РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТОТЕРАПИИ при СД 2

Новейшие методы лечения
больных на СД. Пероральные
сахароснижающие средства,
современные препараты
инсулина и его аналоги.
Цели терапевтического
вмешательства
1. улучшение функции β-клеток
поджелудочной железы в плане
адекватных возможностей
секреции инсулина (СД 2 типа);
2. подавление продукции глюкозы
печенью;
3. улучшение утилизации глюкозы
на уровне периферических
тканей
2
В клиническом плане
целями терапии
являются:
устранение симптомов
декомпенсации углеводного
обмена;
профилактика диабетических
ком;
профилактика и замедление
темпов прогрессирования
микро- и макрососудистых
осложнений
3
ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ
ТЕРАПИИ
 Диета
 Дозированные физические нагрузки
 Обучение больного и самоконтроль
 Пероральные сахароснижающие
препараты (ПССП)
 Инсулинотерапия
 - комбинированная с ПССП (СД 2
типа)
 - монотерапия (СД 1 и 2 типа)
 Профилактика и лечение поздних
осложнений
4
(от латинского rationalis разумный) –
это физиологически полноценное питание,
учитывающее:
характер труда,
физическую активность,
возраст
способствующее:
сохранению здоровья,
высокой физической и умственной
работоспособности,
а также активному долголетию
Энергетическое
равновесие
Сбалансированный
рацион
Режим
питания
Масса тела
Индекс
Риск ССЗ
< 18,5
Низкий
Нормальная
18,5 – 24,9
Обычный
Избыточная
25 – 29,9
Повышенный
Ожирение I ст.
30,0 – 34,9
Высокий
Ожирение II ст.
35,0 – 39,9
Очень высокий
Ожирение III ст.
> 40
Чрезвычайно
высокий
Дефицит
Ожирение
по типу яблока
Ожирение
по типу груши
Риск артериальной гипертонии, сахарного диабета,
ишемической болезни сердца, мозгового инсульта
Повышенный
Высокий
Мужчины
> 94 см
> 102 см
Женщины
> 80 см
> 88 см
1. Абдоминально-висцеральное ожирение
2. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия
3. Нарушение толерантности к глюкозе
и СД 2 типа
4. Артериальная гипертония
5. Дислипидемия (липидная триада:
липопротеины низкой и высокой плотности,
триглицериды)
6. Ранний атеросклероз или ишемическая
болезнь сердца
7. Нарушения гемостаза
8. Гиперурикемия и подагра
9. Микроальбуминурия
10. Гиперандрогения
Нежирное мясо
Рыба
Творог
Яйца
Молочные продукты
Нежирный сыр
Каши
Зерновой хлеб
Фрукты
Сахар, мед
Выпечка
Сладости
Макароны
картофель
Масло
Сало
Копчености
Жареное
Майонез
Сметана, сливки
Орехи, семечки
Продукты, которые можно
употреблять без ограничения:
зелень, все овощи, за исключением
картофеля, чай, кофе без добавления
сливок и сахара
Продукты, которые можно
употреблять в умеренных
количествах (половину от
привычной порции):
нежирное мясо, нежирная рыба,
нежирные молочные продукты и
сыр, картофель, кукуруза, бобовые,
хлеб, каши, фрукты (3-4 порции в
день)
Продукты, которые следует
исключить из повседневного
рациона:
• продукты, содержащие много
жира: масло, жирные мясо и рыба,
• копчености, колбасные изделия,
кожа птиц, консервы
• сыр с жирностью более 30-40 %,
• сливки, сметана, майонез, орехи и
семечки
• сахар и сладости (кондитерские
изделия, конфеты и шоколад)
• варенье, джем, мед, сладкие
напитки, мороженное
• алкогольные напитки
Клетчатка - это любые овощи
и фрукты и отруби
• связывает вредные жиры,
включая холестерин
Клетчатка
• снижает аппетит, ускоряет
наступление насыщения
• задерживает воду, повышая
моторику кишечника
Сахар, мед, сладости
Каши,макароны,картофель,
бобовые, хлеб
Жидкие молочные
продукты, фрукты






Молоко – до 500 мл
Творог – 50 г
Сыр – 15-20 г
Мясо – 150-200 г
Рыба – 100 г
1 яйцо
мясо, рыба, молоко, сыр
масло, копчености, сало,
жареное, майонез,
сметана, семечки, орехи
• 20-30 г масла
• до 30-40 г сметаны
(10-15% жирности)
Легкие (быстрые) углеводы
сахар
сладости (включая кондитерские
изделия, шоколад ), мед – исключаем
Медленные углеводы
(крахмалы)
Хлеб – 1 кусок
Картофель – 1 средняя картофелина
Макароны, Каши, Бобовые – все гарниры
по 1/2 стакана (2 ст. ложки с верхом)
Фрукты
(кроме бананов,винограда, арбуза, дыни,
сухофруктов) 1 апельсин, 1 яблоко,
груша,
персик, мелкие фрукты (мандарины,
абрикосы,сливы) – 3 - 4 шт.
