11 Rus

Разработка систем управления
безопасностью полетов
Постановка задачи с учетом требований воздушного
законодательства РФ, информационное обеспечение и
работа с рекомендациями по повышению безопасности
полетов
М.А. Ерусалимский
Генеральный директор
ФГУП «Авиапромсервис»
Разработка систем управления
безопасностью полетов
Часть I
Постановка задачи с учетом требований
воздушного законодательства Российской
Федерации
4 марта 2009 года Советом ИКАО принята Поправка 101 к
Приложению 8 «Международные стандарты и Рекомендуемая
практика. Летная годность воздушных судов», основным
положением которой является требование к государствам –
членам ИКАО о принятии программы по безопасности полетов в
целях обеспечения приемлемого уровня безопасности полетов.
В соответствии с этим требованием с 14 ноября 2013 года
государства должны потребовать, чтобы «поставщики услуг»
внедрили приемлемую для государства систему управления
безопасностью полетов (СУБП).
«Поставщики услуг» – эксплуатанты ВС, утвержденные
организации по ТОиР, учебные заведения, службы воздушного
движения, сертифицированные аэродромы и организации,
ответственные за типовую конструкцию и «сборку» ВС.
СУБП должна:
а) определять риски для безопасности полетов;
b) обеспечивать принятие корректирующих действий для
поддержания согласованного уровня безопасности полетов;
с) предусматривать проведение постоянного мониторинга
и регулярной оценки уровня безопасности полетов.
Российская Федерация также должна создать систему
управления безопасностью полетов, как в структурах ГА,
так и в структурах авиационной промышленности.
Цель доклада – анализ основных положений,
рекомендуемых и используемых при создании
систем управления безопасностью полетов
(СУБП) для различных звеньев
авиатранспортной системы.
Постановка задачи создания СУБП с учетом
требований воздушного законодательства
Российской Федерации.
Требования ИКАО
к системам управления безопасностью полетов
1.
Прямая ответственность за безопасность полетов со стороны высшего
руководства и четко определенная иерархия ответственности.
2.
Эффективная система сообщений по безопасности.
3.
Постоянное наблюдение посредством систем cбора, анализа и обмена
данными по безопасности.
2.
Расследование событий, связанных с безопасностью для определение
систематических сбоев по безопасности.
2.
Распространение выводов и наилучших наработок по безопасности.
3.
Обучение персонала.
4.
Эффективное внедрение стандартных эксплуатационных правил.
Перечисленные позиции делятся на организационные и производственные.
Требования ИКАО
к системам управления безопасностью полетов
Конкретные действия авиационной промышленности
1.
Сбор информации, относящейся к безопасности полетов и надежности
авиационной техники, в том числе получаемой по результатам
расследования авиационных происшествий и инцидентов, по отказам и
неисправностям, ее распределение между заинтересованными
предприятиями и организациями.
2.
Анализ получаемой информации разработчиком ВС, возможно с
изготовителями ВС, разработчиками и изготовителями комплектующих
изделий, ремонтными организациями с разработкой мероприятий и
документации по корректирующим действиям.
3.
Доведение результатов анализа и разработанных мероприятий до
эксплуатирующих организаций для выполнения корректирующих
действий.
Постановка задачи
с учетом требований воздушного законодательства
Жизненный цикл воздушных судов
Постановка задачи
с учетом требований воздушного законодательства
Выходом системы является безопасность полетов, как функция, зависящая от
ряда параметров и от времени: БП = f (х1, х2, … , хn, Т реакции разр.ВС, t)
На функцию «БП» наложено требования ИКАО о необходимости ее достаточно
монотонного снижения с заданным темпом Kтреб.
Величина может быть различной, но в Руководстве ИКАО наиболее часто
употребляются значения 40% за 5 лет, что соответствует Kтреб = 0,08.
Постановка задачи
с учетом требований воздушного законодательства
Требования к разработчику ВС на этапах жизненного цикла
(разработки, изготовления и эксплуатации)
Требования Воздушного кодекса РФ
Ст.37, п.4 «Обеспечение соответствия типовой конструкции
гражданского воздушного судна, авиационного двигателя или
воздушного винта на этапах разработки, испытаний и эксплуатации
вплоть до списания действующим в Российской Федерации
требованиям к летной годности и охране окружающей среды
возлагается соответственно на разработчика гражданского
воздушного судна, разработчика авиационного двигателя и
разработчика воздушного винта».
