Пневмония - Медицинский портал KingMed.info
реклама
Негоспитальные пневмонии: основные понятия, классификация, диагностика, антибактериальная терапия (согласно положений приказа №499 МОЗ Украины от 28.10.2003 г) . Пневмония - острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, которое характеризуется очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации. Таким образом, пневмония, по определению, изначально является острым использование инфекционным определения «острая» процессом, в диагнозе «пневмония» является излишним, тем боле что термин «хроническая пневмония» не используется. Наказ МОЗ України від 28.10.03. № 499 Виды пневмоний: Негоспитальная (внебольничная, распространенная, амбулаторная) - пневмония, которая развилась вне лечебного учреждения; Нозокомиальная (госпитальная) - пневмония, которая появилась через 48 часов и позже после госпитализации больного в стационар при отсутствии какого либо инфекционного заболевания в инкубационный период на момент госпитализации больного; Аспирационная; Пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный иммунодефицит, инфекция, ятрогенная иммуносупрессия) ВИЧ- Пути инфицирования, которые обуславливают развитие пневмонии • Аспирация содержимого ротоглотки; • Вдыхание аэрозолей, которые содержат микроорганизмы; • Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит с поражением трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза) ; • Непосредственное распространение инфекции из пораженных соседних органов (например, абсцес печени) или вследствие инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки; Наказ МОЗ України від 28.10.03. № 499 Критерии диагноза негоспитальной пневмонии (НП) Диагноз НП выставляется при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и при наличии 2 клинических признаков: • Острое начало заболевания с температурой тела > 38°С; • Кашель с выделением мокроты; • Физикальных признаков (притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов и/или крепитация); • Лейкоцитоз (>10х109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (более 10%); Наказ МОЗ України від 28.10.03. № 499 Оценка тяжести течения НП и выбор места лечения больного Для объективной оценки тяжести течения и прогноза НП целесообразно использовать бальную оценку факторов риска летального исхода (по PORT): Количество баллов Признак Демографические факторы Возраст: мужчины = возраст (годы) = возраст - 10 + 10 женщины Нахождение в доме престарелых Сопутствующие заболевания Опухоли + 30 Заболевания печени + 20 Сердечная недостаточность (стадия декомпенсации) Заболевания сосудов мозга Заболевание почек + 10 + 10 + 10 Оценка тяжести течения НП и выбор места лечения больного Для объективной оценки тяжести течения и прогноза НП целесообразно использовать бальную оценку факторов риска летального исхода (по PORT): Количество баллов Признак Симптомы Нарушение сознания Тахипноэ > 30 в мин. + 20 + 20 Систолическое АД < 90 мм рт. ст. + 20 Гипотермия (<35°С) или гипертермия (>40°C) + 15 Тахикардия > 125 за 1 мин. + 10 Плевральный выпот + 10 Оценка тяжести течения НП и выбор места лечения больного Для объективной оценки тяжести течения и прогноза НП целесообразно использовать бальную оценку факторов риска летального исхода (по PORT): Количество баллов Признак Лабораторные показатели pH крови + 30 Азот мочевины крови > 10,7 ммоль/л + 20 Na+ крови > 130 мекв/л + 20 Глюкоза крови > 13,9 ммоль/л + 10 Гематокрит < 30% + 10 PaO2 <мм рт.ст., SaO2 < 90% + 10 Классы риска летального исхода у больных НП (PORT) класс риска сумма балов летальность, % лечение I II III IV V 0 <70 71-90 91-130 0,1 0,6 амбулаторное амбулаторное 2,8 8,2 29,2 амбулаторное (стационарное) >130 стационарное стационарное *Примечание: у пациентов с НП до 50 лет, без сопутствующей патологии и без угрожающих функциональных нарушений минимальный класс риска (I); У пациентов старше 50лет оценивают данные (в баллах) относительно возраста, сопутствующих заболеваний, угрожающих функциональных нарушений, а так же результатов эпидемиологических, лабораторных и рентгенологических исследований, что позволяет определить класс риска летального исхода при НП (от II до V). • У больных НП с риском I-II класса вероятность развития летального исхода минимальна лечение может проводится амбулаторно. • Больные НП с риском III класса - лечатся амбулаторно или могут непродолжительное время (до 4 суток) находится в стационаре. • Больные НП с IV - V классом риска в обязательном порядке госпитализируются. Три группы неблагоприятных прогностических факторов риска летального исхода у больных с НП (по данным многочисленных клинических рандомизированных исследований) I Основные: • нарушение сознания; • ЧДД 30 за 1 мин. И больше; • артериальная гипотензия (систолическое АД <90 мм рт.