чашка любой мелкой ягоды – 140-170 г
Жидкие молочные продукты
1 стакан
Лечение больных СД 1 типа
диета
инсулин
Режим дозированных физ.
нагрузок
Симптоматическое
лечение
Лечение СД 2 типа
режим дозированных физических
нагрузок
диета
Пероральные
сахароснижающие
препараты
Симптоматическое лечение
инсулин
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТОТЕРАПИИ при СД 2-ГО ТИПА (1)
1.
Диетотерапия больных СД 2-го типа с избыточной массой
тела/ожирением, не получающих инсулин
• Основной принцип — умеренно гипокалорийпое питание с дефицитом
калорий 500 — 1000 ккал в сутки, по не менее 1500 ккал в сутки (мужчины) и
1200 ккал в сутки (женщины).
• Более выраженное ограничение калорийности применяется лишь на короткое
время и только под наблюдением врача. Голодание категорически
противопоказано.
• Снижение калорийности достигается за с чет ограничения продуктов с
высоким содержанием жиров, простых углеводов, а также ограничения
сложных углеводов примерно вдвое от привычного для пациента потребления
• Приблизительное соотношение (в % от суточной энергетической ценности):
Жиры — не более 30% (предпочтительны растительные, т.е.
ненасыщенные)
Углеводы — 50-55 % (предпочтительны сложные; потребление простых
углеводов до 10% от суточной калорийности не влияет па показатели
углеводного и липидного обмена)
Белки — 15-20% (животного и растительного происхождения).
Подсчитывать углеводы по системе ХЕ нет необходимости.
24
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТОТЕРАПИИ при СД 2-ГО
ТИПА (2)
2. Диетотерапия больных СД 2-го типа с избыточной массой
гела/ожирением, получающих инсулин
 Принципы гипокалорийного питания
 Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при СД 1-го
типа)
3. Диетотерапия больных СД 2-го типа с близкой к
нормальной массой тела, не получающих инсулин
 Расчет суточной калорийности не проводится, так как снижать массу
тела путем гипокалорийного питания не нужно,
 Подсчитывать или регламентировать потребление макронутриентов
не требуется, за исключением ограничения простых углеводов при
высокой постпрандиалыюй гликемии.
4. Диетотерапия больных СД 2-го типа с близкой к
нормальной массой тела, получающих инсулин
 Расчет суточной калорийности не проводится, так как снижать массу
тела путем гипокалорийного питания не нужно.
 Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при СД 1-го
типа)
25
ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТОТЕРАПИИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ
СД 2-ГО ТИПА, ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ МАССЫ ТЕЛА И ВИДА
САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ




Включение в рацион продуктов, богатых растительными волокнами
(клетчаткой) (овощи и зелень, крупы, изделия из муки грубого помола),
полиненасыщенными жирными кислотами (растительные жиры в небольшом
количестве, рыба и морепродукты)
Умеренное по требление бсскалорийных сахарозаменителей
Потребление холестерина с пищей не должно превышать 200мг в сутки
Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 усл.
