействие АГ-АТ,
специфических АТ
ІІ ФАЗА – ПАТОХИМИЧЕСКАЯ ФАЗА
дегрануляция, выброс медиаторов
аллергического воспаления
в клетках-мишенях
ІІІ ФАЗА – ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ
действие медиаторов воспаления
на организм
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ОТВЕТ
НЕМЕДЛЕННАЯ,
ИЛИ РАННЯЯ ФАЗА
ПОЗДНЯЯ,
ИЛИ LPR- ФАЗА
...через 6-48 часов
Кратковременный, ограниченный
контакт с аллергеном – чаще вызывает
изолированный ответ ранней фазы
Продолжительный, интенсивный
контакт – ранняя, затем поздняя фазы или,
редко – изолированная LPR-фаза
НЕМЕДЛЕННАЯ,
ИЛИ РАННЯЯ ФАЗА
ГИСТАМИННОЗАВИСИМАЯ
аллерген активизирует тучные клетки путем
перекресной связи с мембраносвязанными IgE
немедленный выброс медиаторов
аллергического воспаления из
секреторных гранул тучных клеток:
гистамина,
триптазы, химазы и карбоксипептидазы
ПОЗДНЯЯ ФАЗА
LPR
Связана с притоком эозинофилов,
базофилов и лимфоцитов в очаг
аллергического воспаления
Эозинофилы являются первичными
клетками, которые вовлекаются в
процесс, они освобождают из гранул
протеин, нейротоксин, лейкотриены и др.
Тучные клетки для LPR-фазы
менее важны
Роль гистамина в ранней фазе более
очевидна, чем при поздней LPR
Тучная клетка и
аллергическая реакция
Дегранул
ирующий
компонен
т
Аллерген
IgE
FceR1
Гистамин триптаза
Mast
cell
Цитокины ( IL-4, IL-5, TNF-a )
Факторы роста
Липидные медиаторы
( LTC4 / D4 / E4, PGD2)
Патогенез
• Активированные клетки мигрируют в
лимфатические узлы, активируют в
свою очередь, Th2-лимфоциты,
секретирующие провоспалительные
цитокины (ЦК), играющие основную
роль в поддержании аллергического
воспаления в коже: (IL-4, IL-5, IL-13)
Th2 клетка и аллергическое
воспаление
Th2
IL-4
IgE
IL-5
Эозинофилы
IL-9
Тучные клетки
IL-13
IgE,
гиперчувствительность
Патогенез
ингибирует продукцию ИФН-γ
ИЛ4
↑ Ig E
подавляет дифференцировку
лимфоцитов в сторону Тh1 – клеток
преобладание Тh2-ответа
↑ содержание эозинофилов
ИЛ5
Иммунопатогенез
Staph. aureus
Аутоантигены Hom S1-5
TSLP
FceRI
Нейропептиды
DC
IDEC
CCL27
IL-18
CCR10
Leung DYM J Allergy Clin Immunol 2000;105:860–76
Что мы знаем об астме ?
Бронхиальная астма - хроническое
воспалительное заболевание дыхательных путей.
Хроническое воспаление вызывает сопутствующее
↑ гиперреактивности дыхательных путей,  к
повторяющимся эпизодам свистящих хрипов,
одышки, чувства стеснения в груди и кашля,
особенно ночью или ранним утром.
Эти эпизоды обычно связаны с бронхиальной
обструкции, которая часто является обратимой.
Протокол по лечению и диагностке астмы у детей
GINA 2003
Что мы знаем об астме ?

