Лекция 12. Острая гнойная инфекция серозных полостей, сосудо

Острая гнойная
инфекция серозных
полостей, сосудов,
костей, суставов
проф. Дейкало И.Н.
Остеомиелит
Среди гнойных заболеваний костей и суставов с:
1) Тяжестью течения
2) трудностями диагностики
3) неблагоприятными последствиями
особенно выделяется острый гематогенный остеомиелит
Срок гематогенный остеомиелит ввел в 1831 году Рейно.
Т.П. Краснобаев (1925) предложил классификацию :
1) токсическая форма
2) септическая
3) местно-очаговая форма.
Согласно международной классификации заболеваний, травм и причин
смерти остеомиелит классифицируется:
1. По причинам (по
возбудителями):
а) Монокультура (стафилококк,
стрептококк);
2. Клинические формы остеомиелита
1) острый гематогенный остеомиелит:
а) генерализованная форма
(септикотоксическая, септикопиемическая)
б) смешанная, или ассоциированная
культура (двойная, тройная ассоциации);
б) местные (очаговая) форма;
в) возбудитель не обнаружен;
3. По локализации процесса:
остеомиелит трубчатых костей:
а) эпифизарный;
б) метафизарных;
в) диафизарный;
г) тотальный.
остеомиелит плоских костей:
а) тазовых;
б) лопатки;
в) подвздошных;
г) черепа.
2) посттравматический остеомиелит:
а) после перелома костей; б) огнестрельный;
в) послеоперационный г) послерадиационный.
3) атипичные формы остеомиелита:
а) абсцесс Броди (вялотекущий внутрикостный
абсцесс);
б) склерозирующий остеомиелит Гарре;
в) альбуминозный остеомиелит Олле;
г) антибиотический остеомиелит.
4. Стадии и фазы гематогенного
остеомиелита:
1) острая стадия:
а) интрамедуллярная фаза;
б) Экстрамедуллярные фаза;
2) подострая стадия:
а) фаза выздоровления;
б) фаза продолжения процесса.
3) хроническая стадия:
а) фаза обострения;
б) фаза ремиссии;
в) фаза выздоровления.
5.
Морфологические
формы
а) диффузная;
б) очаговая;
в) диффузно-очаговая.
6. Осложнения:
1) Местные
а) патологический перелом
б) патологический вывих
в) ложный сустав
г) контрактура;
д) анкилоз
2) Общие:
а) амилоидоз
б) деструктивная пневмония
Теории патогенеза
1. Сосудистая (эмболическая) основоположник А.А.Бобров (1888 год). Костные сосуды,
которые заканчиваются слепо в метафизах образуют широкую сеть (Э. Лексер , 1884).
Такое строение имеет место преимущественно в молодом возрасте (у детей ).
2. Аллергическая теория (С.М.Дерижанов , 1940). На почве сенсибилизации организма
в кости возникает очаг асептического воспаления, что приводит к сужению сосудов с
нарушению кровоснабжения кости.
3. Нервно - рефлекторная теория ( Н.Н.Еланський , 1954). Рефлекторный спазм сосудов
с нарушением кровообращения вследствие различных внешних раздражителей. Не
исключается роль сенсибилизации и наличия скрытой инфекции .
4. М.В.Гриньов ( 80 годы ХХ в.) В основе остеонекроза лежит не внутрисосудистое
нарушение кровообращения (эмболия), а внешнее сжатие сосудов воспалительным
инфильтратом.
1. Интрамедуллярный очаг
в метафизе
Остеомиелит начинается с:
2. Поднадкостничный
абсцесс
1) воспалительного очага в метафизе
3. Межмышечная флегмона
2) реактивного воспалениея костного мозга
4. Подкожная флегмона
3) нарушение микроциркуляции, повышение
проницаемости сосудов с выходом клеточных
элементов крови
4) лейкоцитарная инфильтрация костного мозга
5) повышение давления в костно-мозговом канале
6) сжатия вен в гаверсовых каналах
7) стаз крови, тромбофлебиты мелких сосудов кости
8) некроз
9) интрамедуллярная, поднадкостничная, между мышечная, подкожная флегмоны
10) прорыв гноя через кожу 11) навоз распространяется с метафиза на эпифиз
12) прорыв гноя в сустав 13) распространение гноя на соседнюю кость
Секвестрация кости.
Секвестры :
1) кортикальные
2) центральные
3) проникающие (в определенном секторе по окружности)
4) тотальные (сегментарные или трубчатые).
Время образования секвестров - от 4 недель до 4 месяцев.