единицы в сутки для женщин и 2 усл. единиц для мужчин*, при отсутствии
панкреатита, выраженной пейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной
зависимости
Не рекомендуется:
 рутинное употребление витаминов в отсутствие клинических признаков
авитаминоза
 рутинное применение антиоксидантов из-за недостаточной изученности их
отдаленной эффективности и безопасности
* Одна условная единица соответствует 15 г чистого этанола, или примерно
40 г крепких напитков, или 140т сухого вина, или 300т пива.
26
•
•
•
•
•
•
Обучение в школе для пациентов
с сахарным диабетом
Самоконтроль
Рациональное питание или
низкокалорийная диета (при
сопутствующем ожирении)
Расширение физических нагрузок
Таблетированные сахароснижающие
препараты
инсулинотерапия (комбинированная
или монотерапия)
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ
ПРИ СД 2-ГО ТИПА
• Регулярная ФА при СД 2-го типа улучшает компенсацию
углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу
тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень
абдоминального ожирения, способствует снижению
гипертриглицеридемии, повышению сердечно-сосудистой
тренированности.
• ФЛ должна переноситься пациентом, подбираться
индивидуально с учетом возраста больного, осложнений СД и
сопутствующих заболеваний,
• Рекомендуются аэробные физические упражнения не менее 30
минут (в некоторых случаях до 60 минут), предпочтительно
ежедневно, но не менее 3 — 5 дней в неделю, с суммарной
продолжительностью не менее 150 минут в неделю.
• Противопоказания и меры предосторожности — в целом такие
же, как для ФА при СД 1 -го типа и определяются наличием
осложнений СД и сопутствующих заболеваний.
28
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ
ПРИ СД 2-ГО ТИПА
• Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД2:
ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др.
• Риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по
показаниям — нагрузочных проб и т.д.) перед началом
программы ФА.
• У больных СД 2, получающих инсулин или пероральные
сахароснижающие препараты, стимулирующие секрецию
инсулина (и крайне редко — другие сахароснижающие
средства), ФА может вызвать гипогликемию. Коррекция
дозы пероральных сахароснижающих препаратов,
стимулирующих секрецию инсулина, при ФА проводится
по тем же правилам, что и коррекция дозы инсулина.
29
Мишени для лекарственных средств, используемых в
настоящее время для лечения СД 2 типа
Аналоги ГПП-1 (инъекционный
экзенатид)
Стимулирует глюкозо-зависимую секрецию инсулина,
подавляет секрецию глюкагона, замедляет эвакуацию
содержимого желудка
Ингибиторы ДПП-4
Удлиняет действие ГПП-1, стимулирует секрецию
инсулина, подавляет высвобождение глюкагона
Тиазолидиндионы
Сульфонилмочевина
Стимулируют секрецию
инсулина β-клетками
поджелудочной железы
Меглитиниды
Стимулируют секрецию инсулина
β-клетками поджелудочной
железы
Стимуляция захвата
глюкозы скелетными
мышцами и уменьшение
липолиза в жировой
ткани
Ингибиторы глюкозидазы
Замедление всасывания
углеводов в кишечнике
ДПП-4 – дипептидилпептидаза -4; ГПП-1 – глюкагон-подобный пептид -1; СД- сахарный диабет
Adapted from Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213–226.
•
стимуляция секреции инсулина
(производные сульфанилмочевины,
глиниды, ингибиторы ДПП-4 (одновременно
подавляют секрецию глюкагона)
•
увеличение чувствительности
периферических тканей к инсулину
и подавление продукции глюкозы печенью
(бигуаниды)
•
снижение гликемии за счет уменьшения
всасывания глюкозы в тонком кишечнике
(ингибиторы альфа-глюкозидазы)
Изменение образа жизни
Выбор индивидуальной цели лечения; Контроль не реже 1 раза в 3 мес;
Принятие решения об интенсификации не позже, чем через 6 мес.
