Пациенты

Проблема тромбоэмболических осложнений
у больных с мерцтельной аритмией предсердий:
стратификация риска и новые возможности лечения
Доц. Арас Пуоджюкинас
Клиника Кардиологии
Университета Наук Здоровья Литвы
ФП является наиболее распостраненным
долгосрочным нарушением ритма
Наиболее распостраненное долгосрочное
нарушение ритма, в мире страдают ~ 1,5 – 2%
жителей1
ФП появляется у 1 из 25 человек >60 лет и 1 из 10 человек >80 лет 2
2,3 млн. американцев и 4,5 млн. жителей Европы
В Казахстане можно ожидать 255.000 – 340.000 больных ФП
Средний возраст этих пациентов 75 – 85 лет 1
Число больных будет только увеличиватся, так
как общество стареет 2
1. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs253
2. Go AS. et al. JAMA 2001;285:2370-2375.
2012
2010
Принципы лечения ФП
• Превенция тромбоэмболических осложнений
• Подавление симптомов
• Адекватное лечение сопутствующих болезней
сердечно-сосудистой системы
• Контроль за частотой сокращения желудочков
(ЧСЖ → ЧСС)
• Контроль ритма – борьба с самой ФП
Фибрилляция предсердий (ФП)
ФП повышает риск инсульта
Пораженная часть
мозга
Риск инсульта у больных
ФП повышается в 5 раз1
Эмбол
блокирует
кровоток в мозг
1 из 6 инсультов связан с
ФП2
Аорта
ФП в левом
предсердии
Эмбол(сгусток)
Тромб (сгусток)
1. Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988
2. Fuster V, et al. Circulation. 2006;114:e257-e354;
ФП повышает риск инсульта
Ишемические инсульты,
возникшие от фибрилляции
предсердий, часто являются
смертельными1.
Пациенты, которые
выживают, остаются более
инвалидизированы или
прикованные к постели по
сравнению с другими
причинами инсульта1.
Повторный инсульт более
вероятен по сравнению с
другими причинами
инсульта1.
1. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology. 2003;22:118-123.
Пораженная часть
мозга
Эмбол
блокирует
кровоток в мозг
Аорта
ФП в левом
предсердии
Эмбол(сгусток)
Тромб (сгусток)
Безсимптомная ФП встречается часто
Минимум у 33% больных ФП могут отутствовать симптомы1
Исследования, использующие Голтеровское и
транстелефонное мониторирование показали, что
безсимптомные эпизоды ФП регицтрируются в 10-12 раз чаще,
чем симптомные2,3
Примерно такие же данные получаем и при проверке
имплантированных ЭКС и ИКД
Медикаменты, снижающие тахисистолию, могут снизить ЧСС
так, что даже постоянная ФП может стать безсимптомной1
Риск инсульта остается и при безсимптомной ФП4
1. Savelieva I, et al. Pacing Clin Electrophysiol. 2000;23:145-148
2. Page RL, et al. Circulation. 2003;107:1141-1145
3. Defaye P, et al. Pacing Clin Electrophysiol. 1998;21:250-255
4. Page RL, et al. Circulation. 2003;107:1141-1145
Диагностика ФП 2012
2010
Больные, прикованные к ппостели %
Ишемический инсульт, связан с ФП, чаще
всего является более тяжелым по
сравнению с инсультом по другим
причинам
50,0
41.2%
p<0.0005
37,5
23.7%
25,0
12,5
0,0
С ФП
Без ФП
Вероятность остатся прикованным к постели после
перенесенного инсульта от ФП, по сравнению с инсультом
другого происхождения выше в 2,23 раза
(95% PI, 1.87-2.59; p<0.0005)
Dulli DA, et al. Neuroepidemiology. 2003;22:118-123
ФП повышает вероятность
повторного инсульта и смертность
после инсульта
Framingham
Вероятность повторного
инсульта за 1 год
Пациенты с Пациенты без
ФП
ФП
23%
8%
p<0.001
Смертность за 30 дней после
инсульта
25%
14%
Соотношение
вероятности
1.84 (95% PI, от
1.04 до 3.27)
Смертность за 1 год после
инсульта
63%
34%
p<0.001
Lin HJ et al. Stroke 1996;27:1760-1764
Лечение АВитК и антиагрегантами снижает риск инсульта
у болных ФП примерно на 60% ir 20% соответственно
(метаанализ статей 1996 – 2007, 29 исследований, ~28.000 пациентов)
Лечение
лучше
Лечение
хуже
RRR 64%
(95% CI: 49 to 74)
NNT: 40*
(primary prevention)
NNT: 14*
(secondary prevention)
VKA vs.