Виды секвестров при повреждении кости остеомиелититом
1.
Кортикальный
3. Проникающий
2. центральный
4. Тотальный (сегментарный, трубчатый)
На границе со здоровой тканью кости образуется :
1) демаркационная линия
2) разрастаются грануляции, формирующие пиогенную
оболочку и препятствуют распространению
патологического процесса по периферии.
Секвестр находится в полости заполненной гноем.
Полость покрыта секвестральной капсулой (коробка) из
кости.
На рентгенограмме капсулу можно увидеть через 4-6
недель от начала заболевания.
Остеомиелит трубчатой ​кости
1. Поднадкостничный абсцесс
2. Метафизарный очаг
3. Гнойный свищ
4. Диафизарный очаг
5. Эпифизарный очаг
6. Секвестр
Секвестры препятствуют :
1) заживлению остеомиелитического очага
2) не рассасываются 3) не вживляются.
Клиника
Местная (очаговая) форма
Семиотика разнообразна и Наиболее часто встречается и
характеризуется местными гнойнозависит от:
воспалительными изменениями. Начинается
1) вирулентности микробов
2)реактивности организма внезапно, остро, нередко после травмы,
переохлаждения.
3) локализации процесса
4) возраста больного
Продромальный период 1-2 дня:
5) наличия осложнений.
2
1) Слабость
2) вялость, недомогание
3) легкая лихорадка
1
4) повышается температура до 40
3
1. Отек бедра
2. Выраженная
болезненность при перкуссии
кости
3. Сгибательная контрактура
5) боль в поврежденной конечности,
интенсивный, распирающий, постоянный
6) в зоне поражения через 2-3 дня возникает
отек мягких тканей.
Генерализованная форма.
а) токсическая (молниеносная) - крайне тяжелая. Усложняется
септическим шоком.
Начинается:
1) гипертермией с лихорадкой
3) бредом
симптомы тяжелой интоксикации
7) олигурия.
2) возбуждением
4) судорогами
6) коллаптоидное состояние
5)
Диагностируется крайне тяжело на фоне критического состояния
больного.
Больные часто умирают в ближайшие часы или дни.
б) септикопиемическая форма.
Начало острое, бурное, выраженная интоксикация.
Осложнения в виде других гнойных очагов (множественный
остеомиелит) и органах (легких, почках, печени).
Рвота, понос.
Возникновение гнойников в других органах обусловлено бактериальной
дисиминациею.
Методы обследования .
Ультразвуковая эхолокация - подтверждает наличие остеомиелитического
очага и его границ.
Кожная термометрия - над очагом кожная температура на 2 -40С выше.
Цветная контактная термография - регистрация тепловой энергии в виде
инфракрасного излучения. Точность метода ± 0,10 С.
Теплография - определяет температурный рельеф поверхности тела .
Перепад температуры над очагом воспаления составляет от +0,2 до + 0,4 С.
Пункция кости - 1) способствует своевременной верификации диагноза
(поиск навоза) 2 ) является лечебной манипуляцией (эвакуация гноя).
Внутрикостная термометрия.
Измерение внутрикостного давления - чем выше давление ( 400 мм Н2О),
тем чаще переход в хроническую форму.
Цитологический метод.
1
Рентгенологические методы (через 12-15
дней).
Позволяют: 1) подтвердить или отвергнуть диагноз
2) выявить локализацию очагов
3) степень их
выраженности
4)
2
распространенность изменений.
Наиболее рано на рентгенограмме выявляются
изменения мягких тканей (отек)
Изменения в костях:
1) исчезновение структуры губчатой ​и коры
2)
появление очагов остеопороза и деструкции.
Патогномонично признаки: 1) периостит
2)
секвестры.
1. Периостит с
Компъютерная томография-возможность проведения
отслоением надкостницы серийных срезов с минимальным расстоянием между
2. Остеопороз
ними (до 0,5 см).
Денситометрия - определяется степень деминерализации костей.
Остеомедулография - в ​норме контраст рассасывается через 10-30 мин. При
остеомиелите контраст задерживается на длительное время.
Радиоизотопное сканирование (радиоактивное золото) - в острый период
отмечается наибольшее его накопление.
Лечение
1) комплексное
2) этиопатогенетическое
Последствия лечения зависят от:
1) своевременности
2) адекватности.
Наиболее эффективно, когда его начинается в первые 24 часа.
Программа лечения на принципах Т.П.Краснобаева:
1) воздействие на макроорганизм
2) на микроорганизм
3) лечение местного очага.