1 этап
старт
терапии
Исходный
HbA1c
6.5-7.5%
Монотерапия:
Мет, иДПП-4,
аГПП-1
Альтернативны
е варианты:
СМ; Глиниды,
Пио, Акарбоза
≤ 6 мес
Снижение HbA1c
≥ 0.5% за 6 мес
или достигнута
индивидуальная
цель
2 этап
Интенсификация
терапии
Продолжить
исходную
терапию
Индивидуальная
цель за 6 мес
не достигнута
Снижение HbA1c
< 0.5% за 6 мес;
или не
достигнута
индивидуальная
цель
Индивидуальная
цель за 6 мес
достигнута
Индивидуальная
цель за 6 мес
достигнута
Комбинация
2х препаратов
кроме
нерациональных
сочетаний
* Комбинация 2х или 3х препаратов может в том числе включать инсулин;
** В любой комбинации 2х или 3х препаратов рекомендуется
использование метформина при отсутствии противопоказаний.
Дедов И.И. и соавт. Cахарный диабет 1/2011 г.
≤ 6 мес
Индивидуальная
цель за 6 мес не
достигнута
3 этап
Интенсификация
терапии
Продолжить
исходную
терапию
Комбинация
2х препаратов
(продолжить)
кроме нерац.
сочетаний
Комбинация
3х препаратов
кроме нерациональных
сочетаний или
Инсулин ± другие
препараты
Изменение образа жизни
Выбор индивидуальной цели лечения; Контроль не реже 1 раза в 3 мес;
Принятие решения об интенсификации не позже, чем через 6 мес.
1 этап
Старт
терапии
Исходный
HbA1c
7.6-9.0%
Комбинация 2х
препаратов
кроме
нерациональных
сочетаний
Резерв:
комбинация с
инсулином
≤ 6 мес
2 этап
Интенсификация
терапии
Снижение HbA1c
≥1% за 6 мес или
достигнута
индивидуальная
цель
Снижение HbA1c
<1% за 6 мес
или
Индивидуальная
цель не
достигнута
Продолжить
исходную
терапию
Индивидуальная
цель за 6 мес
достигнута
Индивидуальная
цель за 6 мес
не достигнута
Комбинация
3х препаратов
кроме
нерациональных
сочетаний
* Комбинация 2х или 3х препаратов может в том числе включать инсулин;
** В любой комбинации 2х или 3х препаратов рекомендуется
использование метформина при отсутствии противопоказаний.
Дедов И.И. и соавт. Cахарный диабет 1/2011 г.
≤ 6 мес
Индивидуальна
я цель за 6 мес
достигнута
Индивидуальна
я цель за 6 мес
не достигнута
3 этап
Интенсификация
терапии
Продолжить
исходную
терапию
Комбинация 3х
препаратов
(продолжить)
кроме
нерациональных
сочетаний
Инсулин
±
Другие
препараты
Изменение образа жизни
Выбор индивидуальной цели лечения; Контроль не реже 1 раза в 3 мес;
Принятие решения об интенсификации не позже, чем через 6 мес.
1 этап
Старт
терапии
Исходный
HbA1c
> 9.0%
Инсулин
±
Другие
препараты
≤ 6 мес
2 этап
Интенсификация
терапии
Снижение HbA1c
≥ 1.5% за 6 мес
или
достигнута
индивидуальная
цель
Снижение HbA1c
< 1.5% за 6 мес
или
не достигнута
индивидуальная
цель
Комбинация
2х или 3х
препаратов
кроме
нерациональных
сочетаний
Интенсификация
инсулинотерапии
* Комбинация 2х или 3х препаратов может в том числе включать инсулин;
** В любой комбинации 2х или 3х препаратов рекомендуется
использование метформина при отсутствии противопоказаний.
Дедов И.И. и соавт. Cахарный диабет 1/2011 г.
≤ 6 мес
3 этап
Интенсификация
терапии
Индивидуальная
цель за 6 мес
достигнута
Продолжить
терапию
Индивидуальная
цель за 6 мес
не достигнута
Инсулин ±
Другие препараты
Индивидуальная
цель за 6 мес
достигнута
Продолжить
инсулинотерапию
Индивидуальная
цель за 6 мес
не достигнута
Дальнейшая
интенсификация
инсулинотерапии
НЗ – незарегистрированная комбинация
Сравнительная эффективность, достоинства и недостатки различных видов
сахароснижаюшей терапии при СД 2-го типа
Группа
препаратов
Снижение
HbAlc на
монотерапии
Диета и
1.0 - 2.0%
физическая
активность
для снижения
массы тела
(«образ жизни)
Метформин
Преимущества
Недостатки
Примечания
Недостаточна Низкая приверженность к терапии; для
я
повышения эффекта необходимы программы
эффективнос коррекции образа жизни и частые консультации
ть у
с медицинским персоналом. Ограниченная
большинства возможность физической активности из-за
пациентов
сопутствующих заболеваний
уже в первый
год
1.0 - 2.0% Не влияет на массу Побочные
Противопоказан при почечной и печеночной
тела, риск
эффекты со недостаточности, заболеваниях,
гипогликемии
стороны
сопровождающихся гипоксией (сердечная,
минимален.
