ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН ЛЕКЦИЙ

ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН ЛЕКЦИЙ
номер
Дата
тема лекции
1
Вступительная лекция. Асептика и антисептика. История вопроса. Виды антисептики.
2
Асептика. Источники хирургической инфекции. Методы профилактики.
3
Обезболивание в хирургии. История вопроса. Ингаляционный и неингаляционный наркоз. Клиника наркоза.
4
Местное обезболивание. Виды и методы проведения. Принципы сердечно-легочной реанимации.
5
Кровотечение. Классификация, клиника, диагностика. Временная и окончательная остановка кровотечения.
6
Переливание крови. Донорство. Показания и противопоказания к переливанию крови. Ошибки и осложнения переливания
крови.
7
Травма и травматический шок. Классификация, клиника, лечение, профилактика.
8
Переломы костей. Клиника, лечение, профилактика. Вывихи.
9
Основы клинической онкологии.
10
Учение о ранах. Современные принципы лечения ран.
11
Термические поражения. Ожоги и отморожения.
12
Общие вопросы хирургической инфекции. Инфекция кожи и подкожной клетчатки. Этиология и патогенез. Клиника и
диагностика.
13
Инфекция костей и суставов. Этиология, патогенез, клиника, лечение. Гематогенный остеомиелит.
14
Общая гнойная инфекция. Сепсис. Классификация, клиника, лечение. Анаэробная инфекция.
15
Острая специфическая инфекция. Столбняк. Клиника и лечение.
16
Хроническая специфическая инфекция. Туберкулез костей и суставов. Клиника и лечение. Заключительная лекция.
Иркутский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии с курсом урологии
УЧЕНИЕ О РАНАХ.
Современные принципы
лечения ран.
Профессор Белобородов Владимир
Анатольевич
ПЛАН ЛЕКЦИИ
1.Понятие о раневом дефекте
2.Классификация ран
3.Виды ран
4.Варианты заживления ран
5.Осложнения раневого
процесса
6.Местное и общее лечение
ран
 РАНА
(vulnus) –
всякое механическое
повреждение
организма,
сопровождающееся
нарушением
целостности
покровных тканей —
кожи или слизистых
оболочек.
• Раны – одним из видов наиболее
частых повреждений как в
мирное, так и в военное время.
• До 96% всех ран — бытовые,
около 4% из них (!) составляют
суицидные попытки, менее 0,5%
— производственные
повреждения.
ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ РАНЫ
Боль
Кровотечение
Зияние
Выраженность признаков раны зависит от:
локализации
механизма
объема
раны,
повреждения,
и глубины поражения,
общего
состояния пациента.
По
обстоятельствам
возникновения
По наличию в ране
микрофлоры
По сложности
Раны
По отношению к
полостям тела
По
травмирующему
агенту
КЛАССИФИКАЦИЯ
(по характеру повреждения тканей)
резаная;
 колотая;
 ушибленная;
 рваная;
 размозженная;
 рубленая;
 укушенная;
 смешанная;
 огнестрельная.

ОГНЕСТРЕЛЬНАЯ РАНА
а) Три зоны повреждения
1 зона — непосредственно раневой канал (пуля и
иные инородные тела, обрывки
некротизированных тканей, излившаяся кровь,
бактерии).
2 зона — прямого травматического некроза ткани
– воздействие кинетической энергии от пули
(нежизнеспособные ткани, пропитанные
кровью).
3 зона — молекулярного сотрясения (ткани с
нарушением метаболизма и повреждения
клеток).
ОГНЕСТРЕЛЬНАЯ РАНА
По повреждающему фактору
 1. Низкоскоростные огнестрельные ранения
(скорость пули не превышает 600 м/с).
 2. Высокоскоростные огнестрельные ранения
(скорость полета пули достигает 900 м/с и выше).
 3. Дробовые ранения.
Раны с малой зоной повреждения — изменения
краев незаметны (операционные, резаные) или
малозаметны (колотые, рубленые), а зона некроза
крайне незначительна.
 Раны с большой зоной повреждения — края на глаз
представляются поврежденными: кровоизлияния,
размозжение, раздавливание тканей (ушибленные,
рваные, размозженные, огнестрельные раны).

