Расстройства сознания. Психические нарушения при черепно

ЛЕКЦИИ ПО
ПСИХИАТРИИ
ДЛЯ 6 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО И
МЕДИКОПЕДАГОГИЧЕСКОГО
ФАКУЛЬТЕТОВ
ЛЕКЦИЯ ШЕСТАЯ
Расстройства сознания. Психические
нарушения при черепно-мозговых
травмах. ЭЭГ, РЭГ, КТ.
Сознание - это высший уровень психического отражения и саморегуляции, присущий только человеку как
общественно-историческому существу. Сознание -это наивысшая человеческая форма психической
жизни, субъективное переживание объективной реальности, самая сложная координирующая и
интегрирующая функция головного мозга, “дирижер психики”.
Сознание - это психическая деятельность, которая обеспечивает:
1-обобщенное и целенаправленное отражение мира;
2-выделение человеком себя из окружающей среды;
3-предварительное мысленное построение действий и прогнозирование их последствий;
4-контроль и управление личностью ее поведения;
5-способность отдавать отчет себе в том, что происходит в окружающем и духовном мире.
Структура сознания.
Сознание имеет исторический социокультурный характер, сформировалось филогенетически в ходе
истории человечества в процессе совместной производственно-практической деятельности. Психическое
отражение появилось только на высоком уровне организации материи и связано с образованием нервной
системы.
Сознанием человек коренном образом отличается от остального мира живой материи, от всех животных и
человекообразных обезьян.
Психика присуща и животным, сознательное же как высшая форма отражения объективной реальности
свойственно только человеку.
Сознание неразрывно связано с языком, речью. В это понятие входит как знание, “осознание” объектов
внешнего мира, как и отношение человека к осознаваемым объектам, самосознание, осознание себя в
системе общественных отношений.
Самосознание – это процесс, с помощью которого человек познает себя и относится к самому себе.
Человек, обладающей сознанием и самосознанием, познает себя, пользуясь целой системой внутренних
средств, представлений, образов, понятий.
Физиологические механизмы сознания сложны. Ретикулярная фармация ствола играет важную роль в
поддержании тонуса сознания. Сознание активно и направлено на познание.
Основными характеристиками индивидуального сознания считают:
1 степень его ясности (уровень бодрствования);
2 объем (широта охвата явлений окружающего мира и собственных переживаний);
3 содержание (полнота, адекватность, критичность оценки используемых запасов памяти, мышления,
эмоционального переживания);
4 непрерывность (способность осознания и оценки прошлого, настоящего, будущего)
В развитии сознания от рождения ребенка до зрелого возраста выделяется 5 уровней или этапов (Г.К.
Ушаков):
I до 1 года – бодрствующее сознание
II от 1 года – до 3 лет – предметное сознание
III от 3 до 9 лет – индивидуальное сознание.
IV от 9 до 16 лет – коллективное сознание
V от 16 до 22 лет – рефлексивное, высшее, общественное, социальное сознание.
Категория сознания шире, чем понятия мышление, эмоции, восприятие и др, поэтому при патологии
сознания в болезненный процесс вовлекаются все вышеуказанные сферы психики, нарушаются
чувственное и рациональное познание.
Чувственное познание – это познание посредством органов чувств – ощущения, восприятия.
Рациональное познание - это II ступень познания, когда человек ищет причину и следствие.
Помрачение сознания отражает максимальную остроту, интенсивность патологического процесса при
психозах.
В психиатрии до настоящего времени в качестве критериев помраченного сознания используются признаки,
описанные Ясперсом в 1911. Тетрада Ясперса:
1 отрешенность от действительности (внешний мир воспринимается отрывочно, фрагментированно);
2 дезориентировка во времени, месте, окружающих лицах и собственной личности;
3 непоследовательность, бессвязность, инкогерентность мышления;
4 полная или частичная амнезия реальных событий в период нарушенного сознания.