placebo / control
(6 trials, n=2,900)
RRR 22%**
(95% CI: 6 to 35)
NNT: 111*
(primary prevention)
NNT: 34*
(secondary prevention)
Antiplatelet
drugs vs.
placebo / control
(8 trials, n=4,876)
50%
-50%
100%
0
Относительное снижение риска инсульта
* NNT for one year to prevent one stroke.
** If data confined to ASA, the RRR is 19% (95% CI: -1 to 35, NS).
Hart et al. Ann Intern Med 2007;146:857-67.
Лечение АВК эффективнее эффективнее чем
Gydymas VKA yra efektyvesnis nei Clopidogrel+ASR
Клопидогрел+Аспирин
ACTIVE-W Trial: in 6,706 AF Patients with ≥1 Risk Factor for Stroke
Stroke, MI, non-CNS Systemic Embolism,
Vascular Death
Cumulative Hazard Rates
0.10
RR 1.44 (1.18–1.76)
p=0.0003
0.08
Clopidogrel + ASA
0.06
C+ASA
n=3,335
VKA
n=3,371
Major
Bleeds
2.42%/yr
2.21%/yr
Minor
Bleeds
13.58%/yr
11.45%/yr*
0.04
VKA
0.02
0
0
0.5
Years
1.0
1.5
* p=0.0009
No. at Risk
Clopidogrel+
ASA
3,335
3,152
2,389
927
VKA
3,371
3,221
2,458
924
ACTIVE-W. Lancet 2006;367:1903-12.
16
•
•
Адекватная антикоагуляция снижает
смертность от ишемического
инсульта
По данным студии Cohort у 13.559 пациентов с неклапанным ФП,
у которых возникли 596 ишемических инсульта
Риск смерти в периоде 30 дней после ишемического инсульта
была выше, если при назначении варфарина МНО <2,0, по
сравнению с МНО ≥2,0
1.0
Варфарин, МНО≥2.0
Вероятность выживания
Аспирин
0.9
Варфарин, МНО<2.0
0.8
Не принимали
0.7
0.6
p=0.002
0
0
5
Hylek EM, et al. N Engl J Med 2003;349:1019-26
10
15
20
Дни госпитализации
25
30
АВК назначаются неадекватно
Euro Heart Survey (2003-2004):
АВК не назначались у ~40% больных с ФП,
которым они показаны
Patients (%)
100
Ничего
80
Только гепарин
60
Антитромбоцит.
40
Антитромбоц.+АВК
АВК
20
0
0
(n=332)
1
2
3
4
(n=697) (n=722) (n=371) (n=172)
5
(n=72)
6
(n=15)
CHADS2 score
Adapted from Nieuwlaat et al. Eur Heart J 2006;27:3018-26.
18
АВК не назначались даже после
перенесенного инсульта или ПНМК
Пациенты с ФП и перенесшие инсульт или ПНМК, которым показано лечение
антикоагулянтами и госпитализированы по поводу повторного острого ишемического
инсульта (Ontario 2003-2007)
Без антитромб. лечения, 15% Варфарин терапевт., 18%
Двойная антитромбоцит.
терапия, 3%
Один
антитромбоцит.
препарат, 25%
Варфарин субтерапевт., 39%
n=323
Adapted from Gladstone et al. Stroke 2009;40:235-40.