ЖКТ
дыхательная недостаточность, анемии),
Улучшает
алкоголизме, ацидозе любого генеза,
клинические исходы
выраженной декомпенсации СД, беременности и
у пациентов с СД 2 и
лактации
ожирением
Препараты
1.0 - 2.0%
сульфонилмоч
евины
(глибенкламид
,
гликлазид,
гликвидон,
глимепирид,
глипизид)
Широкий спектр
действия (см.
соответствующие
разделы)
Быстрое начало
Прибавка
Противопоказаны при почечной (кроме гликэффекта; у
массы тела, видона, гликлазида и глимепирида) и
некоторых
гипогликемия печеночной недостаточности, ке- тоацидозе,
препаратов
беременности и лактации, лейкопении.
(глибенкламид,
Многочисленные лекарственные
гликлазид)
взаимодействия*
возможно
благоприятное
36
влияние на
клинические исходы
Сравнительная эффективность, достоинства и недостатки различных видов
сахароснижаюшей терапии при СД 2-го типа (2)
Группа препаратов
Снижение
HbAIc на
монотерапии
Инсулин (короткого и 1.5 - 3.5%
продленного действия;
аналоги
ультракороткого и
длительного действия;
комбинированные
препараты)
Тиазолидиндионы
(пиоглитазон,
росиглитазон)
Агонисты глюкагоноподобног о
пептида-1 (эксенатид,
лираглутид)
Преимущества
Недостатки
Отсутствие предела Ежедневные
дозы, быстрое
инъекции и
начало эффекта,
самоконтроль
улучшение
гликемии; прибавка
липидного спектра; массы тела,
возможное
гипогликемия;
благоприятное
высокая стоимость
влияние на
аналогов
клинические исходы
0.5 - 1.4% Улучшение
Медленное начало
липидного спектра, действия. Возможна
низкий риск
задержка жидкости,
гипогликемии
сердечная
Пиоглитазон,
недостаточность,
возможно,
прибавка массы тела;
положительно
переломы костей,.
влияет на некоторые Высокая стоимость
сердечно-сосудистые
исходы
0.5 - 1.0% Снижение массы
Ежедневные
тела, низкий риск инъекции, частые
гипогликемии
побочные эффекты со
стороны ЖК'Г,
высокая стоимость;
отдаленная
безопасность не
Примечания
Сахароснижагощий эффект в
значительной мере зависит от
техники инъекций. Наибольшая
эффективность достигается,
если пациент владеет навыками
самостоятельной коррекции
дозы.
Абсолютных противопоказаний
нет
Противопоказаны при
заболеваниях печени, отеках
любого генеза, ХСН любого
функционального класса, ИБС в
сочетании с приемом нитратов,
в комбинации с инсулином; при
резкой декомпенсации СД; при
беременности и лактации.
Противопоказаны при тяжелых
заболеваниях ЖКТ с
гастропарезом; тяжелой
почечной и печеночной
недостаточности; СД 1 -го типа,
диабетическом
кетоа- цидозе,
37
беременности и лактации
Сравнительная эффективность, достоинства и недостатки различных видов
сахароснижаюшей терапии при СД 2-го типа (3)
Группа препаратов
Ингибиторы
дипептидилпептидазы-4
вилдаглиптин
ситаглиптин
саксаглиптин
Снижение
HbAIc на
монотерапии
Преимущества
0.9 - 1.1% 0.5 - Не влияет на
0.8%
массу тела,
низкий риск
гипогликемии
Недостатки
Примечания
Отдаленная безопасность Противопоказаны при тяжелой
не изучена, высокая
почечной недостаточности,
стоимость
повышенной чувствительности
к какому-либо из компонентов
препарата; беременности,
лактации; СД 1-го типа;
диабетическом кетоацидозе.