Выделяют:
I. Синдромы выключения сознания или непсихотические, количественные нарушения:
1. обнубиляция;
2. оглушение;
3. сопор;
4. кома.
II Синдромы помрачения, дезинтеграции сознания, качественные психотические нарушения.
Оглушение – это самое простое по психопатологической структуре разновидность нарушенного сознания.
Отсутствует продуктивная симптоматика, повышается порог восприятия и ощущения, замедляются
психические процессы, затрудняются контакты с окружающим миром.
При синдромах выключения сознания непродуктивных, непсихотических, количественных нарушениях
происходит последовательное, начиная с оглушения, тотальное нарушение отражательной деятельности
мозга вплоть до ее полного исчезновения, развивается “парез психической деятельности”. В начале
суживается и постепенно уменьшается познавательно-логическое, рациональное отражение и страдает II
сигнальная система. Затем присоединяется и усугубляется нарушение сенсорно - перцептивного
чувственно-образного отражения действительности и страдает I сигнальная система (оглушение переходит в
сопор). Вслед за этим начинает условно-рефлекторное отражение физического и соматического состояние
больного и автономное приспособление его организма к витально-значимым изменениям среды. В
последнюю очередь нарушается безусловно-рефлекторное отражение (переход сопора в кому) витального
функционирования, угасание.
Сопор - по-латыни - “оцепенение”, “глубокий сон”. Возникает вслед за оглушением. Сохраняются
безусловные рефлексы. Кома - беспамятство, полное выключение сознания. Отсутствуют все рефлексы, на
I план выступает само вегетативное расстройство. Длительность оглушения от нескольких секунд до
нескольких месяцев, необходимо дифференцировать со слабоумием. Оглушение порой очень трудно
отличимо от психоорганического синдрома. Оглушение - эта функциональное, энергетическое растройство,
поэтому под влиянием внешних побудительных причин возможна мобилизация психической деятельности
со значительным сглаживанием патологических растройств.
В отличие от психоорганического синдрома при оглушении нет эффективной мобильности, преобладает
апатия. Не возникают конфабуляции. Затруднено восполнение всех прошлых событий, каторые улучшается
при активной мобилизации психической деятельности. Оглушения при ухудшении состояния переходит в
кому, а психоорганический синдром в слабоумие.
К синдромам помрачения сознания относится делирий. Делирий – более сложное по психопатологической
структуре помрачение сознания. Структура делирия:
1. дезориентировка в месте, времени, окружаюших лицах, но самосознание сохранено;
2. превалирует аффект страха;
3. галлюцинации преимущественно зрительные, сценоподобные, истинные, устрашающие;
4. Бред чувственный, острый, образный, чаще преследования.
Развитие делирия происходит поэтапно (описано 100 лет назад Либермостером):
I стадия - аффективная - ведущее место занимает аффект страха, тревоги.
II стадия - иллюзорная - появляются парейдолии, повышается чувствительность - гиперстезия.
III стадия - галлюцинаторная - появляются истинные, сценоподобные, зрительные, устрашающие
галлюцинации, тактильные, носоглоточные, отдельные слуховые галлюцинации. Нарастает психомоторное
возбуждение. Речь непоследовательная, углубляется дезориентировка в месте и времени.
IV стадия – терминальная – напоминает аменцию (в тяжелых случаях).
V стадия – выхода.
Варианты делирия:
1. типичный, классический (от 3 до 7 суток)
2. легкие формы:
- гипногогическая - каждый вечер гипногогические галлюцинации перед сном при закрытых глазах;
- редуцированный - на I план выступают общесоматические, вегетативные неврологические расстройства.
Кроме них - тремор, аффект недоуменния, тревога, диффузное бредовое настроение, плохая
ориентировка в месте и времени (тяжелая абстиненция);
- абортивный - единичные зрительные, вербальные галлюцинации элементарного характера, элементы
тревоги, бреда нет, дезориентировка ундулирующая.