100
Time in therapeutic range (TTR) (%)
Время в терапевтическом интервале (%)
Сколько времени удается поддержать
МНО в пределах 2,0 - 3,0 в клинической
практике
80
60
40
51
47
56
63
49
52
55
42
36
20
51
0
Samsa
20002
N=61
Samsa
20002
N=125
McCormick
20013
N=174
Matchar
20034*
N=363
Matchar
20034*
N=317
Matchar
20034*
N=317
Go
20035
N=7,445
Shen
20076
N=11,016
Nichol
20087*
N=756
Average1†
* Linear interpolation method not used. † Overall effect = 0.55.
1. Baker WL, et al. J Manag Care Pharm 2009;15:244-252. 2. Samsa GP, et al. Arch Intern Med 2000;160:967-973.
3. McCormick D, et al. Arch Intern Med 2001;161:2458-2463. 4. Matchar DB. Card Electrophysiol Rev 2003;7:379-381.
5. Go AS, et al. JAMA 2003;290:2685-2692. 6. Shen AY, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:309-315.
7. Nichol MB, et al. Ann Pharmacother 2008;42:62-70.
Большой риск ишемического инсульта или
внутричерепночо кровоизлияния возникает
из за узкого терапевтического интервала МНО
20
Риск внутричерепночо
кровоизлияния
Риск ишемического
инсульта
Риск ишемического инсульта
Соотношение
вероятности
15
Риск внутричерепночо кровоизлияния
10
5
1
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
МНО
Adapted from: Fuster et al. Circulation 2011;123:e269-e367.
Hylek and Singer. Ann Intern Med 1994;120:897-902.
Oden et al. Thromb Res 2006;117:493-9.
21
Пациенты, пережившие инсульт, АВК прекращают
чаще по сравнению с другими лекарствами
Регистр инсультов Швеции: пациенты, перенесшие инсульт, которым
необходимо регулярное лечение (n=21,077)
Пациенты, постоянно
принимающие лекарства (%)
100
80
Антигипертензивные
60
Статины (пациенты после
ишемического инсульта)
Антиагреганты (пациенты после
ишемического инсультаi)
40
Варфарин (пациенты после
ишемического инсульта с ФП)
20
0
1–4
1–6
1–12
1–16
Месяцы
1–20
1–24
~55% пациентов,
перенесших инсульт,
прекращают употрбление
АВК 2 года спустя
Glader et al. Stroke 2010; 41: 397–401.
22
Пациенты перестают принимать варфарин
вне зависимости от возраста
~30% пациентов, с ФП и принимавших варфарин, прекратили принимать препарат 1 год
спустя
~65% пациентов прекратили принимать варфарин через 6 лет
(данные от 41,910 пациентов с ФП, включенных в UK General Practice Research Database
Возраст
40-64 лет
65-69 лет
70-74 лет
75-79 лет
80-84 лет
85+ лет
100
Пациенты (%)
80
60
40
20
0
0
1
2
4
6
Время (годы с начала лечения)
Адаптировано по Gallagher et al. J Thromb Haemost 2008;6:1500-6
23
Лечение антагонистами витамина К имеет
много недостатков
Узкое терапевтическое
окно (МНО 2–3)1
Риск инсульта
Риск кровотечения1
Вариабильность ответа
на дозу (генетические
вариации)1
Неудобное употребление:
Взаимодействие с
другими лекарствами и
пищей1
Медленное начало и
окончание действия1,2
►
Частое мониторирование
свертываемости1
►
Частое корригирование
дозы1
Трудности в
предоперационном и
послеоперационном
периодах 2
1. Weitz et al. Eur J Haematol 2010;85 (Suppl 72);1-28.
2. Camm et al. Eur Heart J 2010;31:2369-429.
24
АВК не соответствуют современным стандартам
100 человек с ФП
~ 50 % получают АВК1
~ 50 % из них лечатся адекватно 2
1 год спустя АВК прекращают ~ 30%
пациентов, а через 6 лет ~ 65% пациентов3
Необходимы более эффективные, безопасные
и удобные лекарства
1. Nieuwlaat et al. Eur Heart J 2006; 27: 3018–26.
2. Healey et al. Presented at the ESC meeting (Sunday August 28, 2011). http://spo.escardio.org/eslides/view.aspx?eevtid=48&fp=1355.