Глиниды
(репаглинид,
натеглинид)
0.5 - 1.5%
Быстрое начало Прибавка массы тела,
эффекта
применение кратно
количеству приемов
пищи, гипогликемия,
высокая стоимость
Противопоказаны при почечной
и печеночной недостаточности,
выраженной декомпенсации СД,
беременности и лактации.
Многочисленные
лекарственные
взаимодействия*
Частые побочные
Противопоказан при
эффекты со стороны
заболеваниях ЖКТ; почечной и
ЖКТ, прием три раза в печеночной недостаточности;
сутки, высокая
выраженной декомпенсации СД,
стоимость. Гипогликемия беременности и лактации
(при приеме в
комбинации с другими
сахароснижающими
средствами) купируется
только чистой глюкозой
38
перорально или в/в
Ингибитор альфаглюкозидазы
(акарбоза)
0.5 - 0.8%
Не влияет на
массу тела,
низкий риск
гипогликемии
Инсулинотерапия
В норме у здорового человека вырабатывается
приблизительно 40 ЕД в сутки
У каждого человека есть базисная инсулинемия (до 1
ЕД в час), запрограммированная генетически,
необходимая для обеспечения жизнедеятельности
и ряда обменных процессов
А потом дополнительно вырабатывается столько же
инсулина для переработки углеводов, которые
поступили, то есть для ликвидации
постпрандиальной гликемии
Секреция инсулина у здоровых людей
Концентрация инсулина в сиворотке крови (нг/мл)
3
Завтрак
Пищевая секреция
2,
Обед
3
Ужин
1,5
1
0,5
7.00
12.00
19.00
0
Базальная секреция
24.00
7.00
Показания к инсулинотерапии
І. Сахарный диабет 1 типа
ІІ. Сахарный диабет 2 типа при следующих
состояниях:
1. Кетоз, кетоацидоз, комы
2. Выраженное похудание
3. Оперативные вмешательства
4. Беременность и лактация
5. Ингфекционные заболевания
6. Острые сердечно – сосудистые заболевания
(инфаркт, инсульт), в т.ч. и недостаточность
Показания к инсулинотерапии
7. Острая и хроническая почечная недостаточность
8. Острая и хроническая печеночная недостаточн.
9. Острая и хроническая легочная недостаточность
10. Поражение сосудов нижних конечностей с
развитием язв и гангрены
11. Полинейропатия с выраженным болевым
синдромом
12. Отсутствие эффекта от таблетированных
сахароснижающих препаратов
ІІІ. Панкреатэктомия
Классификация инсулинов
По способу производства и очистки
1.
Обычные (традиционные)
Это свинные или смесь свинных и говяжих, которые
очищаются путем экстракции кислым этанолом, что не
разрешает хорошо их очистить от глюкагона,
проинсулина, кишечного пептида и др. А это может
вызывать аллергические и иммунологические реакции
(липодистрофии). (Возле их названий нет букв)
2. Монокомпонентные
Это свинные высокоочищенные инсулины. Очистка
производится методом хроматографии на геле. 1-й этап –
монопиковый (очистка 70-80%), 2-й этап – 99%. (Возле их
названий MC, SNC, SPP)
3. Человеческие
Классификация инсулинов
По способу производства и очистки
3. Человеческие (возле их названий H, HM, Homo, Humulin)
1) Полусинтетические
Инсулин получают путем замены ам-ты аланина в 30-м
положении β-цепи на треонин (из 30 т поджелудочной
железы свиньи получают 3,5 кг инсулина, процес 1 мес)
2) Синтетические
Фрагмент ДНК, закодированный на образование
проинсулина, внедряется в генный аппарат кишечной
палочки или в клетку дрожжевых грибов с последующим
образованием рекомбинантного инсулина. После этого
производится очистка (от проинсулина и эндотоксина) путем
хроматографии на геле в 2 этапа
Классификация инсулинов
По длительности действия инсулины и
инсулиноподобные вещества делят на:
1. Ультракороткого действия
2. Короткого действия
3. Средней продолжительности действия
4. Длительного действия
5. Смешанные
Инсулиноподобные вещества
ультракороткого действия
Препарат
начало
Действие
максимум длительность
2-10 мин
40 - 50 мин
Ново Рапид
Хумалог
Эпайдра
3 - 5 час
Препараты инсулина короткого
действия
Препарат
Действие
начало
максимум
длительность
Инсуман R
Хумодар Р (полусинт.)
