4. Экстримальные состояния

живота
ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ.
ШОК. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ШОКА. СЕРДЕЧНО – ЛЕГОЧНАЯ
РЕАНИМАЦИЯ.
ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Экстремальные
состояния
–общие
тяжелые
состояния
организма, развивающихся под действием экстремальных факторов внешней
или внутренней среды , характеризующиеся значительными расстройствами
жизнедеятельности организма , которые могут привести к смерти.
К наиболее частым и клинически значимых неотложных состояний
относят:
- коллапс
- шок
- кома
- отравления.
Терминальные состояния - являются конечными этапами жизни организма ,
предельным состояниями между жизнью и смертью.
К терминальным
состояниям относят все стадии умирания :
- преагония
- агония
- клиническая смерть
- начальный этап состояния после успешной реанимации
Терминальные состояния обычно является следствием неблагоприятного
протекания экстремальных состояний, можно отобразить следующим
образом
Патогенетический фактор
Экстремальный
состояние
Терминальное состояние
Клиническая смерть
Биологическая смерть
коллапс
Шок
кома
отравление
Передагония
Агония
клиническая смерть
Начальный этап состояния после
успешной реанимации
КОЛАПС
Общее состояние организма, возникающее остро в результате
несоответствия ОЦК емкости сосудистого русла. Характеризуется
недостаточностью кровообращения , первичной циркуляторной гипоксией
, нарушением функции тканей , органов и их систем .
По происхождению выделяют следующие виды коллапса:
1.Кардиогенний коллапс:
постинфарктный
- аритмичный
- кардиомиопатичний коллапсы .
2.Гиповолемичний коллапс
- послегеморагичнный
- дегидратационный
ожоговый
- ортостатический
3.Вазодилатацийний коллапс
токсико - инфекционный
токсичный
- гипоксическое
- гипертермический .
-
Догоспитальная помощь при коллапсе
 Горизонтальное положение больного (без подушки)
 Нижнюю часть тела и конечности приподнять
 Дать понюхать нашатырный спирт (в крайнем случае уксус или




