Дыхательные контуры Др.Варвинский Андрей Михайлович Консультант-Анестезиолог Больница Торбэй, г.Торки, Девон Великобритания Дыхательный контуры Функция любого дыхательного контура в подаче кислорода и анестетиков и элиминации углекислоты (или с помощью высокого газотока или с помощью натронной извести). Классификация дыхательных систем • 1954 проф. Mapleson в UK • Не включает системы с поглощением углекислоты Классификация дыхательных систем Mapleson A – Magill и Lack Mapleson B and C – используются в основном при реанимации, т.к. Происходит смешение выдыхаемых и вдыхаемых газов. Не подходят для анестезии Mapleson D – контур Bain Mapleson E - Ayre's Tобразный контур "Mapleson F" – контур Jackson-Rees' модификация контура Ayre's Mapleson A (Magill) Mapleson A (Magill) • Предложена сэром Ivan Magill в 1930s • Система для спонтанной вентиляции • Газовая смесь от наркозного аппарата • Клапан выдоха близко к больному для уменьшения мертвого пространства Mapleson A (Magill) Спонтанное дыхание 3 фазы при СД; вдох, выдох и пауза на выдохе. Во время вдоха газ.смесь поступает из мешка, который частично спадается,давая визуальное подтверждение наличию дыхания Во время выдоха мешок и контур сначала заполняются газом из мертвого пространства (без СО2) и свежим газом. Когда мешок запонится давление возрастает и клапан выдоха открывается Mapleson A (Magill) Спонтанное дыхание Во время экспираторной паузы поступает еще свежий газ, выталкивая альвеолярный газ через клапан. Если газоток достаточен, то не происходит смешения вдыхаемого и выдыхаемого газов. При отсутствии утечек необходимый газоток равен альвеолярной миутной вентиляции. На практике газоток равен минутному объему вентиляции в целях безопасности. У взрослго МО около 80мл/кг /мин,поэтому для мужчины 75кг нужен газоток около 6 литров. Mapleson A (Magill) ИВЛ Необходим газоток в 2.5 раза больше МО (12-15л /мин) Не должен использоваться для ИВЛ Это эффективная система для спонтанного дыхания. Модификации Mapleson A Контур Lack В этом контуре выдыхаемые газы идут через центальную трубку внутри основного шланга к клапану выдоха (коаксиальная система). Внутренняя трубка достаточно широка, чтобы не создавать сопротивление на выдохе, а клапан выдоха около мешка и источника подачи газов. Для СВ и ИВЛ, требуется газоток как при СВ в контуре Магила. Mapleson B and C Схожи по конструкции Подача газа и клапан со стороны больного используются в основном в отделениях реанимации Необходим высокий газоток для предотвращения смешения газов Когда-то была емкость с натронной известью (контур Waters) очень тяжелый и непрактичный с риском вдыхания пыли натронки The Mapleson D, E and F Функционально схожи Т-образные контуры Газоток доставляеися в контур со стороны больного Различаются по наличию клапанов и мешка Неэффективны для СВ Необходим газоток в 2 раза больше МОВ 8-10 litres/min (150mls/kg/min) При ИВЛ более эффективны 70ml/kg/min Контур Bain Наиболее часто используемый Коаксиальный контур, разработанный в 1972 Bain and Spoerel Газоток поступает по внутренней тонкой трубке (7mm ) Выдох по наружному шлангу (22mm ) Мешок можно заменить на вентилятор типа Nuffield Penlon 200 Необходима тщательная проверка перед использованием на предмет утечки и увеличение мертвого пространства в результате этого У взрослого 70-80мл/кг/мин (6-7л/мин) достаточен Mapleson E and F The Mapleson E похожа на Mapleson D, но поскольку нет клапанов и низкое сопротивление дыханию, то хорошо подходит для детей Предложен в 1937 P Ayre и известен как Т-образный контур Ayre. Наиболее часто используемая версия – модификация JacksonRees, у которой есть мешок с открытым концом Это Mapleson F хотя в оригинале этого контура не было в классификации профессора Mapleson Mapleson E and F Мешок движется во время дыхания и можно вентилировать вручную Мешок можно заменить на вентилятор для детей Подходит для детей до 20кг Необходим газоток в 2 - 3 раза больше МОВ при СВ с мин потоком в 3 л/мин, eg 4летний весом 20кг имеет МОВ 3 л/мин и газоток должен быть 6-9л/мин При ИВЛ необходим газоток 1000мл + 100мл/кг, e.g. 4летний весом 20кг требует газоток 3л/мин Mapleson E and F Преимущества T-образных контуров Компактны НЕдороги Нет клапанов Минимальное мервое пространство Минимальное сопротивление дыханию Экономичны при ИВЛ Недостатки Мешок может перекрутиться и нарушить дыхание Высокий газоток Комбинация