Хумодар РР (рекомб) 30 мин 1 - 3 часа 5 - 8 часов
Хумодар Р100
Хумодар Р100Р
Фармасулин Н
Актрапид (МС, НМ)
Препараты инсулина средней
длительности действия
Препарат
Действие
начало
максимум длительность
Инсуман B
Хумодар Б
Фармасулин Н NР 1 – 1,5 час 6 - 8 час 12 – 18 час
Протафан (МС, НМ)
Хумулин Н ПХ
Монотард НМ
Препараты инсулина
длительного действия
Препарат
Действие
начало
максимум длительность
Фармасулин НL
Хумулин ультраленте
Ультратард НМ
МК Суинсулин
ультралонг
Гларгин (Лантус)
Детемир (Левемир)
3 – 4 час 10 -12 час 24 – 30 час
-
-
24 часа
Препараты инсулина
комбинированного действия
Хумодар К15, К25, К50
Инсуман комб 25/75
Микстард 30 НМ
Схемы введения инсулина
Традиционная: 2/3 суточной дозы инсулина
составляет инсулин средней продолжительности
действия, 1/3 – короткого. 2/3 дозы вводят утром,
1/3 вечером
Интенсивная: инсулин средней длительности
действия вводят дважды в сутки, а короткого перед
каждым приемом пищи (соотношение З:О:У = 2:2:1
или 2:3:1).
Ориентировочная суточная
потребность в инсулине (ЕД/кг)
Дебют диабета – 0,3-0,5-0,6
“Медовий месяц” – меньше 0,5
Больше года – 0,7-0,8 и больше
Состояние декомпенсации – 1,0-1,5
Препубертат – 0,6-1,0
Пубертат – 1,0-2,0
Факторы, которые влияют на
скорость всасывания инсулина
Место введения инсулина
Способ введения
инсулина
Температура раствора
Физическая активность
Массаж места инъекции
Возможные схемы начала инсулинотерапии при СД 2-го типа
(I этап)
(при продолжении терапии пероральными сахароснижающими средствами!!!)
Схемы
Только
базальный
инсулин
Смешанный
инсулин
Варианты
1 инъекция инсулина средней продолжительности
действия вечером (редко — утром), или
— 2 инъекции инсулина средней продолжительности
действия утром и вечером, или
— 1 инъекция аналога инсулина длительного действия
вечером (редко — утром), или
— 2 инъекции аналога инсулина длительного действия
утром и вечером
—
— 1 инъекция готовой смеси ультракоротких аналогов
инсулина и протаминированных аналогов инсулина
или смеси инсулинов короткого действия и НПХинсулинов (перед завтраком или перед ужином)
55
Возможные схемы интенсификации инсулинотерапии при СД 2-го типа (II
этап)
(при отмене терапии пероральными сахароснижающими средствами!!!)
Базальный
инсулин +
инсулин
короткого
действия
(раздельно
или в виде
готовых
смесей)
—
—
—
2 инъекции инсулина средней
продолжительности действия + инсулин
короткого действия перед завтраком и
ужином («классическая» традиционная
терапия)
2 инъекции готовой смеси ультракоротких
аналогов инсулина и протаминированных
аналогов инсулина или смеси инсулинов
короткого действия и НПХ-инсулинов (перед
завтраком и перед ужином)
2 инъекции инсулина средней
продолжительности действия (или 1
инъекция аналога длительного действия) +
инсулин короткого действия перед одним
(главным) приемом пищи
56
Возможные схемы интенсификации инсулинотерапии при СД 2-го типа (III
этап)
(при отмене терапии пероральными сахароснижающими средствами!!!)