3. Gallagher et al. J Thromb Haemost 2008; 6: 1500–1506.
25
Желательные свойства новых антикоагулянтов
Эффективность не ниже существующих антикоагулянтов (АВК)
Безопасность не ниже существующих антикоагулянтов (АВК)
Пероральный препарат
Постоянная доза
Прогнозируемое фармакодинамическое воздействие
Не требуется мониторирование антикоагуляционнорго воздействия
Минимальное взаимодействие с пищей и другими лекарствами
Быстрое начало и конец действия
27
Новая эра в антикоагуляции?
Diener HC et al. Int J Stroke 2012;7:139–41
28
Мишени антикоагулянтов
ПЕРОРАЛЬНЫЕ
ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ
АВК подавляют синтез
нескольких факторов
коагуляции в печени3
Инъекционные
НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ
TF/VIIa
X
IX
VIIIa
Va
Rivaroxaban
Apixaban
IXa
AT
Xa
Edoxaban
II
Dabigatran
Ximelagatran
AZD 0837
Fondaparinux
Idraparinux
AT
MMMH
AT
NFH
IIa
Fibrinogen
Fibrin
Adapted from: 1. Weitz et al, 2005 and 2. Weitz et al, 2008; 3. Ansell et al, 2008.
29
Новые антитромботические лекарства –
дабигатран (RE-LY 2009)
30
Новые антитромботические лекарства –
дабигатран (RE-LY 2009)
31
Куммулятивная частота событий (%)
Новые антитромботические лекарства –
ривароксабан (ROCKET AF 2011)
Инсульт или системная эмболия
6
HR=0.79 (0.66, 0.96)
5
Varfarin
p<0.001 (non-inferiority)
4
3
Rivaroksaban
2
1
0
0
120
240
480
600
360
Дни с начала исследования
Лица, подвержены риску
Rivaroxaban
6,958 6,211 5,786 5,468 4,406
3,407
Warfarin
7,004 6,327 5,911 5,542 4,461
3,478
Per-protocol population – as treated
Patel MR et al, 2011.
720
840
2,472 1,496
2,539 1,538
32
Новые антитромботические лекарства –
апиксабан (ARISTOTLE 2011)
Пациенты, потерпевшие
событие (%)
4
Warfarin
21% RRR
3
Apixaban
2
HR 0.79 (95% CI: 0.66–0.95)
p<0.001 for non-inferiority
p=0.01 for superiority
1
0
0
6
12
18
24
30
Месяцы
No. at Risk
Apixaban
9,120
8,726
8,440
6,051
3,464
1,754
Warfarin
9,081
8,620
8,301
5,972
3,405
1,768
Adapted from Granger et al. N Engl J Med 2011;365:981-92.
33
Клиническая фармакология новых пероральных
антикоагулянтов (ПАК) зарегистрированных в ЕС
Apixaban1,2
Rivaroxaban1,3
Dabigatran1,4
Механизм действия
Прямой ингибитор Xa
фактора
Прямой ингибитор Xa
фактора
Прямой ингибитор
тромбина
Доза
5 mg 2 раза в день
2,5 mg 2 раза в день
20 mg 1 раз в день
15 mg 1 раз в день
150 mg 2 раза в день
110 mg 2 раза в день
Пролекарство
Нет
Нет
Да
Связь с пищей
Нет
Да
(20 mg ir 15 mg
принимать с едой)
Нет
~27%
~33%*
85%
Не рекомендуется
Не диализируется
Диализируется
Время
полувыделения (t1/2)
~12 h
5–13 h
12–14 h
Tmax
3–4 h
2–4 h
0.5–2 h
Выделение через
ппочки
Диализ
* Direct renal excretion as unchanged active substance.
Сводка характеристик лекарственного препарата: апиксабан, ривароксабан и дабигатран.