Требования Авиационных правил
на этапе разработки ВС (АП-25)
Каждое отказное состояние, приводящее к КАТАСТРОФИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ,
должно возникать с вероятностью менее 10-9, а суммарная вероятность
КС из-за отказов не превышать 10-7 на час полета.
Суммарная вероятность АВАРИЙНОЙ СИТУАЦИИ из-за отказов не превышать
10-6 на час полета. Любое отказное состояние, приводящее к АС, должно
возникать с вероятностью в диапазоне 10-7 - 10-9.
Суммарная вероятность СЛОЖНОЙ СИТУАЦИИ из-за отказов не превышать 10-4
на час полета. Любое отказное состояние, приводящее к СС, должно
возникать с вероятностью в диапазоне 10-5 - 10-7.
Желательно, чтобы любое отказное состояние, приводящее к усложнению
условий полета, было не чаще 10-3 на час полета.
Требования Авиационных правил к разработчику ВС
на этапе изготовления (производства) ВС
Авиационные правила АП-21 «Процедуры сертификации авиационной
техники» в части ведения конструкторской документации.
Директивное письмо Авиарегистра МАК от 12.04.2004 №3-2004 в части
представления оперативной и периодической информации.
Держатель СТ должен иметь СИСТЕМУ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ как внутри
предприятия, так и с организациями, участвующими в процессе
поддержания летной годности.
Требования Авиационных правил
на этапе эксплуатации ВС
Авиационные правила АП-21 в части эксплуатации и поддержания
уровня летной годности.
Директивное письмо Авиарегистра МАК от 12.04.2004 №3-2004 в части
представления оперативной и периодической информации.
Держатель СТ должен иметь действенную СИСТЕМУ СБОРА ИНФОРМАЦИИ
об эксплуатации ВС, в том числе об отказах и неисправностях, а
также проблемах в эксплуатации.
Каждое сообщение должно быть направлено в Авиарегистр МАК не
позже, чем через ОДИН РАБОЧИЙ ДЕНЬ после отказа, неисправности
или повреждения.
Требования к Изготовителю ВС
на этапах изготовления и эксплуатации
Требования Воздушного кодекса РФ
Ст.37, п.4 «Обеспечение соответствия каждого серийно
производимого гражданского воздушного судна,
авиационного двигателя или воздушного винта
сертифицированному типу возлагается на его
производителя».
Примечание. Требований к изготовителю на этапе эксплуатации
Воздушным кодексом не предъявляется.
Требования Авиационных правил
к изготовителю на этапе производства
Авиационные правила АП-21 «Процедуры сертификации авиационной
техники».
Руководство 21.2 «Процедуры сертификации и контроля за
производством изделий гражданской авиационной техники».
Требования к порядку разработки и постановки на производство изделий
авиационной техники, обязательные к выполнению разработчиком и
изготовителем, содержатся в государственных стандартах.
Требования Авиационных правил
к изготовителю на этапе эксплуатации
Руководство 21.2 «Процедуры сертификации и контроля за
производством изделий гражданской авиационной техники»
Система информации по отказам изделий, выявленных в эксплуатации
должна обеспечить:
а) порядок получения и прохождения информации об авиационных
происшествиях, инцидентах и отказах (неисправностях) изделий в
эксплуатации;
б) учет авиационных происшествий, инцидентов и отказов
(неисправностей) изделий в эксплуатации;
с) доведения поступившей информации до непосредственных
исполнителей и служб.
Требования к эксплуатанту ВС
Требования Воздушного кодекса РФ
Ст.37, п.5. «Соблюдение правил летной эксплуатации и технического
обслуживания гражданского воздушного судна, предусмотренных
эксплуатационной документацией гражданского воздушного судна
определенного типа и обеспечивающих поддержание его летной
годности, возлагается на эксплуатанта».
Ст.37, п.8. «Эксплуатанты обязаны предоставлять уполномоченному
органу, на который в установленном порядке возложены
организация и проведение обязательной сертификации гражданских
воздушных судов, авиационных двигателей и воздушных винтов, а
также разработчику авиационной техники информацию о
техническом состоянии авиационной техники и об особенностях ее
эксплуатации. Состав информации и порядок ее предоставления
устанавливаются федеральными авиационными правилами».
Требования Авиационных правил к эксплуатанту ВС
Авиационные правила АП-21 определяют обязанности Эксплуатанта, основными
из которых является демонстрация по требованию Авиарегистра мероприятий,
направленных на поддержание летной годности эксплуатируемых этим
предприятием воздушных судов.