Режим
— 2 инъекции инсулина средней
многократных
продолжительности (или 1 или 2
инъекций
инъекции аналога длительного
(интенсифицированн
действия) + инсулин короткого
ая инсулинотерапия)
действия перед завтраком, обедом и
ужином
Режим
— 3 инъекции готовой смеси
многократных
ультракоротких аналогов инсулина и
инъекций готовых
протаминированных аналогов
смесей инсулина
инсулина или смеси инсу- линов
короткого действия и НПХ-инсулинов
(перед завтраком, обедом и ужином)
Режим
многократных
инъекций перед едой
— инсулин короткого действия перед
завтраком, обедом и ужином, без
продленного инсулина 57
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРИ САХАРНОМ
ДИАБЕТЕ 1 -ГО И 2-ГО ТИПА
 Важнейшая цель терапии СД — безопасное снижение всех параметров
гликемии до показателей как можно более приближенных к нормальным
значениям. Указанные выше цели отражают общие рекомендации для начала и
последующего управления гликемией.
 Цели лечения по гликемии должны быть индивидуализированы в зависимости
от возраста, ожидаемой продолжительности жизни, возможного нарушения
распознавания гипогликемии и т. д.).
 При СД легкого и среднетяжелого течения и высокой ожидаемой
продолжительностью жизни целевые значения гликемии могут быть более
жесткими:
1.
НвА1с < 6.5%
2.
Глюкоза плазмы натощак < 6.0 ммоль/л (108 мг/дд)
3.
Глюкоза плазмы через 2 часа после еды < 7.5 ммоль/л (135 мг/дл).
4.
Глюкоза плазмы через 2 часа после еды < 7.5 ммоль/л (135 мг/дл).
58
Показатели контроля углеводного
обмена (критерии компенсации)
Показатели
HbAl с, %
Глюкоза
плазмы,
ммоль/л
(мг/дл)
Компенса Субкомпен Декомпен
ция
сация
сация
< 7.0
7.0 - 7.5
> 7.5
< 6.5 (< 117)
6.5 - 7.5
(117 - 135)
> 7.5 (> 135)
Через 2 часа < 8.0 (< 144)
после еды
8.0 - 10.0
(144 - 180)
> 10 (> 180)
Натощак /
перед едой
59
Критерии компенсации, предложенные
Європейской группой по формированию политики
в области СД 2 типа
Уровень компенсации
Показатель
Неудовлетво-
рительный
рительный
4,4 - 6,7
< 7,8
> 7,8
4,4 – 8,0
< 10,0
> 10,0
0
0,5
> 0,5
< 6,5
6,5 – 8
>8
< 5,0
5,0 – 6,5
> 6,5
< 1,7
1,7 – 2,2
> 2,2
> 1,1
0,9 – 1,1
< 0,9
чол. < 25
жін. < 24
< 135/85
< 27
< 26
< 160/95
> 27
> 26
> 160/95
Хороший
Гликемия (ммоль/л):
натощак
через 1 ч после еді
Глюкозурия (%)
Hb Alc (%)
Общий холестерин
(ммоль/л)
Триглицериды
(ммоль/л)
ЛПВП (ммоль/л)
Індекс
веса
2
(кг/м )
АД (мм. рт.ст.)
Удовлетво-
тела
Критерии оценки риска при лечении
больных СД (ВОЗ, 1999)
Биохимические показатели Малый Макрососу- Микрососуриск
дистый
дистый
Гликолизированный Нb, %
< 6,5 > 6,5
> 7,5
Гликемия натощак, ммоль/л
Постпранд.гликемия, ммоль/л
Показатели липид. обмена
Общий ХС, ммоль/л
< 5,5
< 7,5
> 5,5
> 7,5
Малый Достаточный
4,8 – 6,0
1,7 – 2,22
3,0 – 4,0
1,0 – 1,2
> 6,0
> 9,0
Высокий
ХС ЛПВП, ммоль/л
< 4,8
< 1,7
< 3,0
1,2
АД, мм рт.ст
Малый Наличие риска
Триглицериды, ммоль/л
ХС ЛПНП, ммоль/л
< 130/80
>130/80
> 6,0
> 2,2
> 4,0
< 1,0