применение метода экмо в терапии кардио

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ЭКМО В
ТЕРАПИИ КАРДИО-РЕСПИРАТОРНЫХ
НАРУШЕНИЙ
ЭКМО
(ECMO)
или
ЭКПЖ
–
продленного
процедура
экстракорпорального
кровообращения у пациентов с
потенциально
обратимой
дыхательной
или
сердечной
недостаточностью
(либо
их
сочетанием),
устойчивой
к
максимальному объему терапии.
ЭКМО регистр
170 Центрoв
40.000 ЭКМО процедур
27.000 новорожденных
9.000 детeи
2.500 взрослых (c
сердечной и легочной
недостаточностью)
Существует два варианта ECMO:
VA ECMO – вено - артериальная.
Проводится в случае необходимости
поддержки функции сердца и легких.
VV ECMO – вено-венозная.
Проводится
в
случае
необходимости
поддержки
функции легких.
Показания для ECMO
Сердечная недостаточность при следующих
состояниях:
• Кардиохирургическая
коррекция
(при
невозможности отключить ИК)
• Миокардиты и миокардиопатии
• Некупирующиеся
аритмии с падением
сердечного выброса
• Острый инфаркт миокарда с кардиогенным
шоком
• Сердечно-легочная реанимация
Показания для ECMO
Дыхательная недостаточность при
следующих состояниях:
• Респираторный
дистресс
синдром
(ОРДС)
• Пневмонии (вирусные, бактериальные)
• Аспирации (утопление)
Различия VA-ECMO и VV-ECMO
VA-ECMO – забор крови из нижней полой вены, возврат в верхнюю
полую вену через канюлю во внутренней яремной вене.
VA-ECMO – забор крови из правого предсердия, возврат через канюлю в
бедренной артерии в аорту.
Возможно использование:

Центральная канюляция оптимальна у
больных
после
вмешательств
и
особенностями.
кардиохирургических
обладает
своими
Плюсы: возможность быстрого перехода с
ИК,
оптимальная
объемная
скорость
перфузии в сочетании с антеградным
потоком крови.
Минусы:
инвазивность,
высокий
риск
кровотечения и инфекционных осложнений.
Периферическая
канюляция
предпочтительна в силу своей меньшей
инвазивности
(в
сочетании
с
пункционной постановкой канюль), что
обеспечивает
снижение
риска
кровотечения
и
инфекционных
осложнений.
Ведение пациентов с ECMO
Дыхательная система: минимизация
параметров ИВЛ: PIP<20 смH2O,
PEEP=3-5
смH2O,
ЧД=5-10/мин,
FiO2=0.21-0.3, ДО 3 мл/кг.
Ведение пациентов с ECMO