3. атипичные формы:
- систематизированный - множественные сценоподобные галлюцинации с последовательным сюжетом,
длительный в течении нескольких недель;
- делирий с вербальными галлюцинациями;
- делирий с фантастическим содержанием;
- делирий с психическим автоматизмом, истинные галлюцинации преобразуются в псевдогаллюцинации,
присоединяется бред воздействия.
4. тяжелые формы делирия:
- протрагированный - длится до нескольких месяцев, симптомы органичены гипнагагическими
галлюцинациями и аффективными расстройствами;
- профессиональный - при психомоторном возбуждении больные производят профессиональные
движения, закрепленные на автоматическом уровне;
- мусситируюший “бормочущий”, плохой прогноз летального исхода.
Делирий является одной из наиболее частых форм экзогенного типа реакций мозга и наблюдается при
целом ряде экзогенно-органических заболеваний головного мозга, а также при эпилепсии (эндогенноорганический психоз). Клиническая картина делирозного синдрома отличается нозологическими
специфическими особенностями. Так, алкогольный делирий характеризуется яркими сценоподобными,
часто заопатическими микропсическими “дразнящими” галлюцинациями, часто устрашающего свойства.
Бывают и носоглоточные галлюцинации.
При эпилептическом делирии галлюцинации чаще всего красочны, устрашающие, в виде языков
пламени, потоков крови, рушащихся предметов, светопреставления.
Делирий при инфекциях отличается наличием наряду со зрительными, слуховыми и висцеральных
кинестетических галлюцинаций – больные парят в воздухе или тело налито свинцом, часто фигурирует
вода в различных образах (лихорадка) - гигрический характер галлюцинаций. Возможно резкое
психомоторное возбуждение с суицидальными попытками.
При атропиновом делирии - галлюцинации индифферентные для больных фрагментарные. Отсутствует
чувство страха, проицируется на стенах.
Аменция - “отсутствие ума” - глубокое помрачение сознания. Характеризуется однообразным возбуждением в
пределах постели, речевая продукции бессвязна, монотонна. При выходе – полная амнезия. Прогноз тяжелый.
Онейроид - сновидное помрачение сознания. Онейроид протекает поэтапно:
I начальный – определяется аффективными расстройствами (депрессивными или маниакальными);
II бредового настроения;
III бреда инсцинировки, с превалированием бреда особого значения и интерметамор фозы. Вокруг больных
происходят какие-то события, как в кино или спектакте, люди играют специально для него какие-то роли, больной
оказывается главным участником, героем этих событий. Нарастает растерянность. Присодиняются двигательные
нарушения: затормошенность или психомоторное возбуждение;
IV острый фантастический парафренный или ориентированного онейроида.В зависимости от знака аффекта бред
приобретает характер экспансивный, депрессивный, фантастический, крупномасштабный. Больной в своих
переживаниях является центром противоборствующих сил добра и зла. Преобладает расстерянность,
катотоническое возбуждение или субступор, возникает переодически чувство ложной ориентировки, но
самосознание сохранено.Содержание галлюцинаций и бреда динамично, изменчиво.
V. Истинный онейроид. Перед внутреним оком больного происходят сцены крупномасштабных событий, где
главным героем является больной, появляется дезориентировка в собственной личности, углубляются
двигательно волевые нарушения, катотонический ступор или возбуждение.
Следовательно, ведущие симптомы онейроида алло- и аутопсихическая дезориентировка, зрительных и слуховых
галлюцинаций, наплыв грезоподобных представлений. Фантастический чувственный бред (бред величия,
инсценировки, антагонистический, перевоплощения, метаморфозы и т.д.). Интенсивные полярные аффективные
состояния (с преобладанием мании, эйфории, экстаза), катотоническая симптоматика, частичная или полная
конградная амнезия реальных событий и своего поведения при достаточном восполнении содержания
болезненых переживаний). Диагноз состояния ставится после выхода из онейроида.