К эксплуатантам установлено также значительное число требований
авиационных властей по выполнению требований Воздушного кодекса РФ и
Федеральных авиационных правил (ФАП).
Вместо ФАП, устанавливающего состав информации и порядок ее
предоставления эксплуатантами (ст.37, п.8 ВК РФ) в гражданской авиации РФ
принят порядок прохождения информации по надежности АТ регламентируется
Приказом ФАС от 26.07.1997 №134 «О мерах по совершенствованию системы
контроля за поддержанием летной годности ВС на основе данных об отказах,
неисправностях авиатехники и нарушениях правил ее эксплуатации». Согласно
этому Приказу информация по отказам поступает разработчикам ВС не прямо от
эксплуатанта, а через ФГУ «ГосЦентр «Безопасность полетов на воздушном
транспорте».
Итоговый анализ требований воздушного
законодательства РФ
Требования воздушного законодательства РФ, в первую очередь
Воздушного кодекса и Авиационных правил с дополнениями
позволяют заключить, что в целом они создают свод требований и
правил, обеспечивающих возможность управлять безопасностью
полетов и выполнять требования ИКАО.
Имеется ряд существенных отличий от мировой практики, которые
серьезно препятствуют внедрению в Российской Федерации
системы управления безопасностью полетов.
Информационное обеспечение безопасности полетов
Рассмотрение ЖЦ ВС как системы управления (слайд 7) показывает.
1.
Непосредственное управление безопасностью полетов находится в руках
эксплуатанта, разработчик ВС управляет безопасностью полетов опосредованно,
через эксплуатанта.
2.
Управляемость безопасностью полетов зависит от Т реакции разр.ВС на
возникновение различных сложностей эксплуатации (например, отказов). Это
время определяется временем разработки корректирующих действий (Ткорр.) и
доведения разработанных мероприятий до эксплуатанта (Тдовед.) + Тэи.
Т реакции разр.ВС = Т корр. + Т довед. + Тэи
Для минимизации времени реакции разработчика ВС к нему предъявлены
требования Директивного письма Авиарегистра МАК.
В действующей системе в цепи обратной связи имеется элемент, вводящий
искажение (неполноту и недостоверность, kПр.134 < 1) и дополнительную
задержку информации по отказам АТ в эксплуатации (раз в квартал).
ВЫВОДЫ
1. Воздушное законодательство Российской Федерации, в первую очередь
Воздушный кодекс РФ и Авиационные правила с дополнениями в
целом создают свод требований и правил, обеспечивающих
возможность управлять безопасностью полетов и выполнять
требования ИКАО.
2. Имеется ряд существенных отличий, которые серьезно препятствуют
внедрению в Российской Федерации системы управления
безопасностью полетов и требуют приведения структуры
взаимоотношений авиационной промышленности и гражданской
авиации на этапе эксплуатации в соответствие с мировой
практикой.
3. При создании систем управления безопасностью полетов у всех
«поставщиков услуг» (эксплуатантов, разработчиков и
изготовителей ВС и пр.) необходимо обеспечить выполнение каждым
участником предъявляемых к нему требований, в частности, в
рамках его компетенции.
Разработка систем управления
безопасностью полетов
Часть II
Разработка, классификация и учет
рекомендаций по результатам расследования
авиационных происшествий, инцидентов и
обобщающих анализов безопасности полета
Большая и, зачастую, очень сложная работа по выяснению
обстоятельств авиационных происшествий и их причин
заканчивается рекомендациями по исключению подобных
ситуаций в будущем.
РЕКОМЕНДАЦИИ – ЭТО «КВИНТЭССЕНЦИЯ» РАССЛЕДОВАНИЯ,
основной итог, а их выполнение – один из действенных
способов повышения безопасности полетов.
Рекомендаций разрабатываются и по результатам обобщающих
анализов состояния безопасности полета.
Без выполнения рекомендаций их разработка и само расследование
авиационных происшествий, инцидентов или обобщающий анализ
фактически теряет смысл.
Цель доклада
Обеспечение безопасности полета за счет повышения эффективности
работы по выявлению и устранению аварийных факторов, в первую
очередь при реализации рекомендаций по результатам расследования
авиационных происшествий, инцидентов, а также обобщающих
анализов безопасности полета.
Задачи
1. Определение государственного порядка подготовки ответов на
рекомендации со стороны предприятий – адресатов рекомендаций.
2. Создание общих правил подготовки рекомендаций с определением их
тематической направленности и адресности.