Сердце: минимизация доз инотропной
поддержки и протезирование насосной
функции
сердца
с
помощью
механического устройства.
Обязательный контроль функции ЛЖ
(ежедневный
ЭХО-КГ
контроль).
Коррекция параметров гемодинамики за
счет седации, аналгезии, использования
вазопрессоров
и
гипотензивных
препаратов.
Ведение пациентов с ECMO
Лабораторный
контроль:
ОАК,
Электролиты
и
газы
крови
(Артериальной
и
венозной),
Биохимический
анализ
крови
(мочевина,
креатинин,
альбумин),
коагулограма (АЧТВ);
целевое АСТ 140-150 секунд
Ведение пациентов с ECMO
Препараты крови: Эритроцитарная
масса (Hb<110 г/л, Hct<35%).
СЗП,
тромбоцитарная
масса
(кровотечение, Plt<50000), ATIII
показаны при коагулопатиях.
Ведение пациентов с ECMO
Водный баланс и диурез: оптимизация
инфузионной
терапии
для
поддержания адекватной объемной
скорости перфузии. Первые 24-48
часов после начала ЭКМО имеет
место
олигоурия.
При
необходимости стимуляция диуреза
и поддержание диуреза не ниже 1
мл/кг/ч, при анурии – гемодиализ.
Ведение пациентов с ECMO
 Антибиотикотерапия,
 профилактика
пролежней,
 уход за канюлями.
Осложнения связанные с аппаратными
проблемами:
•
•
•
•
•
Тромбоз оксигенатора и магистралей
Дефекты оксигенатора и гипотерма
Нарушение проходимости канюль
Воздушная эмболия оксигенатора и
контура
Неполадки с насосами
Осложнения со стороны пациента:
•
•
•
•
•
•
•
Кровотечения различной локализации
Внутримозговые кровоизлияния
Тромбоэмболии
Гемолиз, почечная недостаточность
Раневая инфекция и сепсис
Гипоперфузия нижней конечности (при
периферической канюляции)
Перерастяжение левых отделов сердца
Клинический случай
Пациентка 29 лет
Роды первые, срочные 26.01.14
Кесарево сечение
Через 2,5 часа после оперативного родоразрешения
развивается атоническое маточное кровотечение
Консервативная терапия неэффективна, объем
кровопотери (по снижению гематокрита) составил 4
литра
Выполнена экстирпация матки без придатков
Объем гемотрансфузии 1750 мл, СЗП 2140 мл
28.01.2014
прогрессирует
дыхательная
недостаточность на фоне ОРДС
PaO2/FiO2 < 100 при FiO2 90%
АД 110/85 мм рт ст, допмин 5 мкг/кг/мин
ИВЛ
в
положении
на
животе
и
консервативная
терапия
привели
к
увеличению оксигенации.
29.01.14 пациентка транспортирована в ККБ
№1
При поступлении выполнено:
•КТ органов головного мозга, грудной
клетки, органов брюшной полости и
малого таза
•УЗИ
сердца (ФВ 17%, снижение
глобальной сократимости миокарда ЛЖ)
•УЗИ артерий и вен нижних конечностей с
целью определения их размеров и
расположения
•Гемодинамика:
ЧСС 140/мин
АД 90/70 мм рт ст
ЦВД 18 мм рт ст
Адреналин 0,1 мкг/кг/мин
Допмин 8 мкг/кг/мин
•Темп диуреза 0,7 мл/кг/час
•Лактат крови 4,7 ммоль/л
Канюляция сосудов пункционно:
Правая бедренная артерия 17 Fr
Правая внутренняя яремная вена15 Fr
Левая бедренная вена 19 Fr
Пациентка отлучена от ЭКМО 5.02.2014
Переведена на самостоятельное дыхание
7.02.2014
Встала на ноги 8.02.2014
Переведена в отделение гинекологии
13.02.2014
08.02.2014
•
В спасении жизни пациентов принимали
участие:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Отделение экстренной и плановой
консультативной помощи
Отделение анестезиологии и реанимации №2
Отделение гинекологии
Отделение сосудистой хирургии
Отделение ультразвуковой диагностики
Отделение рентгенологических методов
исследования
Отделение общей хирургии №1
Отделение коло-проктологии
Отделение торакальной хирургии №1
Отделение эндоскопии
Отделение лабораторной диагностики
Пациент 44 лет поступил в клинику 19.04.15 по
месту
жительства
с
симптомами
острой
дыхательной
недостаточности
на
фоне
двусторонней полисегментарной пневмонии.
Сопутствующие заболевания: СД
2 тип,
ожирение 3 ст (вес 176 кг, рост 180 см, ИМТ 54
кг/м2).
Пациента
перевели
на
ИВЛ,
наложена
трахеостома.
В дальнейшем был верифицирован возбудитель
пневмонии – вирус гриппа А/H1N1.
21.04.15 Переведен в ККБ№1, г. Краснодар,
наземным транспортом
В первые три дня проведено два сеанса
гемодиафильтрации
В
течение
всего
курса
ЭКМО
потребовалось
сменить
3
оксигенатора/контура ЭКМО
От ИВЛ отлучен в день окончания ЭКМО,
т.е. на 33 сутки заболевания
Деканюляция сосудов проводилась в
палате
АРО.
Гемостаз
достигнут
компрессией мест пункции
Продолжительность ЭКМО составила 30
дней
Купание
Физиотерапия
Физическая реабилитация
Кислородотерапия в течение еще 12
дней после ЭКМО
Самостоятельно
передвигаться
по
отделению пациента начал через 6
суток после окончания ЭКМО
За время лечения пациент сбросил вес
со 176 кг до 142 кг
Уход за больными на ЭКМО представляет
собой сложный комплекс мероприятий, от
которого во многом зависит исход
заболевания. Проведение большинства из
этих
мероприятий
вменяется
в
обязанности
среднего
медицинского
персонала.
Спасибо за внимание