Рациональная антибактериальная терапия

Инфекции нижних дыхательных путей
Частота встречаемости инфекций нижних дыхательных
путей в амбулаторной практике терапевта (%) 1
1. Raherison et al. // Eur. Respir. J. 2002. №19. P. 314–9.
Острый бронхит
Микроорганизмы, выявляемые при остром бронхите (амбулаторные
пациенты) 1
1. Creer D.D. et al. // Thorax.
* Вирус гриппа, риновирус,
Острый бронхит
Снижение риска возникновения пневмонии после острой
респираторной инфекции при применении антибиотиков.
Ретроспективное когортное исследование 1
Применение антибиотиков при острой респираторной инфекции
снижает риск развития пневмонии у пациентов 16–64 лет на 29%,
у пациентов старше 64 лет – на 39% 1
1. Petersen et al. // Br. Med. J. 2007. №335. P. 982–984.
Основные бактериальные агенты
при обострении ХОБЛ
ИНФЕКЦИОННОЕ ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ: ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ , 2005
ЭТИОЛОГИЯ ВП У ВЗРОСЛЫХ
L. pneumofila
Атипичные агенты
S. aureus
3 – 5%
4 – 6%
20 – 60%
S.Pneumoniae
H. influenzaeae
S.pneumoniae
H.influenzae
C.pneumoniae
M.pneumoniae
L.pneumophila
S.aureus
TM File, Jr. Respiratory tract infections. London, UK. 2007.
Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных
пациентов
Группа
Наиболее частые
возбудители
Препараты выбора
1. Нетяжелая ВП у пациентов
без сопутствующих заболеваний,
не принимавших за последние
3 мес. АМП ≥2 дней
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Амоксициллин внутрь или макролиды
внутрь 1
2. Нетяжелая ВП у пациентов с
сопутствующими заболеваниями
и/или принимавшими за
последние 3 мес. АМП ≥2 дней
S. pneumoniae
H. influenzae
C. pneumoniae
S. aureus
Семейство
Enterobacteriaceae
Амоксициллин/клавуланат,
амоксициллин/сульбактам внутрь ±
макролид внутрь
или
Респираторный фторхинолон
(левофлоксацин, моксифлоксацин,
гемифлоксацин) внутрь
Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на «атипичную» этиологию ВП (C.
pneumoniae, M. pneumoniae). Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам
с благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий
(джозамицин, спирамицин) или улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин,
кларитромицин).
1
Рекомендации РРО/МАКМАХ, 2010 г.
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у
госпитализированных пациентов
Группа
Пневмония
нетяжелого
течения
Наиболее частые
возбудители
S. pneumoniae
Рекомендованные режимы терапии
H. influenzae
Бензилпенициллин в/в, в,м ± макролид внутрь
Ампициллин в/в, в/м ± макролид внутрь
C. pneumoniae
Амоксициллин/клавуланат в/в ± макролид внутрь
S. aureus
Амоксициллин/сульбактам в/в, в/м ± макролид
Enterobacteriaceae
Цефотаксим в/в, в/м ± макролид внутрь
Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид внутрь
Эртапенем в/в, в/м ± макролид внутрь
Пневмония
тяжелого
течения 1
S. pneumoniae
или респираторный фторхинолон (левофлоксацин,
моксифлоксацин) в/в
Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в
Legionella spp.
Цефотаксим в/в+ макролид в/в
S. aureus
Цефтриаксон в/в+ макролид в/в
Enterobacteriaceae
Эртапенем в/в + макролид в/в
или респираторный фторхинолон (левофлоксацин,
моксифлоксацин) в/в + цефотаксим, цефтриаксон в/в
При наличии факторов риска P. aeruginosa-инфекции препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим,
цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем),
ципрофлоксацин. Все вышеуказанные препараты можно применять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами
II--III поколения. При подозрении на аспирацию целесообразно использовать амоксициллин/клавуланат,
цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем).
1
Рекомендации РРО/МАКМАХ, 2010 г.
Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ
I тип (простое)
Возраст 65 лет
ОФВ1 >50%
<4 обострений/год
Нет сопутствующих
заболеваний
H. influenzae
M. catarrhalis
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Вирусы
Амоксициллин
Макролиды
Цефалоспорины II-III
II тип -- обострение с
факторами риска
(осложненное)
Возраст >65
> 65лет
лет
ОФВ1 <50%
>4 обострений/год
Сопутств. заболевания
А/б в последние 3 мес.
