Роль центрального аортального давления и скорости пульсовой

Как неврологи могут использовать
центральное аортальное давление и
артериальную жесткость для лечения
пациентов
0
Ключевые показатели центрального давления крови
 Систолическое давление (SP)
 Диастолическое давление (DP)
 Центральное пульсовое давление
(PP)
SP
 Давление аугментации (AP)
AP
“мера энергии, теряемой сердцем
из-за отраженной волны”
PP
 Индекс аугментации или Aix =
DP
(AP/PP)
“сложная мера величины отражения
волны и системной артериальной
жесткости”
1
Как измерение центрального артериального давления
(ЦАД) может быть использовано в неврологии для
лечения пациентов?
•
ЦАД лучше, чем брахиальное давление определяет риск инсульта.
(Скрининг).
•
ЦАД может быть использовано для определения, какие пациенты
будут восстанавливаться быстрее после инсульта. (Управление).
•
ЦАД может быть использовано для определения, какие пациенты
будут подвержены повторному инсульту. (Скрининг)
•
Высокое ЦАД ассоциировано с развитием аневризмы и
повреждением белого вещества. (Скрининг).
•
Высокое ЦАД ассоциировано с ослаблением памяти у здоровых
пациентов. (Скрининг)
2
1. Анализ пульсовой волны - скрининговый
инструмент для определения риска инсульта.
•
Возникающая из-за сокращения сердца пульсовая волна поглощается
большими артериями.
•
Повышение давления, обусловленное увеличением жесткости артерий,
приводит к повышению пульсового давления в малых артериях головного
мозга.
•
В отличие от коронарных сосудов, сосуды головного мозга наполняются
кровью в течение как систолической, так и диастолической фазы,
подвергаясь воздействию больших волн, отраженных от периферических
артерий.
•
Большие отраженные волны могут приводить к разрыву эндотелиальных
клеток и клеток гладкой мускулатуры, приводя к микрососудистым
повреждениям, например таким, как аневризма .
•
Таким образом, ЦАД и индекс аугментации предсказывают инсульт. ЦАД
может быть уменьшено антигипертензивными препаратами.
O’Rourke et al, Hypertension, March 2005.
3
ЦАД является более мощным предиктором сердечно-сосудистой
смертности, по сравнению с периферическим АД (инсультконечная точка в исследованиях).
Автор
Ключевые факты
Количество
инсультов
Цитата из статьи:
Safar et.al,
2002
180 пациентов ТХПН
4.3 года наблюдений
Каротидное АД
70 СС
событий,
включая
инсульт.
“ Brachial BP had no predictive value for
mortality after adjustment…carotid PP level
and mostly, the disappearance of PP
amplification, are strong independent
predictors of mortality.”
Roman et.al
(Strong
heart), 2007
3520 пациентов, 4.8
лет наблюдений,
SphygmoCor
измерения
54 инсульта из
319 СС
событий.
“Central PP predicted cardiovascular
events more strongly than brachial PP”
Jankowski
et.al, 2008
1109 коронарных
пациента, 4.5 года
наблюдений,
инвазивное
аортальное давление
114 инсультов
(22% о СС
событий).
“Central pulse pressure was also independently related to
the primary end points – CV death, myocardial infarction or
stroke”
Wang et.al,
2010
1272 нормотоника с
нелеченой
гипертонией, 10лет
наблюдений
36/64 пациента
ССЗ , которые
умерли из-за
инсульта.
“Central BPs but not brachial BPs
predicted cardiovascular mortality
independent of conventional risk factors”
4
2. Индекс аугментации (AiX) предсказывает
краткосрочный исход после ишемического инсульта
•
AiX и длительность госпитализации коррелируют.
•
AiX предсказывает какой из пациентов не сможет вернуться к
высокой степени независимости.
•
Высокий AiX ассоциирован с плохим восстановлением,
независимо от степени начального события.
•
AiX “часть комплексного диагностического инструментария” и
“может быть ценным при исследовании. Лечение и
вмешательство позволяет уменьшить влияние отраженной
волны для улучшения исхода после инсульта”.