Бронхиальная астма -
заболевание с 2-х
компонентным патогенезом,
в основе которого лежит
воспаление и
дисфункция гладкой
мускулатуры бронхов.
При неправильном подходе к лечению и/или
позднем начале базисной терапии неизбежно
развивается ремоделирование дыхательных
путей с развитием необратимых изменений
Протокол по лечению и диагностике астмы у детей, GINA 2003
Приказ МЗ Украины №767
Ступени тяжести астмы
Ступень
Приступы
днем
Приступы
ночью
Пикфлоуметрия
Ступень 4
Постоянные друг за
другом. Физ.
активность ограничена
Частые
↓ 60% от должного,
вариабельность ↑
30%
Ступень 3
Ежедневно. Приступы
ухудшают физическую
активность
Более 1
р/нед.
60-80% от должного,
вариабельность ↑
30%
Более 2
р/мес.
Не ↓ 80% от
должного,
вариабельность 2030%
Ступень 2
1 р/нед. или чаще, но
реже 1 р/д
Ступень 1
Реже 1 р/нед. В
межприступный период
симптомы отсутствуют, Не чаще 2
вентиляционная
р/мес.
функция легких в
норме
Не ↓ 80% от
должного,
вариабельность ↓
20%
Принципы базисной терапии БА




Элиминация причинных и триггерных
факторов
Проведение длительной
противовоспалительной терапии
Ступенчатый подход
Достижение эффективного контроля с
помощью разработки планов лечения,
обучения больных, оценки и
мониторирования тяжести астмы путем
самоконтроля и обеспечения
регулярного наблюдения врачом.
Базисная терапия бронхиальной астмы
ВАРИАНТ
ТЕРПИИ
Симптоматическая
терапия
Противовоспалительная терапия
Ступень 1
В2 – агонисты по
потребности
Проф. прием В2 –
агонистов перед
физ. нагрузкой или
тригером
Бронхолитическая
терапия длит.дейст.
В2 агонисты не ↑ 4 ИГКС в низких
Ступень 2 р/д и/или
дозах (100 – 400
ипратропиума
мкг по будесониду)
бромид или
теофиллин 5 мг/кг
Ступень 3
-//-
Ступень 4
-//-
ИГКС в средних
дозах (400 –
800мкг по
будесониду)
В2 – агонист
длительного
действия или
теофиллин
ИГКС в высоких
дозах (больше 800
мкг по будесониду)
В2 – агонист
длительного
действия или
теофиллин
Особенности
терапии БА
Терапия детей с БА не должна
быть агрессивной
Противовоспалительные
препараты должны применяться не
менее 6 мес. необходимых для
регрессии морфологических
изменений
Возможно применение других медикаментов, не указанных в
схеме ступенчатой терапии
Шире использоваться СИТ
У детей раннего возраста с отягощенной наследственностью и
проявлениями пищевой аллергии как можно раньше и шире
назначаться противоспалительная терапия
Ведение детей с обострением БА
Ингаляционный В2 – агонист короткого действия
каждые 20 минут в течении часа
Хороший ответ
Легкое обострение
*ПОСВ >80%
•Ответ на В2 агонист
на протяжении 4 часов:
√Продолжить
прием В2 агониста
каждые 3-4 ч. в течение
24-48 часов
Неполный ответ
Обострение средней
тяжести
*ПОСВ 60-80 %
√ Продолжить прием В2
агониста
√Добавить пероральный
кортикостероид
√Добавить ингаляц.
холинолитик
Плохой ответ
Тяжелое обострение
•ПОСВ <60 %
Продолжить прием В2
агониста
Добавить перорал.
кортикостероид
Добавить ингаляц.
холинолитик
ПОСВ-пиковая объёмная скорость выдоха (измеряется пикфлоуметром)
Показания для госпитализации
детей с БА





Дети из группы высокого риска летального
исхода от БА (трудная астма)
Тяжелое обострение БА (ПОСВ менее 60 %
после использования В2 – агониста
короткого действия
Отсутствие быстрого и стабильного ответа
на бронхолитик на протяжении не менее 3
часов
Нет улучшения от лечения ГКС на
протяжении 2 – 6 часов
Наблюдается ухудшение состояния ребенка
Лечение обострений БА у детей в
стационаре
Начальная терапия - ингаляционный В2 агонист
короткого действия, желательно через НЕБУЛАЙЗЕР (с
использованием 02 до достижении SatO2>90 %) по 1 дозе
каждые 20 мин. в течение часа;
при отсутствии немедленного ответа – системные ГКС