3. Разработка системы учета и контроля реализации рекомендаций.
Нормативные документы, регламентирующие
подготовку, учет и реализацию рекомендаций
Основным нормативным документом, регламентирующим подготовку,
учет и реализацию рекомендаций по результатам расследования
авиационных происшествий и инцидентов являются
ПРАВИЛА РАССЛЕДОВАНИЯ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ И
ИНЦИДЕНТОВ С ВОЗДУШНЫМИ СУДАМИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
Подготовка рекомендаций
по повышению безопасности полетов
Рекомендации по повышению безопасности полетов разрабатываются:
• при расследовании авиационных происшествий;
• при расследовании авиационных инцидентов;
• при проведении обобщающих анализов безопасности полетов.
Учитываются все выявленные отклонения в функционировании
авиационной транспортной системы, в том числе и не оказавшие
непосредственного влияния на возникновение и развитие особой
ситуации в данном полете, но представляющие угрозу безопасности
полетов.
Подготовка рекомендаций
по повышению безопасности полетов
ТЕМАТИЧЕСКАЯ НАПРАВЛЕННОСТЬ РЕКОМЕНДАЦИИ
• повышение профессиональной подготовки летного состава, персонала УВД,
инженерных служб;
• совершенствование летной эксплуатации АТ;
• совершенствование тренажеров;
• совершенствование технической эксплуатации АТ;
• совершенствование эксплуатационно-технических характеристик АТ;
• совершенствование ремонта АТ;
• доработка АТ;
• модернизация или создание новых бортовых и наземных средств обеспечения
полетов;
• уточнение или изменение инструктивных документов;
• уточнение или изменение НЛГ (Авиационных правил);
• уточнение или изменение нормативных документов;
• уточнение или изменение РЛЭ.
Рекомендации могут в свою очередь подразделяться на более детальные.
Подготовка рекомендаций
по повышению безопасности полетов
АДРЕСНОСТЬ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для того чтобы рекомендация была выполнена, она должна адресоваться
определенной организации – ответственному исполнителю.
Важно распределение государственной ответственности за безопасность
полетов.
Решение о степени опасности, о влиянии на летную годность, о
необходимости доработки ВС принимает разработчик ВС. Его решение
одобряется государственным уполномоченным органом, на который в
установленном порядке возложена обязательная сертификация
(Межгосударственный авиационный комитет).
Указание исполнителя рекомендации при расследовании авиационных
событий за рубежом является обязательным. Рекомендации Национального
комитета по безопасности на транспорте США (NTSB) в подавляющем
большинстве случаев адресуются Федеральной авиационной администрации
США (FAA).
Учет и классификация рекомендаций
Обязательному учету подлежат авиационные происшествия и инциденты.
Используется автоматизированная система обеспечения безопасности
полетов (АСОБП), ранее АСУ «Безопасность».
В АСОБП регистрации рекомендаций посвящен отдельный сравнительно
небольшой раздел, отдельно рекомендации не учитываются.
Сбор рекомендаций необходим для использования предыдущего опыта при
разработке рекомендаций по расследованию новых происшествий или
инцидентов, оценки повторения рекомендаций в предыдущих
расследованиях, анализа их реализации и эффективности разработанных
мероприятий.
Учет и классификация рекомендаций
КЛАССИФИКАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
ПО ТЕМАТИЧЕСКОЙ НАПРАВЛЕННОСТИ
Целесообразно расширить классификацию направленности
рекомендаций и приблизить ее к классификатору причин и факторов
авиационных происшествий и инцидентов.
Получение более полной статистики рекомендаций данной
направленности позволит выявлять проблемы безопасности полетов с
большей достоверностью и давать более полное обоснование
предлагаемым рекомендациям и мероприятиям.
Учет и классификация рекомендаций
КЛАССИФИКАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
ПО СРОЧНОСТИ И ВАЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ
Экстренная. Требует немедленного действия.
Срочная. Требует быстрого действия.
Без указания срока. Должна быть выполнена или обоснованно
отклонена.
В США применяется практика первоочередных мероприятий,
которые относятся к принципиально важным проблемам,
оказывающих наиболее негативное влияние на безопасность полетов.
Перечень таких рекомендаций, состоящий примерно из 10 позиций,
ведется NTSB и обновляется примерно раз в год.
Учет и классификация рекомендаций
Наиболее желательные рекомендации по безопасности на транспорте.
(MOST WANTED Transportation Safety Improvements).