ст. и/или диастолическое АД <60 мм рт.ст. и ниже); • азот мочевины > 7 ммоль/л. II Дополнительные: • двустороннее или многоочаговое поражение легких, полости распада, плевральный выпот (по данным рентгенологического обследования); • гипоксемия (SaO2 <90% или PaO2 <60 мм рт.ст.); III факторы которые были у больного НП до заболевания: • возраст старше 50 лет; • наличие сопутствующего заболевания (ХОЗЛ, бронхоэктатическая болезнь, злокачественные опухоли, сахарный диабет, ХПН, застойная СН, хронические заболевания печени, цереброваскулярные заболевания, хронический алкоголизм, наркомания). Наказ МОЗ України від 28.10.03. № 499 Ключевым моментом для определения тяжести течения НП является оценка основных неблагоприятных прогностических факторов! При отсутствии каких-либо неблагоприятных прогностических факторов риска из 3-х приведенных групп - риск летального исхода 0,1-0,4%. Эти пациенты подлежат амбулаторному лечению, но могут быть госпитализированы по социальным обстоятельствам (невозможность адекватного ухода за больным и выполнения всех назначений врача в домашних условиях). Пациентов с наличием 1-го из основных неблагоприятных прогностических факторов необходимо госпитализировать. Для пациентов, у которых отмечаются прогностические факторы других групп (дополнительные и/или те, что были до начала заболевания) в вопросе о госпитализации и объеме терапии следует исходить с позиции конкретной клинической ситуации. Наличие у пациента двух или больше неблагоприятных прогностических факторов свидетельствует о тяжелом течении заболевания и высоком риске летального исхода (23% -при 2-х факторах, 33% - при 3-х факторах), этих больных необходимо немедленно госпитализировать в ОРИТ. Тяжесть течения НП НП с тяжелым течением - это особенная форма заболевания различной этиологии, которая проявляется тяжелым интоксикационным синдромом, гемодинамическими изменениями, выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризуется неблагоприятным прогнозом и требует проведения интенсивной терапии. Выделение больных НП с тяжелым течением в отдельную группу обусловлено высокой летальностью этих больных, наличием у них фоновой патологии, особенностями этиологии заболевания и отдельными требованиями к антибактериальной терапии. Рекомендовано выделять «малые» и «большие» критерии тяжелого течения НП «Малые» критерии тяжелого течения НП: • ЧДД 30 в мин. И больше; • Нарушение сознания; • SaO2 меньше 90% (по данным пульсоксиметрии), PaO2 ниже 60 мм рт.ст.; • Систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.; • Двустороннее поражения или множественные легких, плевральный выпот. полости участки распада, Наказ МОЗ України від 28.10.03. № 499 «Большие» критерии тяжелого течения НП: • Необходимость в проведении ИВЛ; • Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких - увеличение размеров инфильтрации более чем на 50% на протяженнии ближайших 2-х суток; • Септический шок или необходимость введения вазопрессорных препаратов более 4-х часов; • Острая почечная недостаточность (кол-во мочи < 80 мл за 4 часа или уровень креатинина сыворотки крови > 0,18 ммоль/л или концентрация азота мочевины > 7 ммоль/л (азот мочевины = мочевина (ммоль/л) / 2,14 при отсутствии хронической почечной недостаточности). Наказ МОЗ України від 28.10.03. № 499 О тяжелом течении НП свидетельствует наличие у больных немение двух «малых» или одного «большого» критерия тяжести НП, каждый из которых достоверно повышает риск развития летального исхода. У всех пациентов после госпитализации необходимо регулярно проводить оценку степени тяжести НП - осмотр более квалифицированным специалистом или проведение консилиума. Все пациенты с НП, у которых при направлении в стационар был выявлен один или больше основных неблагоприятных прогностических факторов, в обязательном порядке подлежат переоценке состояния не реже чем каждые 12 часов до появления признаков улучшения. Группы больных НП В основе разделения больных с НП на группы лежит: • Оценка неблагоприятных прогностических факторов (риск летального исхода или развитие осложнений заболевания); • Место лечения больного (в амбулаторных условиях, в отделении общего профиля, в ОРИТ); • Наличие сопутствующих хронических заболеваний и других «модифицирующих факторов», которые обуславливают возможное наличие определенных проблемных возбудителей НП у взрослых; «Модифицирующие факторы» - факторы, которые влияют на риск развития отдельных