В зависимости от переобладания тех или иных ведущих симптомов в клинической картине онейроида выделяют
следующие формы:
1. Аффективно - онейроидная форма. Значительный удельный все имеют четко очерченные полярные
аффективные состояния в структуре синдрома. Бредовые переживания тесно связаны с аффективной
патологией. Их содержание коррелирует с полюсом аффекта, катотоническая симптоматика нередко выражена.
2. Онейроидно – бредовая форма. Наибольший удельный вес на всех этапах принадлежит чувственному
образному бреду и психическим автоматизмам . Состояния могут быть сходными с аффективно-бредовыми или
парафренными синдромами. В их структуре значительно выражены бред воздействия, слуховые
псевдогаллюцинации.
3. Катотоно-онейроидная форма, при которой наибольший удельный вес занимает
кататоническая симптоматика, которая проявляется на ранних этапах. Достаточно быстро
катотонические симптомы приобретают синдромальную завершенность и значительную
экспрессивность.
В отличие от делирия при онейроиде преобладают псевдо-, а не истинные галлюцинации,
бред более масштабен и фантастичен, дезориентировка в собственной личности, поведение
их соответствует содержанию болезненых переживаний, сохраняются воспоминания о
болезненых переживаниях.
Сумеречное помрачение сознание характеризуется сужением поля сознания со
своеобразной дезориентировкой. Оно характеризуется пароксизмальностью, напряженным
аффектом тоски и злости, автоматизированными действиями и полной отсроченной
амнезией. Может быть с продуктивной симптоматикой и без нее.
Абсанс - кратковременное отключение сознания .Фуги - пароксизмальные
автоматизированные действия.
Транс-может быть в течении нескольких суток, и тогда больной проходит большие
расстояния.
Сомнамбулизм - лунатизм - автоматические действия во время сна.
При наличии продуктивной симптоматики возникают истинные, зрительные сценоподобные,
яркие, красочные, устрашающие галлюцинации, острый образный бред. Неправильное
поведение с тенденцией к агрессивным разрушительным действиям. Социально-опасные
действия после выхода воспринимаются как чуждые их личности.
Пролонгированный абсанс - напоминает состояние оглушенности. Больные во время этого
внезапно развивающегося расстройства сознания крайне малоподвижны, адинамичны,
апатичны. Психическая непродуктивность, отсутствие побуждений, перверации.
Продолжительность от нескольких часов, суток.
Инструментальные методы исследования
функционального состояния мозга.
При обследовании больного с целью
выявления органического поражения или определения
функционального состояния мозга используют различные инструментальные методы. Наиболее
распространенные методики исследования, имеющие значение для практической работы психиатра - это:
1. электроэнцефалография – регистрация электрической активности головного мозга – наиболее
распространенный метод. У здоровых людей ЭЭГ изменяется в широких пределах. Основные компоненты
ЭЭГ подразделяются на ритмические и неритмические колебания в секунду, амплитудой и
конфигурацией. Неритмичные волны встречаются в виде одиночных колебаний или их групп. К ним
относятся: а) острые волны; б) пики; в) быстрые асинхронные колебания; г) пароксизмальная активность.
Важная характеристика ЭЭГ – выраженность тех или иных компонентов, определяется специально
вычисляемым индексом. Выделяют 5 типов ЭЭГ здорового человека. Например, преобладает -ритм,
есть и - волны; только -ритм; только -ритм; преобладает
-ритм есть и -ритм и медленные
волны; преобладает -ритм, имеются и -волны и одиночные пики.
Характерные изменения ЭЭГ, имеющие дифференционально-диагностическое значение, установлены
лишь при немногих заболеваниях головного мозга, сопровождающихся психическими расстройствами.