Рекомендации по безопасности полетов.
• Исключите недостаточность профессионализма пилотов.
• Потребуйте применения регистраторов видеоизображений.
• Улучшите безопасность при полетах на оказание экстренной
медицинской помощи.
• Улучшите безопасность на ВПП.
• Уменьшите опасность полетов в условиях обледенения.
• Улучшите управление ресурсами экипажа.
• Уменьшите число авиационных происшествий и инцидентов,
вызванных человеческим фактором.
Учет и классификация рекомендаций
КЛАССИФИКАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО СОСТОЯНИЮ РЕАЛИЗАЦИИ
1. Рекомендация закрыта – выполнена. Ответ адресата говорит о том, что
рекомендуемые действия выполнены либо в соответствии с рекомендацией,
либо альтернативным решением.
2. Рекомендация закрыта – не выполнена, ответ не получен, сроки ответа
закончились.
3. Рекомендация закрыта – действие неприемлемо/ответ не получен.
4. Рекомендация закрыта – пересмотрена. Адресат отрицает рекомендацию и
обосновывает это аргументами, с которыми Комитет согласен. Причиной
такого статуса включает ситуации, когда адресат способен убедить, что
предлагаемое действие будет неэффективным или создаст другие проблемы.
Этот статус присваивается также тогда, когда рекомендация соответствует
рекомендации, которая была дана или когда неправильно был выбран
адресат, не способный выполнить рекомендуемое действие.
КЛАССИФИКАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО СОСТОЯНИЮ РЕАЛИЗАЦИИ
(продолжение)
5. Рекомендация закрыта как более неприменимая. Рекомендуемое действие
выполнено в силу обстоятельств, например, если технологическое и/или
регулирующее действие исключило причину рекомендации.
6. Рекомендация пересмотрена, потеряла смысл. Применима к рекомендации,
которая имела статус «открыта», а в это время была дана новая
рекомендация, включающая в себя необходимые элементы закрываемой
рекомендации.
7. Рекомендация открыта – приемлемый ответ. Ответ адресата показывает, что
нужное действие для выполнения рекомендации планируется.
КЛАССИФИКАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО СОСТОЯНИЮ РЕАЛИЗАЦИИ
(продолжение)
8. Рекомендация открыта – приемлемый альтернативный ответ. Ответ адресата
показывает наличие альтернативного плана или программа, которые
удовлетворят цели рекомендации.
9. Рекомендация открыта – ответ неприемлем. Ответ адресата выражает
несогласие с необходимостью указанных в рекомендации действий.
10. Рекомендация открыта – ответ ожидается. Этот статус автоматически
присваивается рекомендации при ее выпуске.
Правила работы с рекомендациями
СРОКИ ОТВЕТОВ
Должен быть установлен срок ответов ответственных за выполнение
рекомендации в адрес комиссии по расследованию или в адрес
уполномоченного органа, назначившего расследование (например 30 суток).
Порядок дальнейшей переписки между адресатом рекомендации и
уполномоченным органом, связанной с различными аспектами выполнения
рекомендации.
Правила работы с рекомендациями
ВЕДЕНИЕ БАЗЫ ДАННЫХ
Все рекомендации заносятся в базу данных (БД).
Примерные атрибуты рекомендаций:
• номер, дата выпуска, источник рекомендации (АП, инцидент, серьезный инцидент,
обобщающий анализ);
• место (заполняется, если источник рекомендации – авиационное происшествие или
инцидент), дата авиационного события;
• описание обстоятельств авиационного события или обоснование рекомендации в
обобщающих аналитических исследованиях;
• обоснование (выдержки из материалов расследования или обобщающих анализов,
поясняющих причины и необходимость данной рекомендации),
• направленность, адресат, состояние выполнения рекомендации (в соответствии с
классификаторами);
• даты и тексты переписки между адресатом и уполномоченным органом, назначившим
расследование;
• дата закрытия рекомендации.
Информация базы данных должна быть доступной для всех заинтересованных
организаций.
ВЫВОДЫ
1. Повышение эффективности работы по выявлению и
устранению аварийных факторов, в первую очередь при
реализации рекомендаций по результатам расследования
авиационных происшествий, инцидентов, а
также обобщающих анализов безопасности полета
обязательное условие повышения безопасности полетов.
2. Работа по реализации рекомендаций является
неотъемлемой частью системы управления безопасностью
полетов (СУБП), требуемой Международной организацией
гражданской авиации ИКАО.