По степени микробной контаминации
операции подразделяют на 4 вида:
чистые или асептические,
чистые с вероятным инфицированием
— условно асептические,
операции с высокой опасностью
инфицирования — условно
инфицированные,
операции с очень высоким риском
инфицирования —
инфицированные.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СЛОЖНОСТИ

Простые раны (повреждении только кожи, подкожной
клетчатки и мышц).

Сложные раны (повреждение внутренних органов,
костных структур, магистральных сосудов и нервных
стволов).
Диагностики повреждений внутренних органов (головного и
спинного мозга, органов грудной или брюшной полости и
пр.) существуют специальные симптомы.
О повреждении сосудов на конечности свидетельствует
нарушение пульсации в периферических отделах,
бледность, понижение температуры кожи, отечность в
области кровоснабжения.
При пересечении нервного ствола происходит потеря
чувствительности и двигательной функции конечности, а
при касательном ранении и контузии — частичное их
нарушение.
КОМБИНИРОВАННЫЕ
РАНЕНИЯ
При
воздействии на рану
механических и других
повреждающих факторов
(высокая или низкая
температура, химические или
радиоактивные вещества).
РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС – ЭТО СОВОКУПНОСТЬ
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ,
ПРОИСХОДЯЩИХ В РАНЕ, И СВЯЗАННЫХ С НИМИ
РЕАКЦИЙ ВСЕГО ОРГАНИЗМА.
 Общие
реакции организма:
1-4 сутки : отмечается возбуждение
симпатической нервной системы,
выделение в кровь гормонов мозгового слоя
надпочечников, инсулина, АКТГ и
глюкокортикоидов

В результате усиливаются обменные
процессы: повышаются температура тела и
основной обмен, снижается масса тела,
усиливается распад белков, жира и
гликогена, снижается проницаемость
клеточных мембран, подавляется синтез
белка и др. Значение этих реакций состоит
в подготовке всего организма в целом к
жизнедеятельности в условиях альтерации
с 4-5 суток: преобладает влияние
парасимпатической системы. Основное
значение приобретают
минералокортикоиды, соматотропный
гормон, альдостерон, ацетилхолин

Повышается масса тела,
нормализуется белковый обмен,
усиливаются репаративные
процессы. При неосложненном
течении к 4-5 суткам купируются
явления воспаления и
интоксикации, стихает боль,
прекращается лихорадка,
нормализуются лабораторные
показатели крови и мочи.
ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН — процесс репарации
поврежденной ткани с восстановлением ее
целостности и прочности.
Для закрытия дефекта-раны
происходят три основных процесса.
Образование коллагена фибробластами.
 Эпителизация раны происходит по мере миграции



клеток эпителия от краев раны на ее поверхность.
Сокращение раневых поверхностей и закрытие раны
обеспечивают эффект тканевого стяжения, в
определенной степени обусловлены и сокращением
миофибробластов.
Указанные процессы происходят в определенной
последовательности, что определяется фазами заживления
ран (фазы
раневого процесса).




ФАЗЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ
В настоящее время – классификация фаз
заживления ран по М.И. Кузину (1977):
• I фаза — воспаления (1-5 день). В ней
выделяют период сосудистых изменений и
период очищения раны от некротических
тканей.
• II фаза — регенерации (6-14 день).
• III фаза — образования и реорганизации
рубца (с 15 дня).
ТИПЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН
Заживление первичным
натяжением происходит без
нагноения и образования
видимой межуточной ткани с
последующим развитием
линейного рубца
Типичный пример –
послеоперационная рана
II. Заживление вторичным
натяжением происходит
через нагноение с
образованием видимой
соединительной ткани и
последующим развитием
более грубого рубца (при
раневой инфекции и наличии
обширных дефектов тканей)
ГРАНУЛЯЦИОННАЯ ТКАНЬ (granulum — зерно) – особый вид
соединительной ткани, образующийся только при
заживлении ран по типу вторичного натяжения,
способствующий быстрому закрытию раневого дефекта. В
норме, без повреждения, в организме нет грануляционной
ткани.
Строение грануляционной ткани
6 слоев, каждый из которых несет свою определенную
функциональную нагрузку:
• Поверхностный лейкоцитарно-некротический слой.
• Слой сосудистых петель. Содержит помимо сосудов
полибласты.
• Слой вертикальных сосудов.
• Созревающий слой — более глубокая часть предыдущего слоя.
• Слой горизонтальных фибробластов.
• Фиброзный слой. Отражает процесс созревания грануляций.
Значение грануляционной ткани.
• замещение раневого дефекта;
• защита раны от проникновения
микроорганизмов и попадания инородных
тел;
• секвестрация и отторжение
некротических тканей.
Грануляционная ткань, заполнившая раневую
полость, постепенно трансформируется в
зрелую грубоволокнистую соединительную
ткань — формируется рубец.
III. Заживление под струпом происходит без
образования рубца в поверхностных ранах
при сохраненном ростковом слое кожи.
Быстрая регенерация эпидермиса происходит
под струпом, состоящим из фибрина и
форменных элементов крови
ПРОЦЕСС НОРМАЛЬНОГО ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ
(САВЕЛЬЕВ В. Н., 2006)
Рана
Тромбоциты
ГЕМОСТАЗ
Фибрин
ВОСПАЛЕНИЕ
Макрофаги
Нейтрофилы
Лимфоциты
Фиброплазия
Протеогликаны
Фибробласты
Отложения коллагена
Эпителизация
Ангиогенез
РЕКОНСТРУКЦИЯ
Переплетение коллагеновых
волокон
Созревание рубца
Осложнения ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

