Управление центральным давлением и артериальной

Управление центральным
аортальным давлением
и артериальной
жесткостью при
заболеваниях почек.
Январь 2014
Перевод: Комиссаров В.Б. 1
Ключевые центральные параметры давления крови.
 Систолическое давление
(SP)
 Диастолическое давление
(DP)
SP
 Центральное пульсовое
давление (PP)
AP
 Давление аугментации (AP)
PP
DP
“мера энергии “потраченная”
сердцем впустую из-за
эффекта отраженной волны”
 AIx (= AP/PP)
“комплексная мера величины
2
отражения волн и системной
артериальной жесткости”
Центральное давление предсказывает смертность
пациентов с терминальной хронической почечной
недостаточностью (ТХПН)
•
•
•
London GM Hypertension 2001; 38:434-8
•
Safar ME Hypertension 2002; 39:735-8
Индекс аугментации (London, 2001)
коррелирует с низкой выживаемостью.
1- ый квартиль имеет близкие к
нормальным значения; 4-ый квартиль
имеет 8кратный риск общей смертности.
Высокое центральное пульсовое
давление (Safar, 2002) также
коррелирует с низкой выживаемостью.
Центральное пульсовое давление (CPP)
и AIx независимые и значительно более
предсказывающие параметры, чем
брахиальное систолическое давление.
3
Центральное давление и артериальная
жесткость у диализных пациентов.
•
В терминах артериальной
жесткости диализные
пациенты могут быть
классифицированы как
респондеры и нереспондеры.
•
Респондеры в общем имеют
меньшую жесткость и
показывают большее
снижение артериальной
жесткости после диализа.
•
Брахиальное давление не
показало никакой разницы
между респондерами и
нереспондерами. Covic, KI 2000; 57:2634-43
30
Индекс аугментации
(%)
25
20
15
10
5
0
-5
HD-10m
HD+15m
HD+24h
HD+48h
-10
-15
Responders
Non-responders
4
Центральное давление и артериальная жесткость у
диализных пациентов – нереспондеров.
Средний AIx не
уменьшается в
процессе диализа
У нереспондеров AIx не падает так
сильно, поэтому им показана
антигипертензивная терапия для
уменьшения их сердечно-сосудистого
Mardare, Hemodial Int 2005; 9:376-82
риска.
5
Не только пациенты с ТХПН, но также и
пациенты с ХБП могут получить пользу от
измерения центрального давления и
артериальной жесткости.
6
Именно центральное пульсовое давление, а не брахиальное,
демонстрирует граничные значения сердечно-сосудистого риска.
 Анализ данных Strong Heart Study показал, что центральное пульсовое
давление (ЦПП) определяет граничные значения сердечно-сосудистого
риска:
• ниже 50 мм.рт.ст. СС риск был одинаков для всех квартилей
ЦПП
• выше 50 мм.рт.ст. СС риск значительно возрастал – в два раза.
 Брахиальное пульсовое давление не показывает таких граничных значений.
Cardiovascular Risk and Central Pulse Pressure
25
20
15
Event Rate (%)
10
*
**
NS from Q1
**
p<0.003 from
*
*
Q1
*
5
0
Q1 <32mmHg
Q2: 32-39mmHg
Q3: 40-50mmHg
Q4: >50mmHg
Roman MJ et al., Circulation 2008 118: S1165
Артериальная жесткость и отражение волны уменьшается при
одновременном использовании ИАПФ и БРА.
 Пациенты стадий 3-5 ХПН. 0 = начало лечения, 8 недель монотерапии ИАПФ или
БРА, 16 недель = начало приема ARB/ACE, 24 недели – конец исследования.
 Значительное уменьшение центрального систолического давления и AIx
Frimodt-Moller., Plos one, July 2012, Volume 7, issue 7.
8
Центральное давление и артериальная жесткость у
пациентов с ХБП.
• Центральный индекс
аугментации независимый риск фактор
для развития ТХПН.
• Aix < 31, 22% пациентов
переходят к диализу в
течении 14 месяцев.
• Aix > 31, 99% пациентов
переходят к диализу в
течении 14 месяцев.
• Переход к диализу может
быть замедлен, если Aix
уменьшается.
Taal, Clinc Prac 2007; 107:c177-81
9
Индекс аугментации уменьшается после
успешной пересадки почки.