одеколон).
Освободить человека от одежды, обеспечить приток свежего воздуха
Обложить теплыми (но не горячими) грелками или песком, если коллапс
возник, скажем, на пляже.
Если сознание не потеряна, следует напоить больного горячим кофе
или чаем.
Конечности растереть спиртом (водкой, уксусом - что будет под
рукой).
Неотложная помощь при коллапсе.
При геморрагическом коллапсе - переливание крови и ее заменителей .
При интоксикациийному коллапсе : 1 л 5 % раствора глюкозы или NaCl 0,9
% в / в , 1 мл кордиамин и 1 мл 1 % раствора мезатона в / м.
При отравлениях наркотиками - кордиамин 2-4 мл.в / в медленно
Сосудистый тонус корректируют путем : в / в 1-2 мл 0,2 % раствора
норадреналина + 250 мл 5 % раствора глюкозы ;
в / в 60-90 мг
преднизолона или 100-150 мг гидрокортизона ; п / к 2-4 мл 20% раствора
камфоры .
При кардиогенном коллапсе , кроме описанного назначают
1 . Строфантин с глюкозой с добавлением 10 ед . инсулина и с 25 мл 4 %
раствора NaCl или 200 мл р -на реополиглюкина .
2 . Норадреналин в той же дозе в / в капельно в 200 мл NaCl 0,9 %
3 . Кортикостероиды аналогично.
4 . Фибринолитические средства и гепарин : фибринолизин - 60000 ед. с 15
000 ед . гепарина внутривенно капельно , через каждые 6 часов - 10 000 ед .
гепарина внутримышечно или внутривенно.
Проводят борьбу с болью ( анальгетики ) .
ШОК
«Shock» из английского - удар, толчок, стресс
Шок - тяжелое , остро возникающий и угрожающий для жизни
состояние , которое возникает в pезультат любой чрезмерной
повреждающего действия , хаpактеpизуеться пpогpесуючим нарушением
деятельности всех систем жизнеобеспечения организма и требует
неотложной помощи
Шок - патогичний состояние , при котором сердечно - сосудистая система не
в состоянии обеспечить адекватное кровообращение , или обеспечения
достигается временно , за счет компенсаторных механизмов быстро
истощаются .
Характеризуется
стадийным
прогрессирующим
расстройством
жизнедеятельности организма в результате нарастающего нарушения
функций нервной , эндокринной , сердечно - сосудистой и других жизненно
важных систем . Расстройства гемодинамики и метаболизма обусловливают
несоответствие между потребностью тканей в кислороде и его поступлением
(нарушение капиллярной перфузии и поступления кислорода к тканям
вследствие критического снижения в них кровотока) .
Основным клиническим проявлением шока является острая недостаточность
кровообращения, развивается вследствие истощения компенсаторных
механизмов организма .
Повреждающих факторов (ТРАВМА, МИКРОБЫ)
Медиаторы воспаления,
провоспалительные
цитокины
Повторная
атака пошкоджуючого
фактора
Развитие
воспалительного
очага
Локализация и
затухание
воспалительного
очага
Провоспалительный
каскад
Образование
противовоспалительных
цитокинов и белков острой
фазы
Системный прорыв
провоспалительных
цитокинов
Генерализованное воспаление, ПОН,
гиперметаболизм
ШОК
Классификация по этиологии
Шок вследствие воздействия повреждающих фактоpов
внешней среды ( болевой экзогенный ) :
 Тpавматичевский шок пpи механической тpавме
 Ожоговый шок пpи теpмичний тpавм
 Шок пpи електpотpавми .
Шок в результате избыточной афеpентнои импульсации пpи
заболеваниях внутренних оpгана (болевой эндогенный ) :
 Каpдиогенний шок пpи инфаpкти миокаpда
 Нефpогенний шок пpи болезнях почек
 Боль шок пpи непpоходимости кишечника
 Шок при почечной колике .
Шок , вызванный гумоpальнимы фактоpом (близкий по механизму к
коллапсу ) , так называемый гумоpальний шок:
 гемотpансфузийний
 анафилактический
 инсулиновый
-Токсический( бактеpиальний,инфекционно
токсический )
- Шок пpи тpавматичному токсикозе .
Шоковый индекс Альговера Отношение ЧП к ТВ.
В норме за ЧСС 60 за Ихв, систолическое AT
120 мм рт. ст. индекс составляет 0,5 - 0,54.
Шок I степени - индекс от 0,8 до 0,9;
Шок II степени - 0,9 - 1,2;
Шок III степени - 1,3 и выше.
Оценка степени тяжести шока
за кровопотерей (по Неговский)
I в. - 0,5 л 7 мл / кг массы тела
II в. - 0,8 - 1,2 л 11-17 мл / кг массы
тела
III ст. - 1,5 - 2 л 21,4 - 28,6 мл / кг
массы тела IV в. - 2,5 - 3 л и более
Симптом «Белой пятна».
При нажатии на ногтевое ложе большого пальца кисти
становится бледным и его первоначальный цвет
восстанавливается дольше за 2 с. - Симптом считается
положительным.
Клинические фазы развития шока
Эректильная фаза
 Возбуждение
 Ускорение ЧСС
 Кратковременное повышение
АД
 Нарушение микроциркуляции
одышка
Торпидная фаза
Торможения центральной нервной
системы
(пострадавшие становятся
динамически, сонливыми)
Падение АД
Снижение ОЦК,
Пульс слабый и нитевидный
 Рефлексы угнетены.
Терминальная фаза
 Срыв компенсаторных возможностей организму
 Падение АД ниже критического уровня
 Пульсация периферических сосудов не
определяется
 Кожные покровы приобретают мрамурового
цвета
По тяжести протекания шока
 шок I степени :
- Состояние больных средней тяжести
- Пульс 80-100 ударов в минуту
- Систолическое давление 100 мм.рт.ст.
 шок ІІ степени :
- Состояние больных тяжелое
- Пульс 100-110 ударов в минуту
- Систолическое давление 80-100 ст
 шок III степени :
- Состояние больных крайне тяжелое
- Пульс 110 - 120 ударов в минуту
- Систолическое давление 60 - 80 мм.рт.ст.
 шок IV степени :
- Передагональний состояние больных
- Пульс нитевидный 120 и более ударов в минуту , или
не определяется на периферических артериях,
- АО нажчий 60 мм.рт.ст. , или не определяется.
Классификация шока по первичному
механизму развития




Травматический
Геморрагический, или гиповолемический кардиогенный
Анафилактический
Септический, или токсикоинфекционных
Гиповолемический шок
Патофизиология
 Острая потеря более 20% внутрисосудистой жидкости
вследствие кровопотери или обезвоживания.
 Один из возможных механизмов розвику - окклюзия вен:
тромбозы и эмболии магистральных вен, сдавление нижней
полой вены
Этиология
 Желудочно-кишечное
кровотечение
диабетический
кетоацидоз панкреатит Тяжелая, многократная рвота
профузное диарея Плазмопотеря с ожоговой поверхности
Гемодинамика и данные физикальго
обследования






низкий ЦВД
Низкий сердечный выброс
Высокий периферическое сопротивление сосудов
Набухания шейных вен отсутствует
холодный пот
Замедленное наполнения капилляров ногтевого ложа
Травматический шок
возникает вследствие переломов костей , повреждения
внутренних органов , раздавливания мягких тканей ,
массивных
кровоизлияний,внешних
и
внутренних
кровотечений.