При грубоорганических процессах, таких как атрофическое поражение мозга – будут регистрироваться
биопотенциалы значительно сниженный амплитуды. При наличии очагового поражения мозга - в
здоровой ткани возникают высоко амплитудные волны, разряды быстрых колебаний. Если опухоль
располагается в глубинных структурах - чаще возникают диффузные изменения в коре головного мозга
или в проекционной области мозга.
При эпилепсии - нарушение по типу комплексов пик – медленная волна. Эти комплексы часто
регистрируются в эпилептическом очаге, что позволяет установить его локализацию. Во время
судорожного припадка регистрируются высоко амплитудные медленные волны или комплексы пики медленная волна несколько раньше клинических проявлений припадка и заканчивающиеся вместе сним.
При сосудистых заболеваниях головного мозга в зависимости от глубины поражения наблюдаются
диффузные нарушения регуляции ритмов, появление медленных волн и острых волн, при инсульте в
острой стадии -ритм отсуствует, преобладают фау и тетта-ритмы, регистрируется острые волны.
Атрофические изменения мозговой ткани вызывают снижение биопотенциалов, обеднения их частотного
состава, иногда регистрируется машинообразный -ритм.
Реоэнцефалография. РЭГ – основана на на том, что ткани мозга проводят электрический ток с
определенным сопротивлением, которое зависит от состава ткани или кровенаполнения. Сглаженность
волны обусловлена уменьшением эластичности стенок сосудов, сокращение времени распространения
волны говорит о повышении их тонуса.
Эхоэнцефалография - представляет собой метод ультразвукового исследование мозга и применяется
для выявления внутричерепной структурно – дислокационной патологии. Этот метод позволяет
определять и измерять латеральное смещение медиально расположенных структур мозга, основан на
принципе ультразвуковой локации .
Применяется при диагностике опухолей, абсцессов, гумм, субдуральных и эпидуральных гематом,
контузий и т. д.
Краниограмма – рентгенографическое исследование черепа без применения контрастных веществ.
Прямые признаки патологии связаны с процессом обызвествления и присутствием инородных тел.
Косвенные признаки - усиление пальцевых вдавлений, нодозность деталей турецкого седла, усиление
сосудистого рисунка, изменение конфигурации турецкого седла, деструкция костей черепа и т.д.
Компьютерная томография - новый метод рентгенодиагностики мозга, в котором используется послойная
регистрация плотности мозговой ткани. Автоматическое управление и математическое выражение
результатов с помощью мини ЭВМ обеспечивают большое удобство и преимущество по сравнению с
обычной Rо-граммой.
Компьютерная томография с успехом применяется при диагностике мозговых опухолей, черепномозговых травмах, дегенеративных изменениях мозга, обеспечивая правильную диагностику в 80 %
случаев.
Для диагностики органических и сосудистых поражений применяют пневмоэцефалографию, ангиографию.
Фиксация психомоторного возбуждения - это принудительная иммобилизация. Это мероприятие
производится при резком психомоторном возбуждении еще до введения лекарственных средств и при
транпортировке больного. Типы возбуждения различны:
1.кататоническое; 2.гебефренное; 3. галлюцинаторно-бредовое; 4.маниакальное;
5.меланхолическое; 6.эпилептическое; 7.делириозное; 8.аментивное;
9.психопатическое; 10 психогенное.
При резком возбуждении для смягчения ударов, которые может нанести больной, необходимо подходить к
нему, держа перед собой одеяло или матрас. 3 человека держат больного: 1. ноги выше колен; 2. руки
ближе к кистям; 3. плечи. Нельзя удерживать за грудь, давить на живот. Фиксируют специальными
фиксаторами (а не веревками), которые достаточно широки, чтобы не нарушить трофику ткани.
Корсаковский синдром
фиксационная амнезия
антероградная амнезия
конфабуляции
псевдореминисценции
амнестическая дезориентировка
Психоорганический синдром
дисмнезии
снижение интеллекта
аффективные нарушения