возбудителей НП у взрослых и ассоциируются с большой вероятностью участия антибиотикорезестентных штамов в развитии НП. «Модифицирующие факторы» при НП: Часто ассоциируются с Streptococcus pneumoniae: • Возраст старше 65 лет; • Терапия -лактамами, которую проводили в последние 3 месяца; • Хронический алкоголизм, иммунодефицитные заболевания/ состояния (в том числе и терапия системными глюкокортикостероидами); • Множественные сопутствующие заболевания внутренних органов; Появление грамотрицательных энтеробактерий могут обуславливать: • Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания и бронхолегочные заболевания; • Множественные сопутствующие заболевания внутренних органов; • Антибактериальная терапия, основанием для которой служили другие заболевания; • Нахождение в домах престарелых; Этиологическое значение Pseudomonas aeruginosa значительно возрастает при: • «Структурных» заболеваниях легких (бронхоэктазы, муковисцидоз); • Длительном лечении системными глюкокортикостероидами (прием преднизолона в дозе 10 мг/сутки и выше); • Терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7-ми дней за последний месяц; • Истощение. К I-й группе НП относятся больные: с нетяжелым течением; не требующие госпитализации; без сопутствующей патологии; без других «модифицирующих факторов». Для этой группы у 30-50% пациентов возбудитель вообще не определяется, по-этому проводить рутинную микробиологическую диагностику не целесообразно. Групповая заболеваемость среди лиц молодого возраста в организованных коллективах характерна для инфекции, вызываемой Streptococcus pneumoniae или Mycoplasma pneumoniae. Ко II-й группе НП относятся больные: с нетяжелым течением; не требующие госпитализации; с наличием сопутствующей патологии (ХОЗЛ, почечная и сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, опухоли, сахарный диабет, хронические заболевания печени различной этиологии, психические расстройства, хронический алкоголизм); и/или при наличие других «модифицирующих факторов». ! У 20% больных этой группы возможно возникновение потребности в госпитализации из-за неэффективности амбулаторного лечения и/или обострения/декомпенсации сопутствующих заболеваний. Возбудителями НП у этих больных являются: Streptococcus pneumoniae (в том числе и антибиотикорезестентные штаммы) Haemophilus influenzae, Staphylocjccus aureus, Moraxella catarrhalas. Из грамнегативной инфекции: Escherichia coli, Klebsiella spp., особенно у лиц пожилого возраста. К III-й группе НП относятся больные: с нетяжелым течением; требующие госпитализации в терапевтическое отделение по медицинским (наличие неблагоприятных прогностических факторов) или по социальным показаниям; НП у этих пациентов может быть обусловлена: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, атипичными возбудителями, грамотрицательными бактериями. В 10-40% случаев у больных III группы выявляют «смешанную» инфекцию (сочетание типичных бактериальных и атипичных возбудителей) К IV-й группе НП относятся больные: с тяжелым течением; требующие госпитализации в ОРИТ. Спектр микробной флоры у этих пациентов включает:: Streptococcus pneumoniae, Legionella spp., Haemophilus influenzae, грамнегативные энтеробактерии, Mycoplasma pneumoniae. Staphylocjccus aureus, и Антибактериальная терапия больных НП в условиях амбулатории. Группа больных Возможный возбудитель Препарат выбора Альтернативный препарат I группа(с нетяжелым течением НП, без сопутствующей патологии, и других «модифицирующих факторов») S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae Пероральный приём: амоксицилин или макролид Пероральный приём: доксицилин Пероральный приём: амоксицилин/ клавулановая кислота или цефуроксим аксетил Пероральный приём: макролид или фторхинолон III-IV поколения, или цефтриаксон* II группа(с нетяжелым S. pneumoniae, течением НП, с M. pneumoniae, наличием C. pneumoniae, сопутствующей H. Influenzae патологии и/или S. aureus «модифицирующих» факторов) M. catarrhalis, родина Enterobacteriaceae *Парентеральное введение цефтриаксона назначают при невозможности перорального приема других препаратов Антибактериальная терапия больных с НП в условиях стационара Группа больных Возможный возбудитель Препарат выбора Альтернативный препарат III группа (госпитализир ованные в перапевтическ ое отделениес нетяжелым течением НП) S. pneumonia, H. infiuenzae, атипичные возбудители, грамоприцатель ные возбудители. Парентеральное введение(в/в, в/м): аминопеницилин преимущественно защищенный или цефалоспорин II-III поколения ± макролид Внупривенное применение: фторхинолон III-IV поколения IV группа (госпитализи рованные в ОРИТ с тяжелым течением НП) В/В: защищенный S. pneumoniae, аминопеницилин или Legionella spp., цефалоспорин II-III H.influenzae, поколения± макролид граммнегативн ые При ентеробактерии, P. aeruginosa:(В/В) P.Seudomonas ципрофлолоксацин spp., полимикробные III поколения + ассоциации. макролид В/В: фторхиноллона III-IV поколения + -лактам В/В применение: -лактам + аминогликозид Клинические признаки и состояния, которые не являются показанием для проведения антибактериальной терапии Клинические признаки Разяснение Стойкий субфибрилетет (температура тела от 37,0ºС до 37,5ºС) Без наличия других признаков бактериальной инфекции, что может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении, медикаментозной лихорадки Сохранение остаточных явлений на рентгенограмме(инфильтрация, усиление легочного рисунка) Сухой кашель Могут сохранятся на протяжении 1-2 мес. и больше после перенесенной пневмонии Сохранение хрипов во время аускультации Сухие хрипы могут сохранятся на протяжении 34 нед. И больше после перенесенной пневмонии и свидетельствуют о естественном течении болезни Увеличение СОЭ Неспецифический показатель который указывает не только на бактериальную инфекцию Слабость, которая сохраняется, потливость. Проявления постинфекционной астении Может сохранятся на притяжении 1-2 мес. После перенесенной пневмонии, особенно у курильщиков и пациентов с ХОЗЛ. Антибактериальные препараты, которые применяют, для современной ступенчатой терапии НП Оптимальный препарат для В/В введения Оптимальный препарат для приема внутрь Альтернативный препарат для приема внутрь Фторхинолоны Ципрофлоксацин Ципрофлоксацин * Фторхинолон II поколения Левофлоксацин Левофлоксацин -лактам + макролид -лактамы Ампицилин Амоксицилин Амоксицилин/клавуналовая к-та Амоксицилин/клавулановая к-та Амоксицилин/клавулановая к-та Цефуроксима аксетил Цефуроксим Цефуроксима аксетил Амоксицилин/клавулановая к-та Цефтриаксон или цефатоксин Цефуроксима аксетил Фторхинолон III-IV поколения Цефтазидим, имипинем Цефуроксим аксетил Фторхинолон IV поколения Макролиды Эритромицин Эритромицин Спирамицин Спирамицин Азимтромицин или кларитромицин Тетрациклины Доксициклин Доксициклин Макролид или фторхинолон III пок. Препараты разных групп Клиндамицин Клиндамицин Метранидазол+-лактам, фторхинолон IV поколения. Алгоритм прогноза класса риска летального исхода у больных с НП (PORT) Больной НП НЕТ Больной старше 50 лет ДА НЕТ Наличие у пациента одного из сопутствующих заболеваний: • опухоль; • заболевание печени; • СН (декомпенсированная); • цереброваскулярные заболевания; • заболевания почек. НЕТ ДА Пациент относится к II - V классу риска летального исхода Наличие у больного одного из сопутствующих функциональных нарушений: • нарушение сознания; • ЧДД 30 в 1 мин.; • Систолическое АД < 90 мм рт.ст.; • гипотермия (<35° C) или гипертермия (>40° С); • тахикардия 125 в 1 мин. НЕТ Пациент относится к I классу риска летального исхода НП с затяжным течением Наличие факторов риска затяжного течения НП Нет Да Контрольное рентгенологическое обследование через 4 нед Дополнительное обследование (КТ, бронхоскопия и др.) Рассасывание пневмонического инфильтрата Нет Да У больного нет показаний к дополнительному обследованию Осложнения НП • Плевральный выпот; • Эмпиема плевры; • Деструкция/абсцесс легочной ткани; • Острый респираторный дистресс-синдром; • Острая дыхательная недостаточность; • Инфекционно-токсический шок; • Вторичная бактериемия, очаги распространения; • Перикардит, миокардит и др. сепсис, гематогенные Возможные факторы риска затяжного течения НП Возраст старше 50 лет; • Хронический алкоголизм; • Наличие сопутствующих инвалидизирующих заболеваний внутренних органов (ХОЗЛ, застойная сердечная недостаточность, • почечная недостаточность, злокачественные опухоли, сахарный диабет); • Тяжелое течение пневмонии; • Мультифокальная распространенность пневмонической инфильтрации; • Вирулентные возбудители пневмонии (Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, грамнегативные энтеробактерии); • Табакокурение; • Клиническая неэффективность назначенной терапии (сохраняется лейкоцитоз и лихорадка); • Вторичная бактериемия; • Приобретенная антибиотикорезистентность возбудителя заболевания. Примеры формулировки диагнозов: Больной Р., 39 лет. Негоспитальная пневмония II группа (нижнедолевая справа). Класс риска III. ХОЗЛ: II стадия, обострение. ЛН I ст. Больной Н., 62 года. Негоспитальная пневмония IV группа (нижнедолевая двухсторонняя). Класс риска V. Экссудативный плеврит. ЛН II cт. Острая почечная недостаточность. Вторичная бактериемия. Сепсис.