1. Ansell J. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010:221-8; 2. Apixaban SmPC 2012; 3. Rivaroxaban SmPC 2012; 4. Dabigatran SmPC 2012.
34
2012
Рекомендации по предупреждению тромбоэмболических осложнений при неклапанной ФП - ОБЩИЕ
Антитромботическое лечение рекомендуется для всех пациентов с ФП, за исключением пациентов (как мужчин,
так и женщин) с низким риском (возраст <65 лет и идиопатическое ФП), или при противопоказаниях
Выбор антитромботического лечения должен быть основан на абсолютном риске
инсульта/тромбоэмболии и кровотечения, а так же на общей клинической пользе у данного
пациента
Для оценки риска инcульта при неклапанном ФП рекомендуется индекс CHA2DS2-VASc
У пациентов с индексом CHA2DS2-VASc – 0 (т.е. (возраст <65 лет и идиопатическое ФП), у которых
риск низкий и нет факторов риска, антитромботическую терапию рекомендуется не назначать
У пациентов с индексом CHA2DS2-VASc > 2, рекомендуется лечение пероральными
антикоагулянтами (ПАК):
• антагонисты витамина К (МНО 2-3), или
• прямой ингибитор тромбина (дабигатран), или
• пероралный ингибитор фактора Ха (т.е. ривароксабан, апиксабан)
... если нет противопоказаний
У пациентов с индексом CHA2DS2-VASc – 1, нужно обсудить возможность лечения ПАК:
• антагонисты витамина К (МНО 2-3), или
• прямой ингибитор тромбина (дабигатран), или
• пероралный ингибитор фактора Ха (т.е. ривароксабан, апиксабан)
... оценив риск кровотечеиний и выбор пациента.
У женщин в возрасте <65 лет с идиопатической ФП (но имеющих индекс CHA2DS2-VASc – 1 из за
женского пола) риск считается низким и рекомендуется не назначать антитромботическую терапию
Если пациенты отклоняют предложение принимать любой ПАК (как антагонист витамина К, так и
НПАК), нужно обсудить возможность антитромбоцитарной терапии, применяя комбинацию аспирин
75 – 100 мг плюс клопидогрел 75 мг в сутки (если риск кровотечения низкий), либо менее
эффективным – аспирином 75 – 325 мг в сутки.
Стратификация тромбоэмболического
риска
C
H
A
D
S
V
A
Sc
Сердечная недостаточность/ФВЛЖ
<35%
Артериальная
гипертензия
Возраст ≥ 75 лет
Сахарный
диабет
Инсульт, ПНМК, периферическая
эмболия
Болезнь сосудов
Возраст 65 - 74 лет
Пол (женский)
Adapted from: Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and
thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest
2010;137:263 – 272.
Стратификация тромбоэмболического
Средний риск инсульта в зависимости от индекса
CHA DS -VASc
риска
2
Индекс CHA2DS2-VASc
2
Частота инсульта и
тромбоэмболическо
й компликации за 1
год (%)
Adapted from: Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and
thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest
2010;137:263 – 272.
In ACTIVE-W
trial1
4
P=0.53
3
2
1
0
Oral anticoagulation
N=3,371
Superior stroke
prevention with
anticoagulation
Clopidogrel + Aspirin
N=3,335
42%  risk of stroke
with oral anticoagulation
vs. clopidogrel + Aspirin
частота значительных кровотечений (%)
Частота значительных кровотечений (% за год)
РИСК ЗНАЧИТЕЛЬНОГО КРОВОТEЧЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
АНТИКОАГУЛЯНТАМИ И АНТИАГРЕГАНТАМИ
НЕ РАЗЛИЧАЕТСЯ
In BAFTA trial2 patients ≥75 yrs of age
(N=973)
4
P=0.9
3
2
1
0
Warfarin
Aspirin
52%  risk of stroke, intracranial
haemorrhage, systemic embolism
with warfarin vs. Aspirin
1. Connolly S for the ACTIVE Investigators. Lancet 2006;367:1903-1912. 2. Mant J, et al. Lancet 2007;370:493-503.
РИСК КРОВОТЕЧЕНИЯ – аспирин не является безопасным!