После оценки степени тяжести (физикальное
обследование, ПОСВ, SatO2):
- при средней степени тяжести - ингаляционный В2
агонист короткого действияи холинолитик каждый час,
ГКС
- при тяжелом течении - ингаляционный В2 агонист
короткого действияи холинолитик, 02 , системные ГКС;
парентеральные : В2 – агонисты, метилксантины,
сульфат магния; при ухудшении – перевод в
отделение реанимации
Для устранения или
предупреждения
приступов БА
используются вещества
различных групп, а
именно:

— стимуляторы β-адренергических процессов: изадрин, адреналин

— средства, блокирующие холинергические реакции: препараты

и эфедрин, салбутамол и др.;
группы атропина (метацин, ипратропия бромид, тиотропий и др);
— спазмолитики миотропного действия;
— противогистаминные средства;
— глюкокортикоиды;
— средства, влияющие на систему лейкотриенов — зилеутон,
зафирлуксат, монтелуксат.
Специфическая иммунотерапия
(СИТ)





Наиболее эффективна при лечении реагинового
типа р-ии.
Вырабатываются блокирующие антитела
(подкласс IgG). Последние способны
конкурировать с реагинами (IgE).
Существуют депонированные аллергены,
которые более удобны, так как число введений
их резко сокращено.
Это достигается путем сорбции аллергенов на
гелях минеральных солей (фосфата цинка), на
органических веществах, путем обработки
аллергена химическими веществами или
конъюгации его с поливинилпирролидоном и др.
СИТ начинают проводить за 5-6 мес до
появления пыльцы в воздушной среде. При
сенсибилизации к домашней пыли СИ лучше
начинать в летнее время.
Крапивница (Urtica, лат. – крапива)
группа заболеваний, различающихся
механизмами развития и методическими
подходами к диагностике и терапии.
Новая пересмотренная номенклатура аллергических заболеваний.
Европейская Академия аллергологии и клинической иммунологии ,2001
Согласно шифру МКБ-10 выделяют
следующие нозологические формы
крапивницы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Крапивница L50- L50.9
L50.0 Аллергическая крапивница
L50.1. Идиопатическая крапивница
L50.2. Крапивница вследствие действия
низкой и высокой температуры
L50.3. Дерматографическая крапивница
L50.4. Вибрационная крапивница
L50.5. Холинергическая крапивница
L50.6. Контактная крапивница
L50.8. Другая крапивница
L50.9. Крапивница неуточненная
T78.3. Ангионевротический отек (отек
Квинке)
классификация
S.Fineman, 1984




















выделяют иммунную I, II, Ш типов. Кроме этого выделяются:
- Анафилактоидная крапивница:
врожденный ангионевротический отек
химические либераторы медиаторов
повышенная чувствительность к гистамину.
- Физическая крапивница:
холодовая
тепловая
вибрационная
холинергическая
солнечная (лучевая)
от механического давления
аквагенная.
- Смешанная группа:
папулезная крапивница
пигментная крапивница
мастоцитоз системный
крапивница, как проявление системных заболеваний соединительной ткани, некоторых
опухолей, эндокринных нарушений.
идиопатическая
психогенная.
Иммунная (аллергическая)
Этиологические факторы крапивницы у
детей
Пищевая аллергия: яйца, фрукты, морепродукты, орехи,
цитрусовые, копченые изделия, курица, молочные
продукты, пшеница, пищевые добавки.
Лекарственные препараты: антибактериальные
препараты, нестероидные противовоспалительные
препараты, сульфаниламиды, витамины группы В,
рентгеноконтрастные препараты, морфин, кодеин,
противосудорожные средства.
Вирусы: вирусы Эпштейна-Бара, простого герпеса 1 типа,
ЦМВ, гепатита В, С, вирусы Коксаки А и В, ОРВИ и др.
Бактерии: хламидии, микоплазма, иерсинии и пр.
Паразиты: гельминты, простейшие.
Яд перепончатокрылых: пчелы, осы.
Аэроаллергены: пыльцевые, бытовые,
эпидермальные.
Псевдоаллергическая
крапивница
развивается на холинергической (вегетативной) основе
или при увеличении криоглобулинов - на холодовой
основе
Разные этиологические факторы и
механизмы развития.
В основе патогенеза:
 либерация гистамина
 активация комплемента и
каликреин-кининовой систем и т.д.
Крапивница и ее основные
медиаторы
Проявлени
я
Отек
Патофизиологический
механизм
↑
Медиаторы
Гистамин, ПГД2, ЛТД4,
проницаемос
ЛТЕ4, ЛТС4,
брадикинин (БК)
ти сосудов
Гиперемия
Вазодилятация
Гистамин,
простагландины, БК,
ЛТС4, ЛТД4, ЛТЕ4
Зуд
Раздражение
чувств-ных
нервных
окончаний
Гистамин
Этиологические факторы
псевдоаллергической крапивницы:



Лекарственные препараты
(антибиотики, рентгеноконтрастные вва, белковые препараты и т.д.)
Пищевые продукты
Физические факторы (сдавливание,
вибрация, солнечное облучение,
тепло, холод и т.д.)
Неспецифические
провоцирующие факторы
обострения ХК





 



 











 








Трактование ХК
Крапивницу следует считать как
хроническую, если ее проявления
сохраняются более шести
недель
GreavesM.W.Current concepts: chronic urticaria. N Engl J Med.
1995, 332:1767-1772
Гистамин вызывает реакцию
Льюиса, включающую три
составляющие:



1) начальная гиперемия в месте
инъекции в результате вазодилатации,
2) последующее развитие волдыря,
обусловленное увеличением сосудистой
проницаемости, экссудацией и отеком,
3) формирование гиперемии большего
диаметра вследствие вазодилатации,
вызванной аксонрефлексом.
Аутоиммунная
крапивница
основными методами лечения,
индуцирующими ремиссию у больных с
аутоиммунной крапивницей, являются:
 плазмаферез,
 в/в введение иммуноглобулина,
 применение циклоспорина А и
 глюкостероидов.
Скрининговым методом для выявления
аутоиммунной крапивницы является
постановка кожного теста с аутологичной
сывороткой
Протокол диагностики
крапивницы включает:

Сбор анамнеза жизни и болезни

Клинико–лабораторные методы обследования

Рентгенологические, инструментальные,
функциональные и другие (по показаниям)

Аллергологические методы обследования

Иммунологические методы обследования
Существуют обязательные методы
обследования и дополнительные.
К обязательным лабораторным методам
обследования при крапивнице
относятся:


клинический анализ крови
биохимический анализ крови (общий
белок, билирубин общий и прямой, АСТ,
АЛТ, глюкоза, тимоловая проба, CRP)

общий анализ мочи

RW, ВИЧ

Дополнительные методы обследования
назначаются в тех случаях, когда
необходимо уточнить причины и механизм
развития заболевания, а обязательные
методы обследования были не
информативны.
К дополнительным методам
обследования при крапивнице
относятся:

бактериологические исследования дуоденального содержимого,
фекалий

бактериологические посевы на флору со слизистой ротоглотки

паразитологическое обследование (копроцитоскопия, АТ к АГ
токсокары, эхинококка, описторхиса, трихинеллы)

УЗИ органов брюшной полости и других органов (по показаниям)

дуоденальное зондирование с посевом порций желчи В и С

велоэргометрия

рентгенограмма ОГК и ППН

колоноскопия

другие методы по показаниям
Основными принципами терапии,
которые отвечают медицинским
стандартам, являются:





устранение (элиминация)
причинных и провоцирующих
факторов
фармакотерапия
лечение основного заболевания
коррекция сопутствующих
заболеваний
обучение пациентов в аллергошколе
Аутоаллергия
60%
Атопический
дерматит
80%
Дерматит
Младенчество
Степень аутоаллергизации
Степень аллергизации (IgE)
Атопический дерматит:
«жизненный сценарий»
20%
Детство
Отрочество
Взрослые
С разрешения проф. Т. Бибера, Бонн, Германия
Атопический дерматит.
Лечение:основные положения




