1 ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТА С ВИРУСНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России 2 История ЭКМО В 1951 г. Gibbon разработал первый аппарат искусственного кровообращения; Впервые ЭКМО был применен у больного с дыхательной недостаточностью J.A. Helmsworth в 1952 году; В 1953 г. Gibbon с коллегами впервые успешно использовал искусственную поддержку перфузии и оксигенации при операции на открытом сердце. 1965 г, Rashkind с коллегами использовали пузырьковый оксигенатор в качестве поддержки у новорожденных умирающих от дыхательной недостаточности. 1969 г, Dorson с коллегами использовали мембранный оксигенатор для искусственного кровообращения (ИК) у детей. 1970 г, Baffes с коллегами успешно использовали ЭКМО в качестве поддержки у детей после кардиохирургического вмешательства по причине ВПС. 1975 г, Bartlett с коллегами успешно использовали ЭКМО у новорожденных с тяжелым дыхательным дистрессом. 3 Предпосылки для боле широкого применения ЭКМО Внедрение оксигенаторов и контуров нового типа (применение полиметилпентеновой мембраны и фосфорилхолинового покрытия); Использование центрифужных и перестальтических насосов; Возможность постановки канюль для проведения ЭКМО по методике Сельдингера. 4 Показания к ЭКМО Острая дыхательная и сердечнососудистая недостаточность при наличии высокого риска летального исхода, несмотря на проводимые мероприятия интенсивной терапии. При проведении ЭКМО летальность составляет около 50 %, показанием к ЭКМО могут быть состояния, при которых риск летального исхода более 80%. 5 Показания к ЭКМО Дыхательная недостаточность у детей и взрослых Пневмонии (бактериальная или вирусная) Легочное кровотечение Аспирация ОРДС Трансплантация легких 6 7 Общая схема 8 Противопоказания ЭКМО Состояния несовместимые с приемлемым качеством жизни или сопутствующие предшествующие заболевания, которые оказывают существенное влияние на качество жизни (состояние ЦНС, онкологичекие заболевания и т.д.); Противопоказана антикоагуляционная терапия; Длительная ИВЛ более 7-10 дней (PaO2/FiO2 < 100 при > 10 дн); Тяжелая легочная гипертензия СрДЛА > 45mmHg или >75% от системного; Возраст > 65 лет. 9 Подключение ЭКМО (способы канюляции) 10 Клинический случай Пациент 27 лет поступил в ВЦЭРМ им. Никифорова МЧС России с диагнозом: Двусторонняя полисегментарная пневмония. Анамнез заболевания: заболел 16.02.13, когда отметил повышение температуры тела до 38 С, першение в горле, заложенность носа. Принимал жаропонижающие средства без эффекта. 21.02.13 в связи с повышением температуры тела до 39 С вызвал бригаду СМП. Госпитализирован в Мариинскую больницу. 22.02.13 переведен в пульмонологическое отделение ВЦЭРМ №1. 25.02.13 в связи с ухудшением состояния переведен в ВЦЭРМ №2. 11 Бронхоскопия 12 Рентгенограмма грудной при поступлении 13 КТ груди 14 15 16 17 18 Респираторная поддержка При проведении ЭКМО придерживаются принципа сохранения функционального покоя легких. - Режим ИВЛ: частота вентиляции - 10 в минуту, FiO2 - 0.3 пиковое давление - 20 см. вод. ст. РЕЕР (ПДКВ) около +10 см. вод. ст. 19 20 21 22 Динамика лабораторных показателей Лейкоциты 25 20 15 10 5 0 23 Динамика лабораторных показателей Эритроциты 6 5 4 3 2 1 0 24 Динамика лабораторных показателей 25 Динамика лабораторных показателей 140 120 100 80 60 рО2 Вен pO2 Арт 40 20 0 26 Динамика лабораторных показателей pCO2 Артерия 27 Динамика лабораторных показателей АПТВ 250 200 150 100 50 0 25/02/13 26/02/13 27/02/13 28/02/13 01/03/13 02/03/13 03/03/13 04/03/13 05/03/13 06/03/13 07/03/13 08/03/13 09/03/13 10/03/13 11/03/13 12/03/13 13/03/13 14/03/13 15/03/13 16/03/13 17/03/13 18/03/13 19/03/13 20/03/13 21/03/13 28 Динамика лабораторных показателей Креатинин 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 25/02/13 26/02/13 27/02/13 28/02/13 01/03/13 02/03/13 03/03/13 04/03/13 05/03/13 06/03/13 07/03/13 08/03/13 09/03/13 10/03/13 11/03/13 12/03/13 13/03/13 14/03/13 15/03/13 16/03/13 17/03/13 18/03/13 19/03/13 20/03/13 21/03/13 29 Динамика лабораторных показателей Мочевина 40 35 30 25 20 15 10 5 0 30 Некоторые препараты применяемые в интенсивной терапии Препарат Гепарин Тамифлю Тиенам Лефлобакт Сульцеф Ардуан Пропофол Фентанил Эгилок Оксепа Нутризон СЗП Эритроцитарная взвесь Дозировка 1000 ЕД/ч 75 мг х 2 раза в сутки 500 мг х 3 раза в сутки 500 мг х 2 раза в сутки 2 гр х 2 раза в сутки 4 мг х 6 раза в сутки 100 мг/ч 5 мкг/кг/мин 25 мг х 2 раза в сутки 50 мл/ч 40 мл/ч 2 дозы (12 доз) 2 дозы (18 доз) 31 32 Спасибо за внимание