1
Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, Roalfe A, Fitzmaurice D, Lip GY, Murray E. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly
community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised
controlled trial. Lancet 2007;370:493 – 503.
Рекомендации по предупреждению тромбоэмболических осложнений при неклапанной ФП - НПАК
Когдау больных, которым по причине ФП показано лечение ПАК, применение АВК (МНО 2-3) невозможно
из-за затруднений поддерживать терапевтическую антикоагуляцию, побочного действия АВК или
невозможности мониторирования МНО, рекомендуется один из новых пероральных антикоагулянтов
(НПАК), либо:
• прямой ингибитор тромбина (дабигатран), или
• пероралный ингибитор фактора Ха (т.е. ривароксабан, апиксабан)
Когда показано лечение ПАК, один из новых пероральных антикоагулянтов (НПАК), либо:
• прямой ингибитор тромбина (дабигатран), или
• пероралный ингибитор фактора Ха (т.е. ривароксабан, апиксабан)
...предпочтительны по сравнению с АВК (МНО 2-3) у большенства пациентов с неклапанной ФП
из-за их клинического преимущества.
Если назначается дабигатран, доза 150 мг 2 раза в день должна назначатся у большенства больных,
рассматривая дозу 110 мг 2 раза в день у:
• пациентов преклонного возраста > 80 лет
• при одновременном применении взаимодействующих препаратов (например верапамил),
• при высоком риске кровотечения (индекс HAS-BLED >3)
• при умеренной недостаточности почек (клиренс креатинина 30-49 мл/мин)
Если назначается ривароксабан, доза 20 мг 1 раз в день должна назначатся у большенства больных,
рассматривая дозу 15 мг 1 раз в день у:
• при высоком риске кровотечения (индекс HAS-BLED >3)
• умеренной недостаточности почек (клиренс креатинина 30-49 мл/мин)
Исходная и последующая регулярная оценка функции почек (КлКр) рекомендуется у пациентов, которым
назначается лечение любым из НПАК, и должна проводится 1 раз в год или чаще при умеренной
недостаточности почек, когда КлКр должен оцениватся 2-3 раза в год.
НПАК (дабигатран, ривароксабан и апиксабан) не рекомендуются у больных с тяжелой
недостаточностью почек (КлКр < 30 мл/мин)
Сттратификация риска кровотечения
Гипертензия
Нарушенная функция
почек или печени (по 1
баллу)
Инсульт
Кровотечение
Лабильное МНО
Возраст > 65 лет
Лекарства или алкоголь
(по 1 баллу)
Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel user- friendly score (HASBLED) to assess one-year risk of major bleeding in atrial fibrillation patients: The Euro Heart Survey.
Chest 2010; March 18 [Epub ahead of print]
43
4
АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Стратификация риска кровотечения
• Гипертензия – систолическое АД при лечении >160 мм рт ст.
• Нарушенная функция почек • постоянные гемодиализы, или
• трансплантация почек, или
• креатинин в серуме ≥200 μmol/L.
• Нарушенная функция печени
• хроническая болезнь печени (например цирроз), или
• билирубин > 2 раз превышает норму, вместе с AST/ALT/AP
> 3 x превышающими норму
• Кровотечение – кровотечение в анамнезе и/или склонность к кровотечению
• Геморагический диатез, анемия и т.п.
• Лабильный МНО - нестабильный/высокий МНО или недостаточное время в
терапевтических пределах (< 60%).
Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel user- friendly score (HAS-BLED) to assess one-year risk of
major bleeding in atrial fibrillation patients: The Euro Heart Survey. Chest 2010; March 18 [Epub ahead of print]
Схема подбора антикоагулянта
Фибрилляция предсердий
Да
Клапанная ФП*
Да
Нет (т.е. неклапанная)
<65 лет, идиопатическая ФП (включая женщин)
Нет
Оценить риск инсульта
индекс CHA2DS2-VASc
0
≥2
1
Лечение пероральными антикоагулянтами
Оценить риск кровотечения
(индекс HAS-BLED)
Оценить предпочтение пациента
Антитромботическая терапия
не нужна
*Включая ревматическое поражение и протезированные клапаны;
НПАК = нобые пероральные антикоагулянты; АВК = антагонисты витамина К
Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253
НПАК
АВК
Кардиоверсия
...зона повышенного риска...
