Операции, что умедляют эвакуацию с куксы желудка

Лекция на тему
Послерезекционые и
послеваготомные синдромы
План лекции
1.Клиническая анатомия и физиология желудка и
двенадцатиперстной кишки.
2.Патоморфология.
3.Послерезекционные синдромы:
- классификация;
- симптоматика і клиническое протекание;
- тактика и выбор метода лечения.
4. Послеваготомные синдромы:
- классификация;
- симптоматика и клиническое протекание;
- тактика и выбор метода лечения.
Кровоснабжение желудка
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
аорта;
чревный артериальный ствол;
верхняя брижеечная артерия;
левая желудочная артерия;
Правая желудочная артерия;
правая желудочно-сальниковая
артерия;
левая желудочно-сальниковая
артерия;
печеночная артерия;
желудочно-двенадцятиперстная
артерия;
селезеночная артерия;
короткие артерии желудка;
верхние поджелудочнодвенадцятиперстная артерии;
нижние поджелудочнодванадцятиперстные артерии;
воротная вена;
передний (левый) блуждающий
нерв;
задний (правый) блуждающий нерв;
передний и задний нервы Латарже.
Классификация отделов желудка
(за В.Б. Антонович, 1987)
1.
2.
3.
4.
5.
A. Анатомическая
кардиальный отдел;
дно;
тело;
Пилорическая пещера;
канал вратаря.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
В. Рентгенологическая к–кардия:
кардиальный отдел: 1а – супракардиальный;
1б – субкардиальный;
свод;
тело: 3а, 3б, 3в – верхняя, средняя і нижняя
трети тела;
синус;
антральный отдел: 5а – препилорический
отдел;
кут;
вратарь
Канал вратаря
1. дистальная мышечная петля;
2. проксимальная мышечная
петля.
Динамика насыщения слизистой оболочки
желудка водородом и его выведение
•
•
•
•
Стрелка – момент вдоха
водорода.
С0 – точка наибольшего
насыщения водородом,
С1/2 – точка полувыведения
водорода.
Т1/2 – период полувыведения
водорода с слизистой
оболочки (в мин.).
Схема регионарного кровотока
слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки
Вариабельность границ
функциональных
отделов желудка
Коэффициенты перерасчета в схеме
регионарного кровотока пищевода,
желудка и двенадцатиперстной
кишки
Графическая зависимость скорости
кровотока от возраста (компьютерное построение)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
20
30
40
50
60
70
Выраженная ишемия двенадцятиперстной кишки при обострении
язвенной болезни, что приводит к возникновению болевого
синдрома (1) и механизм снятия боли в результате улучшения
кровотока двенадцятиперстной кишки в стадии ремиссии (2) и после
ваготомии (3)
повышение тонуса
блуждающих
нервов, увеличение
секреции
и
кровотока
1
1.
Стадия обострения
2.
Стадия ремиссии
3.
Стан после ваготомии
вираженная
ишемия,
интенсивная боль
HCl, пепсин
2




снижение тонуса блуждающих нервов
уменьшение секреции и кровотока
HCl, пепсин
увеличение кровотока, остановка боли




ваготомия
Снижение секреции и кровотока
HCl, пепсин
увеличение кровотока до нормы, остановка боли
3
Методы обследования.
Контрастная рентгенография желудка.
Симптом “ниши”.
Стеноз гастроэнтероанастомоза
Ендоскопическая картина язвенной
болезни
Язвенная болезнь желудка
Язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки
Приспособление для выполнения
эндоскопической сонографии
Эндосонографическая картина стенки
желудка в норме
Эндосонографическая картина
язвенной болезни
Создание коллоний
Helicobacter pylori.
Мазки-отпечатки с
материалла
эндоскопической
биопсии слизистой
оболочки
пилорического отдела
желудка.
Выраженная вакуолизация
(кишечная дисплазия)
эпителия слизистой
оболочки пилорического
отдела желудка
вследствие заражения
хеликобактериозом.
Helicobacter pylori не
визуализируется.
Цитологическое обследование
хеликобактериоза. Высокая
степень заражения.
Цитологическое обследование
хеликобактериоза. Средняя
степень заражения.
Цитологическое обследование
хеликобактериоза. Умеренная
степень заражения.
Причини гиперсекреции