• Центральный индекс
аугментации уменьшается с 27.7
± 11.3% до 17.1 ± 9.0% через 3
месяца после пересадки.
• Центральное пульсовое
давление также значительно
уменьшается ~ до 9 мм.рт.ст.
• Брахиальное давление не
показывает какого-либо
значительного улучшения после
пересадки почки.
Kaur, Clin Exp Nephrol, 20/7/2012
10
Вероятная взаимосвязь между рСКФ и
артериальной жесткостью
 Аортальная жесткость может быть ответственна за уменьшение
СКФ через увеличение аортального пульсового давления.
Увеличенная периферическая
артериальная жесткость
Раннее отражение волны
Увеличенное пульсовое давление
в гломерулярных капиллярах почки
Уменьшенная СКФ.
Высокое пульсовое давление повреждает
гломерулы, уменьшая фильтрационную
способность почки.
11
Многие исследования подтверждают необходимость
уменьшения брахиального давления у пациентов с ХБП.
 Perkovic (2007): Perindopril (ACE inhibitor) based treatment reduced the risk of major
vascular events by 30% and stoke by 35%
Perkovic et al., AmJNephrol 2007; 18:10
 Seaghdha (2008): SBP and DBP were positively associated with risk of renal death; a
1 SD increment in SBP (19mmHg) was associated with a 84% increase in mortality
Seaghdha et al., Hypertens 2008; 19:214-19
 deGalan (2009): BP-Lowering with Perindopril-indapamide administered routinely to
individuals with type 2 Diabetes provides important reno-protection.
deGalan et al., J Am Sco Nephrol 2009; 20
 Heerspink (2009): Treatments with agents that lower blood pressures should routinely
be considered for individuals undergoing dialysis to reduce the very high
cardiovascular morbidity and mortality in this population Heerspink et al., the lancet.com 2009; March 21
Полученные данные верны и для центрального кровяного давления…
12
Рекомендации Американской Ассоциации Сердца:
через контроль гипертонии к предотвращению
повреждения почек.
 Поддержание кровяного давления на уровне ниже 130/80
может задержать развитие ХПН.
 Ингибиторы АПФ/ БРА могут улучшить СКФ и замедлить
переход от микроальбинурии к нефропатии.
 Ингибиторы АПФ/ БРА значительно уменьшают
количество случаев ТХПН и смертей у пациентов с
артериальной гипертензией и явной нефропатией с или
без диабета.
Kalaitzdis, R.University of Chicago “Beyond control of Hypertension to prevention of renal damage”, the heart.org, published 20/1/10.
Действие антигипертензивных препаратов на
центральное кровяное давление (ЦКД).
 Suzuki (2003): ARB (Valsartan) regresses LVH and reduces arterial stiffness. Suzuki et al.,
Advances in PD, Vol 19, 2003.
 Morgan (2004): Brachial BP (BBP) may not accurately reflect changes in central blood
pressure (CBP) with different drug therapies
Morgan et al., AmJHypertens 2004; 17:118-23
 Dhakam (2006): ARB (Eprosartan) produced greater reduction in CBP than beta blocker
even though BPP reductions were the same for both drugs
Dhakam et al., AmJHypertens 2006; 19:214-19
 Williams (2006): CCB/ACEI combination lowered CBP more than beta blocker/diuretic
combination even though BBP were the same in both groups (CAFÉ)
Williams B et al., Circulation 2006; 113: 1213-25
 Matsui (2009): CCB/ARB (Olmesartan) combination lowered CBP more than
ARB/diuretic despite no difference in brachial systolic between the 2 treatments
Matsui Y et al., Hypertension 2009; 54
“Существует достаточно доказательств того, что измерение ЦКД может дать ценную
информацию об антигипертензивном действии препарата, которое не очевидно с
точки зрения БКД".
Franklin, SS JAmSocHypertens 2008; 2(3):140-151
14
Измерение ЦАД у пациентов с ХБП и ТХПН
целесообразно использовать:
 для оценки сердечнососудистого риска на стадиях 4 и 5
ХПН.
 для определения
реакции пациента на проводимую
антигипертезивную терапию (ИАПФ/БРА) и
поддержания функции почек для задержки диализа.
 для дозирования антигипертензивных препаратов,
чтобы достичь индивидуальных для каждого пациента
целей уменьшения кровяного давления.