Soiza et al, Am. Journal of Hypertension. July 2010:Vol 23.No.75
3. AiX предсказывает исход после
внутричерепной геморрагии
•
Внутричерепная геморрагия (ВЧГ) - наиболее поражающая и трудно
лечащаяся форма инсульта.
•
Риск факторами являются пожилой возраст, гипертония, курение,
диабет.
•
Высокий индекс аугментации ассоциирован с высокой смертностью
после внутричерепной геморрагии, независимо от других риск
факторов.
•
Малазийское исследование показало рост смертности в 8,6 раза,
если индекс аугментации больше нормального при ВЧГ.
•
Индекс аугментации имеет такую же прогностическую силу как и КТ,
но может быть получен в кабинете врача без облучения пациента.
Lee et al, Asian Journal of Surgery. 1 Jan 2010:Vol 33.No.1 6
4. Высокий индекс аугментации ассоциирован с
формированием интракраниальной аневризмы.
•
Центральный индекс аугментации составил
29.8 ± 10.5% для пациентов с аневризмой
против 25.6 ± 12.2% для добровольцев.
•
Нет значительной разницы в среднем
кровяном давлении у пациентов с
аневризмой и без аневризмы. Многомерный
анализ исключил влияние кровяного
давления на увеличение AiX.
• “Для высокорисковых пациентов, например, имеющих семейную
историю по аневризме, поликистозные почечные заболевания,
заболевания соединительной ткани, этот тест может быть
особенно актуальным и помогает нам консультировать пациентов
с дополнительными факторами риска”.
Turner et al, Journal of Neurosurgery. Nov 2001:Vol 95.
7
5. Артериальная жесткость вызывает
когнитивные дефекты даже у здоровых людей.
•
Центральное пульсовое давление (ЦПД) значительно и
отрицательно коррелирует с уменьшением способности
долговременной памяти.
•
Ухудшение функции памяти связано с высоким ЦПД или AiХ.
•
Импульсы аугментированного давления проникают в головной
мозг и вызывают повреждения малых кровеносных сосудов.
•
Повышенное ЦПД вызывает повреждения внутри мозга.
Здоровые люди среднего возраста подвержены риску
возникновения цереброваскулярных повреждений, в
результате увеличения артериальной жесткости.
•
ЦПД может быть уменьшено существующими
фармакологическими средствами, при этом, возможно,
уменьшается риск ухудшений когнитивной функции.
Pase et al, Journal of Hypertension. 2010:Vol 28 and Psychological Science,Sept. 6 2013.
8
Измерение аортальной жесткости путем определения
каротидно-феморальной скорости пульсовой волны
(кф-СПВ).
•
Измеряется скорость
прохождения пульсовой волны от
каротидной к феморальной
артерии (аортальная СПВ).
•
Повышенная скорость
распространения пульса
указывает на жесткую аорту.
•
Кф-СПВ более чем 10м/с
предсказывает повреждение
органов-мишеней, инсульты и
поражение почек.
•
СПВ в других артериальных
сегментах не имеет
пргностической силы.
9
Почему кф-СПВ может быть использована
неврологами в лечении их пациентов.
1. Кф-СПВ определяет риск инсульта. (Скрининг).
2. Кф-СПВ может быть использована при определении,
какой пациент будет реабилитироваться быстрее после
инсульта. (Управление).
3. Кф-СПВ ассоциирована с развитием повреждений
белого вещества и микрокровоизлияний. (Скрининг).
4. Высокая кф-СПВ ассоциирована с потерей когнитивной
функции и деменцией. (Скрининг).