Mapleson A, D и E Контур- Humphrey A D E Mapleson A неэффективен для ИВЛ, а Mapleson D для СВ David Humphrey сконструировал контур,который можно менять переключением тумблера с Mapleson A на Mapleson D на металлическом блоке, соединяющем контур с источником газов наркозного аппарата Другая классификация ТИП Дыхательный мешок Смешение газов на вдохе и выдохе Пример Открытый No No Капли Полуоткрытый Yes No Несмешивающийся контур или круговой с высоким газотоком Полузакрытый Yes Yes, частично Круговой контур с низким газотоком Закрытый Yes Yes, полное Круговой контур с закрытым клапаном выдоха Круговые контуры могут быть 1. Закрытые (газоток точно соответствует потреблению газа больным, полное смешение газов после абсорбции углекислоты, клапан сброса закрыт) 2. Полузакрытые (частичное смешение газов, газоток и клапан сброса на промежуточном уровне) 3. Полуоткрытые (нет смешения газов, высокий газоток [выше МОВ]) 4. Открытые: ни клапанов, ни трубок. У больного есть доступ к атмосферным газам Круговые контуры Впервые были внедрены Brian Sword в 1926 требуют малого газотока в минуту Круговой контур Компоненты:источник газов, одноходовые клапаны вдоха и выдоха, шланги, переходник формы Y, регулируемый клапан сброса, дыхательный мешок, емкость с адсорбентом Закрытые и полузакрытые Закрытый: клапан сброса полностью закрыт. Кислород поступает только для возмещения потребленного больным, а углекислота адсорбируется натронной известью. - Преимущества: потребление анестетика и кислорода, минимальная поюция атмосферы - Недостатки (a) Система очень нестабильна. Если газоток строго не соответствует потреблению больным, то система или переполняется или опустошается и больному будет невозможно дышать (b) газоток слишком мал для точного использования испарителя. Нужен инжекционный испаритель Закрытые и полузакрытые Полузакрытый: клапан сброса открыт. Можно использовать более высокий газоток. - Преимущества: (a) Система более стабильна, избыточный газ просто сбрасывается через клапан сброса. (b) Более высокий газоток позволяет достигать точные концентрации анестетика. - Недостатки: Повышенное потребление анестетика и кислорода и поллюция атмосферы. Натронная известь Для удаления углекислоты Смесь 94% гидроокиси Са и 5% NaОН и 1% КОН, которая реагирует с CO2 с образованием карбоната кальция Также содержит небольшое количество силиката для стабилизации гранул и индикатор, меняющий цвет при изменении pH розового на желтый или белый. При изменении 75% цвета ее надо заменять. Натронная известь Емкость должна ставиться вертикально для предотвращения туннелирования Свежая содержит 35% воды, необходимой для рекции При этом образуется тепло. T может достигать 40° С Baralyme - CO2 абзорбер, содержащий Барий Реакция CO2 + H2O = H2CO3 2H2CO3 + 2NaOH = Na2CO3 + 4H2O + Heat 2Ca(OH)2 + Na2CO3 = 2CaCO3 + 2NaOH + Heat Проблемы -Субстанция A это пентафлюороизопропренил флюорометил эфир. Образуется при очень низком потоке в присутствии Севофлюрана -Окись углерода при использовании сухой натронной извести с некоторыми анестетиками, содержащими CHF2 (энфлюран/изофлюран/дезфлюран) Положение испарителя Испаритель может быть вне или внутри контура Обычные plenum испарители с высоким внутренним сопротивлением не могут помещаться внутрь контура Для этого требуются испарители с низким внутренним сопротивлением типа Goldman Однако это опасно из-за непредсказуемости конечной концентрации анестетика Только при мониторинге концентрации анестетика в контуре Положение испарителя Безопаснее пользоваться стандарнтными plenum испарителями помещенными на наркозный аппарат, т.е. ВНЕ КОНТУРА При этом мах концентрация в контуре никогда не превысит заданной на испарителе Круговой контур Преимущества Постоянные концентрации на вдохе Тепло и влага Все возраста со специальным детским вариантом Анестезия в низком потоке или закрытом контуре Низкое сопротивлени (меньше,чем у ЭТТ, но больше,чем у некруговых контуров) Экономичны Снижение полюции атмосферы Круговой контур недостатки Увеличение мервого пространства Одноходовые клапаны могут залипать Медленное изменение вдыхаемой концентрации анестетика при анестезии в низком потоке Заключение Дыхательных контуров много Мы рассмотрели наиболее часто встречающиеся Для безопасности больного их надо постоянно проверять перед использованием Понимать принцип их работы, преимущества и недостатки конкретной модели