мес
Группа I плюс
Klebsiella spp.
spp плюс
плюс
др. грамм-бактерии
грам(-) бактерии
 резистентности к
bлактамам
b-лактамам
III тип обострения
-- риск P. aeruginosa
ОФВ1 <35%
Частые курсы а/б
Частые курсы систем ГКС
Бронхоэктазы
Группа II плюс
P. аeruginosa &
мультирезистентные
Enterobacteriaceae
Амоксициллин/клавуланат
Амоксициллин/
Фторхинолоны с
клавуланат
Респираторные
антисинегнойной
Респираторные
фторхинолоны
активностью
фторхинолоны
Martinez et al. Expert Rev Anti Infect // Ther. 2006. №4:. P. 101-124.
ЧАСТОТА (%) УМЕРЕННО-РЕЗИСТЕНТНЫХ
И РЕЗИСТЕНТНЫХ S. pneumoniae (2007--2010)
Число штаммов – 715 (ПеГАС-III)
Умеренно-резистентные штаммы
Резистентные штаммы
Козлов Р.С. и соавт. // Клин. микробиол. антимикроб. и химиотер. 2010. №12.
ЧАСТОТА (%) УМЕРЕННО-РЕЗИСТЕНТНЫХ
И РЕЗИСТЕНТНЫХ H. influenzae
Число штаммов - 258
Умеренно-резистентные штаммы
17,4
Резистентные штаммы
0,8/
4,6
0
0
0/
1,5
2,3/
2,7
0
12,4
0,4/
4,3
Kozlov R.S., et al. // Proceedings of the 8 ECCI & 4 ECVD. 2006.
№116.
Технология «Солютаб»
Контролируемая дезинтеграция - 2 фазы:
Макроуровень
• Наполнитель препятствует поступлению
воды в центр таблетки
• Нет дезинтеграции в полости рта
• Равномерное высвобождение
микросфер через 10-30 с
Микроуровень
• Отсроченное поступление воды
в каждую микросферу
• Замедление высвобождения микросфер
• Маскировка вкуса
• Последующее быстрое отделение активных ингредиентов от наполнителя
• Устойчивая биодоступность независимо от способа приема
ДИСПЕРГИРУЕМЫЕ ТАБЛЕТКИ
СОЛЮТАБ: ТЕХНОЛОГИЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
1.
Молекулы действующего вещества
объединяются в микросферы.
2.
Из микросфер формируется таблетка.
ДИСПЕРГИРУЕМЫЕ ТАБЛЕТКИ СОЛЮТАБ:
КОНТРОЛИРУЕМОЕ ВЫСВОБОЖДЕНИЕ
АКТИВНЫХ КОМПОНЕНТОВ
3.
Под воздействием жидкости
(воды, желудочного сока или
ферментов) таблетка начинает
распадаться на микросферы,
каждая из которых имеет
защитную оболочку.
4.
Защитная оболочка становится
проницаемой только при
воздействии бикарбонатов в
кишечнике -- действующее
вещество высвобождается именно в
зоне максимального всасывания.
ОДИНАКОВА ЛИ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ПЕРЕНОСИМОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ
ФОРМ АМОКСИЦИЛЛИНА/КЛАВУЛАНАТА У ВЗРОСЛЫХ?
Открытое рандомизированное проспективное
сравнительное исследование
% пациентов с нежелательными
лекарственными реакциями
n = 200*
Флемоклав Солютаб
Таблетки, покрытые
оболочкой *
p = 0,01
p = 0,02
Вся группа
Внебольничная
пневмония
Обострение
ХОБЛ
* Оригинальный амоксициллин/клавуланат.
Гучев И. А., Козлов Р.С. // Пульмонология. 2008;. №2. С. 73—80.
Нормализация дренажа бронхиального дерева
коррекция нарушений микроциркуляции,
восстановление биоценоза кишечника
• Бронхолитики (фенотерол, ипратропий)
• Муколитики (амброксол, N-ацетилцистеин,
карбоцистеин, эрдостеин)
• Противовоспалительные (фенспирид)
• Пробиотики (Линекс, Энтерол)
• Массаж грудной клетки
• Дыхательная гимнастика
• Аэрозольтерапия
• Бронхологическая санация
• Аппаратная физиотерапия (высокочастотная
осцилляция, внутрилегочная перкуссия и др.)
Физиотерапия
Без устройств
Техника дыхания
Массаж с
поколачиванием
Вибромассаж
Постуральный
дренаж
Аутогенный
дренаж
С устройствами
PEP-маски
RC-рожок
Вибрация
Высокочастотная
осцилляция
Внутрилегочная
перкуссия