Повышенный тонус блуждающих нервов
(позитивная проба Холландера).
Экономная резекция желудка, часто вместе с
повышенным тонусом блуждающих нервов
(повышение желудочной секреции после
гистаминовой или пентагастриновой стимуляции
вместе с позитивной пробой Холландера).
Оставленная часть слизистой оболочки
антрального отдела желудка (високая базальная
секреция и увеличение секреции в ответ на
гистаминовый и инсулиновый стимулятор).
Синдром Золлингера-Еллисона.
Классификация пострезекционных
синдромов



Функциональные нарушения.
–
–
–
–
–
–
–
Дампинг-синдром.
Гипогликемический синдром.
Пострезекционная (агастральная) астения.
Синдром малого желудка.
Синдром приводящей петли (функционального происхождения).
Гастроэзофагальный рефлюкс.
Лужный рефлюкс-гастрит.
–
–
–
–
–
–
Пептическая язва анастомоза.
Желудочно-ободовокишечная норица.
Синдром приводящей петли (механический вариант).
Рубцовая деформация и сужение анастомоза.
Ошибки в технике операции.
Пострезекционные супроводящие заболевания (панкреатит,
энтероколит, гепатит).
Органические нарушения.
Смешанные нарушения.
–
Объединение с дампинг-синдромом или постваготомной
диареей.
Резекция желудка за Бильрот-ІІ в
модиффикации Гофмейстера-Финстерера
2
3
1
1. границы резекции;
2. зашитая кукса двенадцятиперстной кишки;
3. завершений вид оперированного желудка.
Резекция желудка за Гофмейстером Финстерером
Резекция желудка за ГаккерБальфуром
Резекция желудка за Бильрот - І
Дистальная резекция желудка с сохранением
перигастральных сосудистых дуг
1
3
2
4
1,2 оприделение границ резекции и пристеночная мобилизация желудка;
3. завершение операции за первым способом Бильрота;
4. завершение операции за другим способом Бильрота.
Прицельная резекция ишемического
сегмента желудка вместе с СПВ
(за Л.Я. Ковальчуком)
3
2
1
1. границы резекции переходного
сегмента желудка;
2. формирование гастрогастроанастомоза: задняя и передняя
губа;
3. вид сформированного гастрогастроанастомоза.
Проксимальная резекция желудка
1. границы резекции;
2. законченный вид
оперированного желудка.
Проксимальная субтотальная
резекция желудка
1. схема операции;
2. перерезание желудка;
3. Перерезание
абдоминального отдела
пищевода.
Пилоросохраняющая резекция
желудка за Маки-Шалимовым
Гастрэктомия
(А – схема; Б – завершающий вид операции)
1. эзофагоеюноанастомоз;
2. кукса двенадцятиперстной
кишки;
3. энтеро-ентероанастомоз.
Степени тяжести дампинг-синдрома
І степень
– легкая
Течение реакции – не больше 15-20 мин. Частота
пульса –  на 10-15 уд/мин. Артериальное давление
–  или  на 10-15 мм.рт.ст. ОЦК –  на 200-300 мл.
Дефицит массы тела – не более 5 кг.
ІІ степень Течение реакции – 20-40 мин.Частота пульса –  на
– средней 20-30 уд/мин. Артериальное давление –  или  на
тяжести 15-20 мм.рт.ст. ОЦК –  на 300-500 мл. Дефицит
массы тела – 5-10 кг.
ІІІ степень Течение реакции – близко 1 часа. Частота пульса – 
– тяжелая на 20-30 уд/мин. Артериальное давление –  на 2030 мм.рт.ст. ОЦК –  более, чем на 500 мл. Дефицит
массы тела – превышает 10 кг.
Дампинг-синдром (ускоренная
эвакуация бариевой смеси)
Группы реконструктивных операций
при дампинг-синдроме