Интенсивная терапия:
1) коррекция нарушений гомеостаза:
а) водно-электролитный баланс
б) гиповолемия
в) интоксикация
г) нарушение микроциркуляции
2) терапия нарушений функции жизненно важных органов
3) поддержание энергетического баланса и повышения
имунорезистентности организма.
Влияние на микроорганизмы.
Общепринятым является применять антибиотики с первых часов
заболевания.
Чувствительность микробов к антибиотику является основным критерием
для его назначения.
Необходимость длительной антибиотикотерапии (до 6 недель)
обусловливается: 1) плохой диффузией лекарства в костную ткань
опасностью ранних рецидивов
3) переходом в хроническую стадию.
2)
Поддержка оптимальных концентраций антибиотиков.
Показаниями к отмене антибиотиков является: 1) удовлетворительное
состояние больного 2) стойкая нормализация температуры в течение 10-14 дней
3) лейкоцитарная реакция 4) регрессия СОЭ.
Преждевременная отмена антибиотиков - 1) рецидив заболевания
2) переход в хроническую форму.
Местное лечение.
Местные осложнения (межмышечные флегмоны, поднадкостничные
абсцессы) - вспомогательные разрезы для их дренирования.
Трепанация кости (теперь применяются более щадящие методы
лечения)
Остеоперфорация - периостотомия
Пункция костномозгового канала:
1) измерение внутрикостного давления
2) постоянным промыванием антисептиками
3) введением в очаг антибиотиков.
Данное лечение целесообразно у детей до 6 лет.
Понятие местного лечения с Т.Ж.Султанбаевим (1979).
1) радикальное удаление навоза и продуктов воспаления из очага
(постоянно)
2) обеспечение декомпрессии костномозгового канала
3) введение антибиотиков в очаг
4) снятие патологической импульсации из очага поражения
5) создание благоприятных условий для ускорения репарации кости.
Лазерная остеоперфорация.
Ультразвуковая обработка раны.
1) отделение некротических тканей
2) проникновение лекарственных веществ в очаг воспаления
3) подавление микробной флоры за счет повышения
чувствительности ее к антибиотикам.
Применение пульсирующей струи антисептической жидкости.
В лечении местного очага обязательным является:
1) промывание костномозгового канала до полного очищения его
2) адекватное дренирование
Хронический остеомиелит.
1) вторичный хронический остеомиелит, как следствие перенесенного острого
гематогенного остеомиелита
2) хронический остеомиелит, развивающийся после травматических
повреждений
3) атипичные формы хронического остеомиелита (причиной развития этих
форм считается низкая вирулентность микробов при высокой реактивности
организма)
Лечение хронического остеомиелита.
Методом выбора является хирургический.
Показания к консервативному лечению.
1) диффузные формы хронического остеомиелита
2) небольшие внутрикостные полости без выраженного склероза;
3) наличие осложнений, которые не позволяют выполнить радикальную
операцию;
4) труднодоступность очага и связана с тем травматичность оперативного
вмешательства в лечении ослабленных больных;
5) эффективность консервативного лечения, которое применялось с целью
предоперационной подготовки.
Хирургическое лечение
Эффективность оценивают по : 1) последствиями 2) частотой
рецидивов
С улучшением техники операции, расширением границ обработки
очага количество рецидивов снизилась до 2%.
Большинство ученых рекомендуют оперативное вмешательство на костях
проводить с учетом формирования секвестральной капсулы и четко
выраженной демаркации секвестра. (2 до 6 месяцев от начала заболевания)
Показания к операции :
1) повторные рецидивы
2) длительно существующие свищи
3) полости с выраженным окружающей склерозом
4) сформированы секвестры
5) очагово-некротические формы (абсцесс Броди, кистозная форма
антибиотиком остеомиелита).
Оперативные вмешательства.
1. Паллиативные: а) простая секвестрэктомия, как
самостоятельная операция применяются редко
б) раскрытие поднадкостничных, параосальних и мижм
"мышечных флегмон
в) иссечение свища.
2. Радикальные:
1 ) секвестрнекректомия включает:
а ) удаление из остеомилитичного очага некротических тканей ,
секвестров , гноя , грануляций , склерозированной стенки секвестральной
капсулы
б) раскрытие костномозгового канала и расширение его
в ) адекватная обработка полости кости с пластикой мышечным лоскутом
2 ) резекция кости в пределах здоровых тканей :
а ) пиднадкиснична циркулярная резекция (высокая травматичность и
опасность образования ложных суставов - широко не применяется)
б) продольная резекция - удаляются все поврежденные и недостаточно
жизнеспособные склерозированные участка , практически убирается три
стенки
3 ) ампутация конечности - вынужденная операция
Методы закрытия остаточной полости кости.
