Презентация 21 января 2011 года

Демонстрация клинического
случая.
Осложнение спинальной
анестезии.
Общая хирургия
Интерн: Шаламов Дмитрий Викторович
21 января 2011 г.
Больной Г., 78 лет
Поступил в клинику общей хирургии
16.12.2010 г. с диагнозом:
Правосторонняя неущемленная паховая
грыжа
17.12.2010 г. в 9.00 произошло
ущемление грыжи.
Показано выполнение
герниопластики по экстренным
показаниям.
Предоперационный осмотр анестезиолога
Пациент 78 лет
Рост 172 см, вес 65 кг
Соп. патология: ГБ 3 ст., АГ 3 ст.,риск ССО 4;
ИБС, мерцательная аритмия. Атеросклероз
аорты и коронарных артерий.
Атеросклеротический и постинфарктный(ОИМ
неизвестной давности) кардиосклероз.; ЦВБ.
ОНМК по ишемическому типу от 2010 г.
Объективно: АД =135/70 мм.рт.ст.,
Рs = 104 уд. в мин;
ЧДД = 20 в мин, дыхание жесткое,
хрипов нет.
 Rg-органов гр. клетки: б/о
 УЗИ органов живота: Признаки
правосторонней паховой грыжи.
Кальцификаты печени. Диффузные
изменения поджелудочной железы.
Добавочная селезенка. Расширение
полостной системы почки. Атеросклероз
брюшной аорты.

Сбор анамнеза значительно
затруднен в связи с тугоухостью
пациента, сопровождающих лиц нет.
При больном имелись
медикаментозные препараты: Конкор и
Эналаприл.
Планируемая операция:
Устранение ущемленной правосторонней
паховой грыжи. Герниопластика.
Планируемый вид анестезии:
Спинальная с сохранением спонтанного
дыхания
Операционно-анестезиологический риск: III/I (Э)
Риск ТЭО – высокий (IС).
Особенности анестезии:
Выполнена пункция твердой мозговой
оболочки в промежутке L3-L4. Выделение
ликвора отчетливое.
Интратекально введено 10 мг маркаина.
Через 15 мин. развитие сенсорного блока
до уровня Th 10.
Через 20 мин. развитие полного
моторного блока нижних конечностей
(Bromage 3)
Через 3 часа после пункции восстановление
сенсорной чувствительности и движений
нижних конечностей в полном объеме.
Через 10 часов после анестезии пациент
наблюдает шаткость походки( упал по
дороге в туалет). Выяснилось, что в течение
последних 6 месяцев принимает варфарин.
Через 20 часов после анестезии наблюдается
вялый парез нижних конечностей на 3
балла, недержание мочи.
В экстренном порядке выполнена коагулограмма,
вызван невролог для консультации.
Результаты коагулограммы:
- МНО 4,1
- Протромбиновый индекс 30%
Невролог: Зрачки округлой формы, Д=S. Движения
глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное.
Язык по средней линии. Глубокие рефлексы с рук
снижены, Д=S. Патологических кистевых знаков
нет. Глубокие рефлексы с ног отсутствуют, Д=S.
Патологических стопных знаков нет. Мозаичная
гипестезия , преимущественно в дистальных отделах
ног, больше справа. Нижний парапарез, больше
справа, менингеальных знаков нет.
Заключение: Субдуральная гематома с компрессией
конского хвоста в виде вялого парапареза нижних
конечностей. Рекомендовано МРТ поясничного
отдела позвоночника.
МРТ (19.12;21.12): МРТ- картина
субдуральной гематомы на уровне L1S1, дегенеративно-дистрофические
изменения пояснично-кресцового
отдела позвоночника. Грыжа диска L5S1
КТ (20.12): КТ- признаки субдуральной
гематомы на уровне L1-L3. Повышение
плотностных показателей структур
дурального мешка ниже уровня
гематомы. Сужение позвоночного
канала на уровне L4-L5 до степени
стеноза.
В плановую терапию
послеоперационном периоде были
включены:
- в/в Викасол 20 мг в сутки
- СЗП 600 мл
-контроль МНО
- после нормализации МНО пациенту был
назначен фрагмин по 2,5 тыс. МЕ в сутки
22.12.2010 г. выполнена операция:
Ламинэктомия L2-L5. Удаление
субдуральной гематомы.
Динамика неврологического дефицита:
22.12
Вялый парез н/к. Пациент сгибает ноги в
коленных и тазобедренных суставах,
движения в голеностопных суставах
отсутствуют. Оторвать ноги от кровати
не может.
25.12
Вялый парез н/к. Пациент сгибает ноги в
коленных и тазобедренных суставах,
поднимает согнутые ноги, движения в
голеностопных суставах отсутствуют.
29.12
Вялый парез н/к. Пациент сгибает ноги в
коленных и тазобедренных суставах,
появились движения в левом голеностопном
суставе. Пациент самостоятельно садится.
03.01
Вялый парез н/к. Пациент сгибает ноги в
коленных и тазобедренных суставах,
поднимает согнутые ноги, имеются движения
в левом голеностопном суставе.
Пациент самостоятельно садится
10.01
Вялый парез н/к. Пациент сгибает ноги в
коленных и тазобедренных суставах,
поднимает согнутую левую и прямую правую
ноги, имеются движения в правом
голеностопном суставе.
15.01
Вялый парез н/к. Сгибает ноги в коленных и
тазобедренных суставах, поднимает согнутую
левую и прямую правую ноги, имеются
движения в правом голеностопном суставе.
Пациент самостоятельно стоит с опорой на
руки и правую ногу.
17.01.2011 г. Пациент переведен для
дальнейшего лечения в клинику
нервных болезней.