Операции, что умедляют эвакуацию из куксы
желудка.
Редуоденизация.
Редуоденизация с умедлением эвакуации из куксы
желудка.
Операции на тонкой кишке и ее нервах.
Основные этапы реконструктивних
операций при дампинг-синдроме



Разъединение спаек в чревной полости, выделение
желудочно-кишечного и междукишечного
анастомозов, а также куксы двенадцятиперстной
кишки.
Перерезание или резекция отводящей и
приводящей петель.
Обновление безпрерывности верхнего отдела
травного тракта.
Операции, что умедляют эвакуацию с
куксы желудка




Уменьшение размеров желудочно-кишечного
анастомоза (за Райхель-Полиа).
Сужение отводящей петли.
Реконструкция пилоропластики за ГейнекеМикуличем в переднюю гемипилоректомию.
Реверсия сегмента порожнистой кишки.
Редуоденизация



Реконструкция анастомоза за Бильрот-ІІ в гастродуоденоанастомоз.
Изоперистальтическая гастроеюнопластика.
Гастроколопластика.
Редуоденизация из умедлением
эвакуации с куксы желудка

Антиперистальтическая гастроеюнопластика.
Операции на тонкой кишке и ее нервах




Реверсия сегмента порожнистой кишки.
Миотомия.
Миэктомия.
Ваготомия.
Гипогликемический синдром
(классификация за степенью тяжести)
І степень
Симптомы выявляются через 2-2,5 часа после еды,
2-3 рази на неделю, больные их не замечают.
ІІ степень
Симптомы выявляются 2-3 раза на неделю, больные
знают их и стараются чаще кушать.
ІІІ степень Симптомы выявляются каждый день. Больные часто
носят з собой сахар и хлеб.
Ступень тяжести синдрома
приводящей петли
Легкий
Блевота – 1-2 рази на месяц. Отрыжки – через 20
мин. - 2 часа после еды (часто после применения
молочной или солодкой пищи).
Средней
тяжести
Нападения блевоты и отрыжки повторяются 2-3 рази
на неделю, больных беспокоит выраженный болевой
синдром, с блевотой выходит до 200-300 мл желчи.
Тяжкий
Каждодневные атаки болю, что сопровождается
блевотой желчью (до 500 мл и более).
Группы операций для лечения
синдрома приводящей петли



Операции, что ликвидируют изгибы приводящей
петли или укорачивают ее (паллиативные).
Дренирующие операции.
Реконструктивные операции.
Операции, что ликвидируют изгибы
приводящей петли или укорачивают
ее (паллиативные)





Подшивание приводящей петли к малому сальнику
и заднему листку брюшины.
Подшивание приводящей петли к малой кривизне
желудка.
Ликвидация изгибов петли с фиксацией швами.
Укорочение приводящей петли.
Удаление великого сальника.
Реконструктивные операции




Дегастроэнтеростомия после ваготомии и
гастроэнтеростомии с пилоропластикой.
Реконструкция анастомоза за Райхель-Полиа в
гастроэнтероанастомоз за ГофмейстеромФинстерером.
Реконструкция анастомоза за Бильрот-ІІ в
гастродуоденоанастомоз.
Гастроеюнопластика.
Резекция за Ру
1. кукса желудка;
2. кукса двенадцятиперстной
кишки;
3. отводящая петля;
4. приводящая петля;
5. гастроэнтероанастомоз;
6. энтеро-энтероанастомоз.
Механизм возникновения
послерезекционных панкреатитов
чревный ствол;
правая желудочковая артерия;
левая желудочковая артерия;
селезеночная артерия;
правая желудочно-сальниковая
артерия;
6. левая желудочно-сальниковая
артерия;
7,8
артериальная дуга великой
кривизны желудка;
9,10
правая и левая сальниковые
артерии (великая сальниковая дуга);
11,12 задние сальниковые артерии
(анастомоз между артериями
поджелудочной железы и великой
сальниковой дугой);
13. верхняя брижеечная артерия.
1.
2.
3.
4.
5.
Классификация постваготомных
синдромов