10
1. кф-СПВ предсказывает инсульт и независима от
давления крови. (Скрининговые приложения)
Blacher et.al
1999
Laurent et.al
2001
Meaume et.al
Boutouyrie et.al
Пациенты с заболеваниями почек в
конечной стадии
Гипертензивные пациенты
Все причины СС
смертность
Все причины СС
смертность
2001
2002
Пожилые пациенты
СС смертность
Пациенты с гипертензией
Коронарные события
Cruikshank et.al
2002
Laurent et.al
2003
Диабет типа 2 и глюкоза не толерантные
пациенты
Пациенты с гипертензией
Все причины СС
смертность
Фатальный инсульт
Shokawa et.al
2005
Общая популяция японских американцев
Sutton-Tyrell et.al
2005
Пожилые пациенты работоспособные
Hansen et.al
2006
Общая популяция
Mattace-Raso et.al
2006
Роттердамское исследование популяции
Liu et.al
2007
СС китайское население
Все причины СС
смертность
СС смертность, инсульт
заболевания коронарной
артерии
Фатальные и
нефатальные СС
события
Заболевание коронарной
артерии и инсульт
СС смертность и
заболеваемость
11
2. СПВ предсказывает функциональные исходы для
пациентов после ишемического инсульта. (Управление).
•
Низкая кф-СПВ и низкий центральные индекс аугментации были
ассоциированы с очень хорошим исходом.
•
Прогностическая ценность кф-СПВ (<9,4 м/с) остается
значительной после введения поправки на возраст, оценки при
поступлении по шкале инсульта Национального Института
Здоровья и наличия предыдущего инсульта.
•
Аортальная жесткость связана с функциональным
восстановлением после инсульта. Механизм лежащий в основе
этих отношений не ясен. Увеличенная аортальная жесткость
может быть напрямую или,что более вероятно, косвенно
отражает процессы, влияющие на восстановление мозга.
Gasecki et.al, Stroke. 2012;43:543-544.)
12
3. Повышенная СПВ ассоциирована с повреждением
белого вещества головного мозга. (Скрининг).
• Люди с высокой кф-СПВ имели большой объем
повреждений белого вещества головного мозга,
независимо от возраста, пола, среднего
артериального давления, сердечных сокращений,
интракранального объема и других сосудистых
факторов риска. Не было найдено значительных
связей между аортальной СПВ и лакунарными
инфарктами или микрокровоизлияниями.
• При неконтролируемой гипертензией, высокая кфСПВ была ассоциирована как с большим объемом
повреждений белого вещества, так и с
церебральными микрокровоизлияниями.
• Результаты показывают, что в группы пациентов с
неконтролируемой гипертензией, те из них, которые
имеют жесткие большие артерии, более склонны к
развитию заболеваний малых церебральных сосудов.
Poels et al “Arterial stiffness and
Cerebral small artery disease:
the Rotterdam scan study;
(Stroke. 2012;43:2637-2642.)
13
4. Артериальная жесткость (СПВ) может измерять
когнитивную функцию/деменцию
(скрининг/предсказание)
Результаты показывают взаимосвязь
между артериальной жесткостью и
когнитивными нарушениями, и позволяют
предположить, что функциональные
изменения артериальной системы могут
быть вовлечены в развитие деменции на
её начальном этапе (как сосудистого типа
так и по типу Альцгеймера).
«СПВ взаимодействует с возрастом
мультипликативно, оказывая негативное влияние
на уровень когнитивных способностей. Раннее
вмешательство для предотвращения увеличения
артериальной жесткости может играть важную
роль в сохранении когнитивной способности.»
14
Заключение.
•
СПВ/ AiX/ ЦПД являются скрининговыми инструментами, так как
они предсказывают сердечно-сосудистые исходы, включая
инсульты.
•
AiX предсказывает выживаемость как после ишемического, так и
интрацеребрального инсульта.
•
СПВ/AiX предсказывают когнитивную дисфункцию и потерю
памяти у здоровых пожилых людей и гипертоников.
•
Пациенты с высокой СПВ имеют больший объем повреждений
белого вещества головного мозга, что может быть предвестником
появления болезни Альцгеймера.
•
Уменьшение СПВ и AiX может играть позитивную роль в
предотвращении инсультов и деменции, а также в улучшении
исходов после инсульта.
15