АД – хроническое заболевание , требующее
длительного лечения и контроля за течением
болезни
Мультифакторный патогенез, системность и
полиорганность поражения при АД обусловливают
необходимость комплексного подхода к его
терапии
Своевренная и адекватная терапия ранних
проявлений АД предотвращает развитие тяжелых
и/или непрерывно-рецидивирующих форм
Выбор лекарственных средств системного и
наружного действия зависит от возраста, тяжести и
периода болезни
СТРАТЕГИЯ,
ИЛИ 5 ОСНОВНЫХ ЗАДАЧ ЛЕЧЕНИЯ
АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
1. Уменьшение зуда
2. Увлажнение кожи
3. Уменьшение воспаления
4. Борьба с инфекцией, суперинфекцией
5. Защита кожи от раздражения…
Принципы лечения АД
Контроль аллергического воспаления
Элиминация аллергенов/
неаллергенных
триггеров
Системные Н1антагонисты
Наружная терапия 1 линии: ТГКС,
Средства ухода - увлажнение
и смягчение кожи, борьба с инфекцией
Коррекция психонейровегетативных нарушений
Системные ГКС –
скорая помощь
Контроль иммунного ответа
Иммуносупрессия:
Ингибиторы кальциневрина,
Циклоспорин А, фототерапия
Е.С. Феденко Российский Аллергологический Журнал, Приложение Основы рациональной терапии атопического дерматита. , 2006:1-8, с
модификацией. Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра.
Согласительный документ ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. Москва, 2006
* Нет единого взгляда на эффективность и безопасность метода
Подходы к применению
топических ГКС у детей






Обоснованное назначение
Применение топических ГКС с высоким
профилем эффективность/безопасность
Выбор оптимальной лекарственной
формы ( крем, мазь , лосьон)
Назначение с учетом циркадного ритма
Постепенная отмена (снижение частоты
аппликаций)
Штриховой метод нанесения при
обширных участках поражения
Побочные эффекты наружной
глюкокортикостероидной терапии
Местные :
Периоральный дерматит
• Аллергические реакции к какому-либо из
компонентов препарата
• Фолликулит
Системные:
• Гипертрихоз  Катаракта, глаукома (при применении вокруг глаз)
• Эритема
 Подавление функции коры надпочечников
 Задержка роста
 Артериальная гипертензия
 Синдром Кушинга.
•
При применении фторированных ГКС:
Акнеформная сыпь, стрии
Атрофия эпидермиса и
дермы (наиболее
чувствительны области
естественных складок кожи и
лица)

Замедленное
заживление ран
Телеангиэктазии
Гипопигментация
Присоединение или ↑
существующей инфекции
1907 – впервые осуществлен синтез гистамина из
имидазолпропионовой кислоты (Windaus, Vogt)
1937 – впервые в эксперименте на животных показано
антигистаминное действие некоторых препаратов (Staub, Bovet)
1942 – получены первые антигистаминные препараты, которые
можно было применять у людей (Halpern B.):
1947 – ВНЕДРЕНЫ АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ПРАКТИКУ
1972 – Black J.
сформулировал понятия о гистаминовых
рецепторах 1 и 2 типов (Н1, Н2)
1987 – Arrang J. описал Н3 рецепторы
в ЦНС (Н3)
современная классификация:
І поколение – СЕДАТИВНЫЕ
ІІ поколение – НЕСЕДАТИВНЫЕ
ІІІ поколение – МЕТАБОЛИТЫ ІІ ПОКОЛЕНИЯ
БЛОКАТОРЫ H1R
метаболизирующиеся
неметаболизирующиеся
не зависят от системы цитохромоксидазы
Ведущие
побочные действия І поколения:

БЛОКАДА Н1-РЕЦЕПТОРОВ ЦНС
проникают через ГЭБ
седативный
эффект
снижение
концентрации внимания в
процессе учебы, управления
транспортного средства
нарушение
ощущение
координации
общей вялости
Ведущие
побочные действия І поколения:
БЛОКАДА ХОЛИНЕРГИЧЕСКИХ
МУСКАРИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

сухость
слизистой оболочки полости
рта, носа, горла
высушивание
трахеобронхиального
расстройства
мочеиспускания
секрета (!)
Ведущие
побочные действия І поколения:
ХИНИДИНОПОДОБНОЕ ДЕЙСТВИЕ
НА МИОКАРД

удлинение
рефрактерной фазы
желудочковая
тахикардия
Ведущие
побочные действия І поколения:

РАЗВИТИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ
при
длительном применении
снижается их эффективность
при
приеме свыше 7-10 дней они
сами могут вызывать аллергию (!)
Leung DYM
J Allergy Clin Im. 2000; 105: 860–76
ІІ ПОКОЛЕНИЕ БЛОКАТОРОВ H1R
• ПИПЕРАЗИНОВЫЕ
цетиризин (цетрин)
1995
• ПИПЕРИДИНОВЫЕ
терфенадин (трексил)
1981
• АЗАТИДИНОВЫЕ
лоратадин (кларитин)
1993
• ИМИДАЗОЛОВЫЕ
астемизол (гисманал)
1988
• ТРИПРОЛИДИНОВЫЕ
акривастин (семпрекс)
• ОКСИПИПЕРИДИНОВЫЕ
эбастин (кестин)
ІІ ПОКОЛЕНИЕ БЛОКАТОРОВ H1R
ПОКАЗАНА КАРДИОТОКСИЧНОСТЬ
ТЕРФЕНАДИНА И АСТЕМИЗОЛА
удлинение интервала QT, аритмии веретенообразная тахикардия (пирует)
1996 – зарегистрирован фексофенадин (III пок.)
1997 FDA, USA – запретила терфенадин
и ввела предупреждение на упаковках астемизола (!)
СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ
АЛЛЕРГИЧЕСКОГО
РИНИТА
1. ИСКЛЮЧЕНИЕ ПО ВОЗМОЖНОСТИ КОНТАКТА С АЛЛЕРГЕНОМ
2. ИНТРАНАЗАЛЬНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
(КРОМОНЫ / ГКС). ВОЗМОЖНЫ СОСУДОСУЖИВАЮЩИЕ
СРЕДСТВА…
В НАЧАЛЕ ИНТРАНАЗАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
НЕОБХОДИМ КУРС АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ ОРАЛЬНО
3. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ГИПОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ
Элиминационная
терапия
«Устранение аллергена уменьшает
тяжесть аллергического ринита и
снижает
потребность в медикаментозном
лечении»
Клинические рекомендации
по диагностики и лечению
аллергического ринита, 2003 г.
Требования к местной
элиминации аллергена
1.
2.
3.
Осмотическое давление раствора для
элиминации должно примерно
соответствовать осмотическому давлению
плазмы крови
Растворы для местной элиминации не
должны нарушать скорость колебания
ресничек мерцательного эпителия
Желательно, чтобы раствор для местной
элиминации антигена улучшал
реологические свойства носового секрета и
ускорял мукоцилиарный транспорт
НЕДОСТАТКИ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ
ТЕРАПИИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ
Препарат
Недостатки
Сосудосуживающие
капли
-
Кромоны
-
Топические
стероиды
Антигистаминные
препараты
привыкание и лекарственная зависимость
гипертрофия и высушивание слизистой
гипертензивный эффект
нарушение мукоцилиарного транспорта
вызывает нарушения трофики эпителия
нарушение выработки защитной слизи
нарушение мукоцилиарного транспорта
-
вызывают атрофию слизистой полости носа
нарушение выработки защитной слизи
нарушение мукоцилиарного транспорта
-
седативный эффект
-
Благодарю за внимание!