 для определения респондеров и нереспондеров с
ТХПН, а также для определения антигипертензивной
терапии с целью уменьшения сердечно-сосудистого
риска.
Почему избыток кальция плох для пациентов?
 Увеличение кальция
ведет к кальцификации
аорты, при этом
увеличивается её
жесткость.
Срез КТ
пациент
 Центральная
аортальная жесткость
растет (т.е. СПВ), но не
величины
определяющие
периферическую
жесткость (АР и Aix).
Кальцификация
аорты
Желудок
Позвоно
чник
Спина
16
Как СПВ, измеряемая SphygmoCor выявляет этих
пациентов?
Измерение высокой СПВ.
СПВ > 12 м/с указывает на
повреждение органов
мишеней согласно
руководству ЕОГ.
Высока аортальная жесткость
в сравнении с нормальными
пациентами того же возраста.
17
Увеличенная СПВ, обусловленная кальцификацией
аорты, предиктор смертности для пациентов с ХБП.
80%
пациентов с
СПВ < 9.4
m/s были
живы в
течении12
лет.
“При увеличении
СПВ на 1м/с, на 39%
увеличивается
скорректированная
общая смертность,
независимо от
известных риск
факторов, включая
кровяное давление”
Большинство пациентов с СПВ >12
м/с умерли в течении 12 лет.
Blacher et al., Circulation 1999
18
Уменьшение СПВ при лечении ингибиторами
АПФ может повысить выживаемость.
 Перед и после
лечения,
выжившие имели
более низкую
СПВ, чем
невыжившие.
 У невыживших,
СПВ продолжала
расти даже после
лечения и при
уменьшении КД.
---- = аортальная СПВ
___ = среднее КД
Guerin et al., Circulation, 2001
19
Исследование CORD (Calcification Outcome in Renal Disease) –
СПВ может использоваться для измерения жесткости.
 1084 пациентов, 47 диализных
центров.
 СПВ значительно
ассоциирована с показателем
кальция, полученного по
результатам рентгена.
 Измерение СПВ недорого в
сравнении с КТ, и не
радиационно.
Средний показатель абдоминальной аортальной кальцификации согласно тертилям
СПВ у пациентов с низким (белый цвет), средним (серый цвет) и высоким (черный
цвет) рисками, основанными на возрасте и истории сердечно-сосудистых заболеваний.
Verbeke et al, Artery Research 2010;4:81-90
20
Central Pressure and Arterial Stiffness in
Haemodialysis Patients – Treatment Options
Galassi et al, NDT 2006;21:3215-3222
•
•
Takenaka et al, NDT 2005;20:811-816
Calcium increases vascular calcification and arterial stiffness, which, in
turn, increases arterial stiffness
Administration of Sevelamer may have beneficial effects on arterial stiffness
CONFIDENTIAL INFORMATION
21
Исследование CORD – анализ пульсовой волны и скорость
пульсовой волны должны использоваться совместно.
 “AiX более чувствительный параметр раннего сосудистого
поражения, чем СПВ”
 “Средний AiX диализных двадцатилетних пациентов (20-29 лет)
был 22%, который соответствует среднему наблюдаемому у
здоровых пятидесятилетних пациентов (50-59 лет)”
 “ AiX молодых диализных двадцатилетних пациентов таким
образом соответствует состоянию здоровых пятидесятилетних
пациентов”
 “Измерение показателя абдоминальной аортальной
кальцификации, СПВ и Aix пригодны для рутинной ежедневной
клинической практики.”
Verbeke et al, Artery Research 2010;4:81-90
22
Использование СПВ для определения
кальцификации аорты у пациентов с ХБП.
• Высокие уровни кальция в крови, поступающего из кальций
•
•
•
содержащих фосфат-связывающих препаратов, могут приводить к
кальцификации аорты.
Кальцификация аорты приводит к более высокой СПВ, а более
высокая СПВ ассоциирована со смертностью у пациентов с ХБП.
Кальцификация аорты не может быть уменьшена, но
бескальциевые фосфат-связывающие препараты, такие как
Renagel от Genzyme могут остановить процесс ухудшения.
СПВ может быть использована для определения, какой из
пациентов имеет высокую центральную жесткость и получит
наибольшую пользу от безкальциевых фосфат-связывающих
препаратов.
23