Рецидив язвы.
Диарея.
Нарушения функции пищеводно-кардиального
перехода.
Нарушения опорожнения желудка.
Дампинг-синдром.
Рефлюкс-гастрит.
Желчекаменная болезнь.
Двосторонняя стволовая ваготомия
1
3
2
4
1. n. vagus sinister взято на держалки;
2. перевязка, резекция и пересечение проксимальной и дистальной части
n. vagus sinister;
3. выделение правой ветки n. vagus dexter;
4. взято на держалки n. vagus dexter с последующей перевязкой и
резекцией.
3
Селективная ваготомия
2
4
1
1. границы селективной ваготомии;
2. скелетирование и перевязка передней и
задней веток n. Latarget;
3. скелетирования и вагопарасимпатическая
денервация малой кривизны желудка;
4. перитонизация малой кривизны желудка
рядом серозно-серозных швов.
Селективная проксимальная ваготомия
1
3
2
1.
2.
3.
4.
5.
5
4
денервация задней стенки желудка;
границы селективной проксимальной ваготомии;
денервация передней стенки желудка;
n. vagi dexter et sinister взятые на держалку;
перитонизация денервированной стенки желудка рядом серозносерозных узловых швов.
Селективная проксимальная
ваготомия
Селективная проксимальная ваготомия
Езофагофундопластика за Ниссеном
1
2
1. формирование манжетки стравохода из передней и задней
стенок желудка;
2. остаточный вид фундопликации за Ниссеном.
Пилоропластика за Гейнеке-Микуличем
1. продольная
пилородуоденотомия;
2. зашивание
пилородуоденотомического
отвора в поперечном
направлении. Первый ряд
швов;
3. другой ряд серозно-серозных
узловых швов.
3
1
2
Пилоропластика (за Гейнеке- Микуличем)
Гастродуоденоанастомоз за Жабуле
1
3
2
1.
2.
3.
4.
4
скелетирование двенадцятиперстной кишки за Кохером;
поперечная гастротомия, продольная дуодэнотомия;
формирование задней губы гастродуоденоанастомоза;
формирование передней губы гастродуоденоанастомоза.
Гастродуоденоанастомоз за Джабулеем
Гастродуоденостомия за Финнеем
(пилоропластика за Финнеем)
4
1
5
3
2
1. формирование пилородуоденоанастомоза. Первый ряд серозносерозных узловых швов.
2. полумесячное розсечение желудка и двенадцятиперстной кишки;
3. формирование задней губы гастродуоденоанастомоза;
4. формирование передней губы гастродуоденоанастомоза;
5. другой ряд швов на переднюю губу гастродуоденоанастомоза.
Пилоропластика за Финнеем
(с применением ушивающего аппарата)
Поперечная гастродуоденостомия
1
3
2
1.
2.
3.
4.
4
первый ряд узловых серозно-серозных швов;
формирование задней губы гастродуоденоанастомоза;
формирование передней губы гастродуоденоанастомоза;
другой ряд швов на переднюю губу гастродуоденоанастомоза.
Подслизистая пилоропластика за
Дивер-Бурден-Шалимовым
1. Парциальная
сфинктеротомия.
2. Окончательный вид операции
после наложения серозномышечных швов.
Посляваготомный гастростаз
Варианты клинического течения
рецидива язвы



Безсимптомный (язву находят во время
ендоскопического обследования).
Рецидивный с долгопротекающими светлыми
промежутками.
Персистирующая язва з характерной
периодичностью и сезонностью обострений.