Кровопотеря зависит от травмы(человек средних лет):
- при переломе лодыжек голени кровопотеря - 250 мл ;
- при переломе плечевой кости кровопотеря - 300-500 мл ;
- при переломе костей голени кровопотеря - 300-350 мл ;
- при переломе бедренной кости кровопотеря - 500-1000
мл;
- при переломе костей таза кровопотеря - 2500-3000 мл ;
- при множественных переломах или сочетание травме
кровопотеря может достигать 3000 - 4000 мл .
Патогенез травматического шока
 боль ;
 снижение ОЦК и сократительной способности миокарда ;
 нарушения микроциркуляции , возникает агрегация клеток крови ,








которые закупоривают капиллярную сеть;
нарушения легочного газообмена , гипоксия , шунтирование в легких
, ухудшение функции альвеолярно - капиллярной мембраны ,
которые формируют синдром шокового легкого ;
нарушение тканевого газообмена вследствие снижения объемного
тканевого кровотока , ацидоз ;
изменения метаболизма в сторону анаэробного пути с образованием
избытка лактатной и других органических кислот ;
развития « шоковой почки » ( преренальная и репальна олигурия )
как следствия почечной гипоперфузии ;
нарушения функций других органов (мозг , печень , надпочечники ,
кишечника ) ;
генерализации инфекции и прежде кишечной флоры;
развития ДВС- синдрома;
расстройства водно - солевого обмена и белкового баланса .
Кардиогенный шок












Патофизиология
Снижение ударного объема при поражении сердца:
- Нарушение сократительной функции
- Недостаточность или обструкция клапанов,
- Внутрисердечный сброс слева направо
- аритмии
Етиология
Инфаркт миокарда, тяжелый миокардит
Острая митральная или аортальная недостаточность
Значительный аортальный стеноз
Тромбоз протезированного клапана
Разрыв межжелудочковой перегородки
тампонада сердца
Миокардиальная недостаточность после кардиохирургической
операции.
Гемодинамика и данные физикальго
обследования







высокий ЦВД
Низкий сердечный выброс
Высокий периферическое сопротивление сосудов
Набухание шейных вен
холодный пот
Замедленное наполнения капилляров ногтевого ложа
Возможны отек легких, боль в груди и шум в сердце
Обструктивный шок
Патофизиология
 Снижение ударного
объема
вследствие
нарушения
наполнения или освобождение желудочков позасерцевих
происхождения.
Етиология
 ТЭЛА напряженный
 пневмоторакс
 Тампонада сердца.
Гемодинамика и данные физикальго
обследования







Высокий или низкий ЦВД
Низкий сердечный выброс
Высокий периферическое сопротивление сосудов
Часто - набухание шейных вен
холоднийй пот
Замедленное наполнения капилляров ногтевого ложа
Редко - отек легких
Перераспределительный
(дистрибутивный) шок
Патофизиология
 Значительное
снижение ОПСС с перераспределением
внутрисосудистого
объема
вследствие
повышения
проницаемости капилляров или артериовенозного сброса.





Етиология
Острая надпочечниковая недостаточность
анафилаксия
сепсис
нейрогенный шок
Токсический шок.
Гемодинамика и данные физикального
обследования