Рекомендации по антитромботическоме лечению в период кардиоверсии
Рекомендации
Класс
Уровень
доказател
ьств
Пациенты, у которых ФП продолжается >48 часов или
продолжительность ФП неизвестна, рекомендуется назначать
лечение ПАК (АВК, поддерживая МНО в пределах 2-3 или лечение
дабигатраном) минимум 3 недели до кардиоверсии и 4 недели после
кардиоверсии, вне зависимости от её способа (электрическая или
фармакологическая)
I
B
Пациентам, которым из-за нестабильной гемодинамики необходима экстренная
кардиоверсия, показан гепарин (НФГ болус внутривенно и далее инфузия, либо
НМГ в терапевтических дозах по массе тела)
I
C
После экстренной кардиоверсии пациентам, у которых ФП продолжалась >48
часов или продолжительность ФП была неизвестна, рекомендуется назначать
лечение ПАК минимум 4 недели после кардиоверсии, как и пациентам после
плановой кардиоверсии
I
B
Пациентам с длительностью приступа ФП <48 ч и высоким риском инсульта при
кардиоверсии рекомендуется внутривенное введение гепарина или применение
НМГ в терапевтической дозе, а затем длительная терапия пероральными
антикоагулянтами (МНО 2,0-3,0)
I
B
I
C
При кардиоверсии у пациентов с трепетанием предсердий рекомендуемая схема
антикоагуляции соответствует таковой у больных с ФП
Рекомендации по кардиоверсии, основанной на данных ЧПЭхо
Рекомендации
Класс
Уровень
доказател
ьств
Альтернативой антикоагуляции перед восстановлением ритма
является кардиоверсия под контролем чреспищеводной
эхокардиографии, которая позволяет исключить тромб в левом
предсердии или его ушке
I
B
Если при чреспищеводной эхокардиографии не выявлен тромб, то кардиоверсию
можно провести немедленно после начала антикоагуляции гепарином. В течение
по крайней мере 4 нед после антикоагуляции проводят терапию пероральными
антикоагулянтами (гепарин отменяют, когда будет достигнуто целевое МНО)
I
B
Если при чреспищеводной эхокардиографии выявлен тромб, то в течение по
крайней мере 3 нед проводят лечение антагонистом витамина К (МНО 2,0-3,0);
затем повторяют эхокардиографию, чтобы подтвердить растворение тромба
I
C
Если при повторной чреспищеводной эхокардиографии выявлено растворение
тромба, то следует провести кардиоверсию и продолжить прием пероральных
антикоагулянтов в течение 4 нед или пожизненно (при наличии факторов риска)
II a
C
Если по данным чреспищеводной эхокардиографии сохраняется тромб, то можно
выбрать альтернативную стратегию лечения (контроль частоты сердечных
сокращений)
II b
C
Практические аспекты применения НПАК
2013
...дополняют рекомендации лечения ФП 2010 / 2012
15 тем, актуальных для клиницистов:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Практическая схема начала лечения и наблюдения
Как оценить антикоагуляционный эффект НПАК
Взаимодействие и фармакокинетика НПАК
Переход между антикоагулянтами
Режим приема
Каковы действия при ошибках дозировки
Пациенты с хронической болезнью почек
Что делать при подозрении о передозировке без
кровотечения

15 klinicistams aktualių temų
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Ведение больного при кровотечении
Плановая операция или интервенция
Ургентная операция или интервенция
Пациенты с ФП и ИБС
Кардиоверсия при применении НПАК
Инсульт при применении НПАК
НПАК или АВК онкологическим больным
www.NOACforAF.eu