Региональная анестезия в кардиохирургии Тадас Ленкутис Kраткая история 1855 Friedrich Georg Carl Gaedcke изомер кокаина 1898 August Karl Gustav Bier cпина́льная анестези́я 1901 Fidel Pagés Miravé эпидуральная анестезия 1947 Manuel Martínez Curbelo эпидуральный катетер Механизм действия Почему Минимальный ответ на стресс Симпатэктомия на уровне груди Послеоперационное обезболивание Улучшенная легочная функция Ранняя мобилизация пациента Ответ на стресс метаболизм Имунный ответ Ответ на стресс гемодинамика гемостаз Ответ на стресс Меньшее количество послеоперационных аритмий („American College of Chest Physicians guidelines for the prevention and management of postoperative atrial fibrillation after cardiac surgery“ Creswell LL ) Меньшее системное сопротивление сосудов (Kirno K.; Tiong H. ) Уменьшается активация тромбоцитов Уменьшается воспалительная реакция Симпатэктомия на уровне груди Увеличивает диаметр суженного сегмента коронарной артерии без значительного расширения артериол Уменьшает потребность миокарда в кислороде Улучшает функцию левого желудочка (наполнение, систолическую функцию и др. ) Уменьшает ангинозные боли Предупреждает развитие кардиокардиального рефлекса Меньшая площадь инфаркта миокарда (Davis RF, Меньшее количество тропонина-Т в сыворотке студии с лаб. животными) (Loick HM.; Kendall JB. ) Послеоперационное обезболивание Целевое купирование боли Хорошая, глубокая послеоперационная анальгезия Можно обеспечить как инфузию, так и PCA Спокойное послеоперационное пробуждение Послеоперационное обезболивание Избегаются побочные действия наркотических анальгетиков в послеоперационном обезболивании: Продлённая ИВЛ Торможение дыхательного центра Тошнота, рвота Торможение иммунного ответа Christina T. Mora Mangano, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2003 Послеоперационное обезболивание Thomas M. Hemmerling 2003 „Ultra-fast-track anesthesia in off-pump coronary artery bypass grafting: a prospective audit comparing opioid-based anesthesia vs thoracic epiduralbased anesthesia“ 63 пациента TEA 57 пациентов PCA Лёгочная функция Лёгочная функция Stanseth R. et all 124/127 пациентов TEA/BA хирургия на открытом сердце Время экстубации 1,6/10,8 ч. Меньше снизилось ЖЕЛ, ОФВ1 Более высокая сатурация смешанной венозной крови ОФВ1 I ДЕНЬ ЭА 43.7 +/- 12.2% ОА 36.4 +/- 12.0%, P < 0.002 II ДЕНЬ ЭА 43.3 +/- 12.5% ОА 38.4 +/- 11.0%, P <0.05 Thoracic epidural analgesia improves pulmonary function in patients undergoing cardiac surgery. Tenenbein PK, Debrouwere R, Maguire D, Duke PC, Muirhead B, Enns J, Meyers M, Wolfe K, Kowalski SE. Can J Anaesth. 2008 Jun;55(6):344-50 Лёгочная функция 600 Продолжительность вентиляции 500 400 300 200 100 0 TEA BA * p < 0,05 Продолжительность ИВЛ Мобилизация пациента Возможность ранней экстубации Сокращение пребывания больного в отделении интенсивной терапии Сокращение продолжительности госпитализации Меньший расход средств на лечение Где и когда Недостатки Перидуральная гематома Компромиссное дыхание Отрицательное воздействие на гемодинамику Побочное действие лекарств Ухудшенные условия оперции Volume 355:2012-2020 November 9, 2006 Number 19 Spinal Epidural Abscess Rabih O. Darouiche, M.D. Перидуральная гематома Риск от 1:150 000 до 1:1100 (математические модели, Vandermeulen EP и др.) 61 опубликованный случай в 1906–1994 42 с нарушением свёртываемости крови 39 опубликованны до 1980 года 326 спонтанных гематом в течении 30 лет (Schmidt A и др.) 336 ЭФ катетеризаций полностью коагулированным больным (Waldman SD и др.) Перидуральная гематома Нормальные показатели свертываемости Не применять пероральные антикоагулянты ( контроль показателей свертываемости ) Гепаринизация во время операции? 24–12 часов до гепаринизации 60 мин до гепаринизации Травматическая пункция – отложить операцию (Swenson JD, Kowalewski R, и др. ) Компромиссное дыхание Паралич диафрагмы как мышцы Паралич межреберных мышц Торможение дыхательного центра Пневмоторакс Лёгочная функция Рефлекторное торможение дыхательного центра Гипотензия Вазодилатация Симпатическая блокада Блокада большого количества сегментов Дислокация катетера в спинномозговой канал Применение опиоидов Гемодинамические эффекты Симпатическая блокада – вазодилатация Наблюдается реже, чем при люмбальной блокаде Кардиодепрессивное действие местных анестетиков Прекратив послеоперационное обезболивание Спазм внутренней грудной артерии Спазм коронарных сосудов сердца Побочное действие лекарств Наркотические анальгетики Зуд Тошнота и рвота Задержка мочи Торможение дыхательного центра Местные анестетики - Депрессия миокарда Нарушения ритма сердца Осложнённые условия операции Подвижность диафрагмы Движения пациента во время операции Ограничение хирургического разреза Ограничение возможности комплексных операций Плюсы и минусы Потенциальная польза Потенциальный риск •Уменьшение реакции на стресс •Эффективная послеоперационная анальгезия •Улучшенная функция лёгких •Меньшая вероятность послеоперационного ileus •Ранняя мобилизация •Перидуральная гематома •эпидуральный абсцесс •Компромиссные хирургические условия •Ограниченное операционное поле •Компромиссная вентиляция лёгких •Гемодинамическая нестабильность •Спазм коронарных артерий после прекращения эпидурального обезболивания Christina T. Mora Mangano, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery . 2005 Комфорт и безопасность пациента Chaney MA Спасибо за внимание