низкий ЦВД
Повышенный сердечный выброс
Низкое сопротивление периферических сосудов
Набухание шейных вен нет,
конечности теплые
наполнение капилляров ногтевого
ложа нормальное.
Основные противошоковые
мероприятия
 остановка кровотечений
 Обеспечение свободной проходимости дыхательных
путей
 Обезболивание (наркотические середники)
Поддержка кровообращения
 Установка центрального венозного доступа (катетеризация
подключичной вены)
 При отсутствии аускультативных признаков отека легких,
вводят инфузионные растворы (солевые, коллоидные) и
препараты крови
 Вазопрессоры (дофамин, до 10 мкг / кг / мин, или адреналин
или норадреналин 0,01-0,1 мкг / кг / мин).
Инфузийная терапия при травматическом
шоке
 Кристаллоиды и коллоиды 500 мл (физиологический раствор ,
раствор Рингера - Локка , трисоль , лактасоль , 20% раствора
глюкозы с инсулином , реополиглюкин , рефортан и др. . )
 Альбумин , нативная плазма , в случае необходимости эритроцитарная масса или кровь (если гемоглобин ниже 50 г /
л , гематокрит 20-25 %).
 После стабилизации гемодинамики на уровне 80-90 мм рт.ст.
скорость введения растворов уменьшается , к инфузионной
терапии добавляют глюкозоновокаинову смесь ( 5 % глюкоза
+ 0,25 % новокаин в равных соотношениях - смесь Д.И.
Сальникова ) для нормализации сосудистого тонуса и
высвобождение крови из периферического депо.
 При тяжелом шоке III-IV степени при массивных
кровотечениях
проводится
внутривенное
или
внутриартериальное струйное вливание , или реинфузия
крови.
Поддержание проходимости дыхательных
путей
Интубация трахеи.
Показания:
 -Нарушение транспортировки кислорода
 -Высокий риск аспирации желудочным содержимым
 Если невозможно исключить перелом шейного отдела
позвоночника, накладывают головодержатель (воротничок) и
проводят назотрахеальная интубацию.
ШВЛ
Показания к ИВЛ :
частота дыхания> 30 в мин .
Участие
в
дыхательном
акте
вспомогательной
мускулатуры,Тяжелый респираторный ацидоз.
При кардиогенном шоке ИВЛ показана даже в отсутствии
перечисленных нарушений: снижает затраты энергии на работу
дыхательной мускулатуры (соответственно, и потребление
миокардом кислорода) , что может привести к значительному
улучшению функции левого желудочка
задача ИВЛУ
лучшение оксигенации артериальной крови ( раскриття
участков легких которые не вентилировались )
Устранение энергозатрат на дыхание
Управление желаемого уровня артериальной вентиляции
Критерии эффективности противошоковой
терапии
1 . У пациентов без сердечной патологии:
Среднее АД > 60 мм рт . ст. ;
ЦВД > 2 см вод. ст. ;
Диурез > 50 мл / г
2 . В сомнительных случаях :
Проба с нагрузкой объема: в течение 15-20 мин вливают 400-500 мл
кристаллоидов и наблюдают за динамикой ЦВД и диуреза
При значительном увеличены ЦВД без увеличения диуреза подозрение на сердечную недостаточность .
При сохранении обоих показателей низкими - наиболее вероятная
гиповолемия , необходим более высокий темп инфузии с повторной
поэтапной оценкой.
При увеличении диуреза - преренальная олигурия , т.е. гипоперфузия
почек гиповолемического происхождения
3 . При скомпрометированной системе кровообращения :Инотропное
поддержка
(увеличивают
сердечный
выброс
)
,Корректное
использование диуретиков ,манипулирование постнагрузки
4.Знания гемодинамики , большой опыт , специальное мониторная
оборудования.
СЕРДЕЧНО - легочная реанимация
 Реанимация
-комплекс
лечебных
мероприятий
по
восстановлению жизненноважных функций , который
применяют при остановке кровообращения и дыхания.
 Умирание - это процесс угасания функций организма,
представляет собой постепенное исключение его функций и
систем с возможным их восстановлением.
Этапы умирания :
 - переагония
 - агония
 - Клиническая смерть.
Переагональний
состояние
характеризуется
резким
затормаживанием функций организма или развитием комы . АД
низкое ( 70-60 мм рт.ст.) или не определяется. Пульс частый ,
слабого наполнения и напряжения . Дыхание поверхностное , частое
, порой периодическое .Переходным периодом между перед агонией
и агонией является терминальная пауза , для которой характерно
резкое учащение дыхания , а затем его внезапная и полная
остановка с быстрым угасанием роговичных рефлексов. Длится от
нескольких секунд до 1-2 минут.
Агония
Сначала отмечается короткая серия вдохов или единый неглубокий вдох.
Постепенно возрастает амплитуда дыхательных движений. В акте дыхания принимают
участие не только мышцы грудной клетки, но и мышцы шеи, рта. Достигнув максимума,
дыхательные движения уменьшаются и быстро прекращаются. Сознание и глазные