1 ) кровяным сгустком - гемопломбою ( Шеде ( 1886).
2 ) антибиотической гемопломбою ( В.С.Кононов (1974 ),
К.С.Терновий ( 1978) - постоянное орошение (7-10 дней)
растворами антибиотиков полости кости заполненной
гемопломбою.
3 ) Мышечным лоскутом на ножке ( М.В.Шультен ( 1897).
Способствует :
а ) очистке костной раны
б) ускоряет процесс регенерации. М.В.Гриньов (1979 ) считает
миопластику методом выбора. Выздоровления в 94 % случаев
4 ) кожно- надкостнично -костной или кожно – надкостничным
лоскутами (на большеберцовой кости - выздоровление в 96 %.)
5 ) свободная микрохирургическая пересадка мышц
6) костная пластика (узкие показания)
а) большой дефект в кости после тотального секвестрации
при низкой костной регенерации, отсутствие периостального
реакции.
б) патологический перелом.
в) разрушение билясуглобових отдела кости с угрозой для
функции сустава.
г) используется АУТОКОСТЬЮ, алокость, ксенокость,
удален секвестр после обработки кипячением.
7) компрессионно-дистракционный метод Илизарова.
(внеочаговый компрессионный остеосинтез)
часто применяется при лечении осложнений остеомиелита
(патологический перелом, незаращение обломков
псевдоартроз, большие дефекты кости).
Атипичные формы остеомиелита
Абсцесс Броди в 1928г.
Отсутствуют характерные жалобы и
особенности развития заболевания.
Заболевание начинается в раннем возрасте и
проявляется через много лет. Внешние
проявления - незначительная болезненность
при перкуссии кости.
Заметных изменений в анализе крови не
обнаруживается .
На рентгенограмме имеет место очаг
просветления в метафизе или эпифизе
бедренной , большеберцовой .
Хронический костный
абсцесс Броди в нижнем
мета-эпифизе
большеберцовой кости
Форма очага округлая , четкая склеротическая
кайма , полость пустая , костная ткань рядом не
изменена , периосальная реакция отсутствует.
Лечение - хирургическое : трепанация кости ,
выскабливание внутренней стенки полости , с
мышечной пластикой.
Склерозирующий остеомиелит Гарре
(1893 г.)
Начинается подостро, с боли в конечности, имеет
место нарушение функции , умеренное повышение
температуры тела.
Общие явления быстро проходят и превалируют
местные признаки:
1 ) отек
2 ) инфильтрация мягких тканей
3 ) иногда межмышечные флегмоны, свищи .
Течение долговременный с ремиссиями и
обострениями. На рентгенограммах резко
выраженное веретенообразное утолщение диафиза с
очагами разрежения и мелкими секвестрами. Костно
Типова картина
- мозговой канал полностью облитеруеться (твердая
склерозуючого остеокость, с мелкими полостями и секвестрами ) .
мієліту Гаре.Вражена
Лечение : 1) консервативное – антибиотикотерапия
середина діафізу
2) хирургическое - удаление мелких
стегнової кістки
остеомиелитических очагов
Альбуминозный остеомиелит Олье (1864.)
В.И.Стручков ( 1972) считает, что возникновение этой болезни связано с
невозможностью ослабленной микрофлоры превратить в начале
воспаления богатый белком экссудат в гной.
Процесс - в дистальном отделе бедра. Деструкция в кости , выраженная
экссудация в параосальних тканях.
Очаг во внутренней пластинке костей - формирование центральных
секвестров . Постоянная боль в бедре , припухлость , которая увеличивается в
течение 1-2 месяцев.
На рентгенограмме - различной формы полости с периостальными
наслоениями .
Диагноз подтверждается пункцией набухших тканей с получением светлой
опалистующей жидкости с содержанием стафилококков .
Лечение - хирургическое - ликвидация очага хронического гнойного
воспаления .
Антибиотическое остеомиелит. С.Г.Попкиров (1958 г.)
Возникает в ослабленного больного в процессе лечения
какого-либо заболевания. Образуются
антибиотикорезистентные штаммы с низкой
вирулентностью.
Течение вялое, без выраженных болей, умеренный
лейкоцитоз и повышенная СОЭ, периосальна реакция
незначительна, либо отсутствует.
Параллельно с деструкцией и образованием полостей с
секвестрами отмечается раннее склерозирование.
На рентгенограмме нечеткая картина, затрудняет
дифференциацию его от саркомы.
Лечение - методом выбора является радикальная
секвестрнекректомия
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