1. Развитие инфекции.

2. Кровотечение (первичное и вторичное).

3. Расхождение краев раны.
ЛЕЧЕНИЕ РАН
общие задачи хирурга при лечении любой раны:
1. Борьба с ранними осложнениями.
2. Профилактика и лечение инфекции в
ране.
3. Достижение заживления в наиболее
короткие сроки.
4. Полное восстановление функции
поврежденных органов и тканей.
лечение
операционных
ран
- проведение подготовки
к операции
- соблюдение
оперативной техники
- дренирование по
показаниям
- медикаментозная
профилактика
различный осложнений
- ведение раны в п/о
периоде
лечение
лечение гнойных
ран
контаминирова
нных ран
- профилактика
столбняка и бешенства
- ПХО, дренирование по
показаниям
- медикаментозная
профилактика
различный осложнений
- ведение раны после
проведения ПХО
- ВХО, дренирование по
показаниям
- местное лечение в
зависимости от фазы
раневого процесса
- антибактериальная
терапия
- детоксикационная,
иммунокорригирующая,
симптоматическая
терапия.
Первичная хирургическая обработка (ПХО)
Выполняется пациенту с раной в асептических
условиях, при обезболивании и включает в себя
этапы:
I. Рассечение раны
II.Ревизия раневого канала
III.Иссечение краев, стенок и дна раны, удаление
инородных тел
IV.Гемостаз
V. Восстановление целостности поврежденных
органов и структур
ВИДЫ ШВОВ
Первичные швы
Первично-отсроченные швы
Вторичные швы
1. ранние вторичные швы (наложение их
производят на 6-21 сутки)
2. поздние вторичные швы (наложение
производят после 21 суток).
ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН И СНЯТИЕ ШВОВ
Сроки заживления ран в зависимости от их локализации
Локализация раны
Сроки заживления (сутки)
Лицо, голова
3-4
Передняя поверхность шеи
4-5
Задняя поверхность шеи
6-7
Боковая поверхность груди и живота
7-8
Раны живота по средней линии
10-11
Спина
10-11
Плечо
5-6
Предплечье
6-7
Кисть
5-6
Бедро
5-7
Голень
7-8
Стопа
10-12
ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ РАН
1.
Антибактериальная терапия
2.
Дезинтоксикационная терапия
3.
Иммунокорригирующая терапия
4.
Противовоспалительная терапия
5.
Симптоматическая терапия
Благодарю за внимание!
Обязательная литература
Гостищев В.К. Общая хирургия. – М.: Медицина.
– 2006. – 832 с.
Дополнительная литература
Зубарев П.И. Общая хирургия. – СПб.: Спецлит,
2004.
Зубарев П.И. Практикум по курсу общей
хирургии. – С-Пб: «Фолиант», 2004.
Петров С.В. Общая хирургия. – М.: ГЭОТАРМЕД, 2001.
Чернов В.Н.Учебное пособие по курсу общей
хирургии: тест-вопросы, методика
выполнения практических навыков,
ситуационные задачи. – Ростов-н-Дону: ЗАО
«Книга», 2003.