рефлексы отсутствуют. Тоны сердца глухие. АД не определяется. Пульс на периферических
сосудах нитевидный или не пальпируется, на сонных артериях слабого наполнения.
Клиническая смерть.
-Прекращение функций ЦНС
-Остановка кровообращения
-Остановка дыхания.
Продолжительность клинической смерти в обычных условиях 3-4 - мин.
Основные признаки клинической смерти:
-отсутствие пульса на сонных артериях;
-отсутствие самостоятельного дыхания;
-расширение зрачков (зрачки расширяются через 40-6 с после остановки
сердца).
Дополнительные признаки клинической смерти:
-отсутствие сознания,
-бледность или цианоз кожных покровов,
-арефлексия, адинамия.
При гибели всех тканей организма наступает биологическая смерть.
Признаки биологической смерти:
трупные пятна, трупное окоченение, смягчения глазных яблок, сухость
роговицы, пигментные пятна Лерш.
СЕРДЕЧНО - легочная реанимация
Сердечно - легочную и церебральную реанимацию проводят в
несколько стадий.
I стадия - элементарная поддержка жизни.
Немедленная оксигенация :
- Обеспечение проходимости дыхательных путей ;
- Проведение искусственной вентиляции легких ;
- Поддержка искусственного кровообращения.
ІІ стадия реанимации - дальнейшая поддержка жизни.
Восстановление кровообращения :
- Медикаментозная терапия;
- Електрокардиоскопия или электрокардиография ;
- Лечение фибрилляции желудочков сердца.
III стадия реанимации - длительное поддержание жизни.
Церебральная ( мозговая ) реанимация :
- Оценка состояния больного;
- Восстановление нормального мышления ;
- Интенсивная терапия .
СЕРДЕЧНО - легочная реанимация
І стадия реанимации:
-Контроль и обеспечение проходимости дыхательных путей.
-В начале реанимации всегда проводится подряд 3-5 глубоких вдохов ,
а затем переходят на ритм : 1 вдох через каждые 5с , то есть 12
дыханий в 1 мин . у детей - 24-30 дыханий в 1 мин .
-При травмах челюсти , лицо , полостей рта следует проводить ИВЛ ,
вдувая воздуха в нос пострадавшего , закрыв рот пальцами
руки.
-Основной признак эффективности ИВЛ :
- - Движения грудной клетки на вдохе и выдохе .
- Признаки эффективности массажа сердца:
- - Наличие пульсовой волны на периферических сосудах .
-Признаки эффективности реанимационных мероприятий.
-- Сужение зрачков.
-- Изменение цвета кожи и слизистых оболочек реанимируемого (их
порожевиння , уменьшение цианоза ) .
--Наличие пульсовой волны на периферических и центральных
артериях.
-- Систолическое давление 70-80 мм рт.ст.
СЕРДЕЧНО - легочная реанимация
ІІ стадия реанимации:
-0,1 % раствора адреналина гидрохлорида ,
-- 4% или 5 % раствора натрия гидрокарбонаду и 0,1 % атропина сульфата . Эти
лекарства вводят немедленно всем больным независимо от вида остановки
кровообращения.Адреналина гидрохлорид 0,1 % в дозе 0,5-1 мг сначала 1 мл
препарата разводят в 9 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят 3-5
мл раствора. Повторное введение через 3-5 мин . дозы натрия гидрокарбоната
составляют 1 ммоль / кг массы в первые 10 мин реанимации и 0,5 ммоль / кг в
последующие 10 мин .Доза атропина сульфата для взрослых составляет 0,5
мг/70 кг массы тела, для детей 0,05-0,1 мг / год. Кальция хлорид целесообразно
применять после восстановления сердечной деятельности в следующих дозах:
для взрослых - 5-10 мл 10 % раствора , для детей до 1 мл 10 % раствора на 1
год жизни.
-- Мониторинг , проведение необходимо для диагностики вида остановки
кровообращения.
-Различают три вида остановки кровообращения :
-- асистолия
-- Фибрилляция желудочков
-- Неэффективное сердце.
Для записи ЭКГ массаж сердца должен быть прекращен на 3-5 с.
СЕРДЕЧНО - легочная реанимация
ІІІ стадия реанимации.
На первом этапе этого периода оценивают состояние больного
( определяют причины клинической смерти , возможность спасения
пострадавшего , восстановление функций мозга , целесообразности
продолжения реанимационных мероприятий) .В после реанимационный
период
в
организме
больного
происходят
сложные
патофизиологические изменения , развивающиеся вследствие
комплексно - адаптивных процессов , протекающих на фоне нарушений
интегрирующей функции ЦНС.Такие нарушения гемостаза называются "
Послереанимационная болезнь " .
Различают 4 стадии этой патологии:
I стадия - период нестабильных функций ( первые 10 час. )
II стадия - относительная стабилизация основных функций организма и
улучшение общего состояния больного ( через 10-12 час. )
III стадия - повторное ухудшение состояния больного ( с конца 1 - й начале 2 - х суток ) ;
IV стадия - период улучшения состояния или прогрессирования
осложнений ( через 3 суток - 5 суток).