ГКС

Противовоспалительная терапия
аллергодерматозов.
Вопросы эффективности и безопасности
Воржева И.И.
ИГМАПО
Кафедра аллергологии
и пульмонологии
Аллергодерматозы – термин,
принятый в отечественной
дерматологии
• Экзема
• Атопический дерматит
• Аллергический контактный дерматит
Экзема
Под термином «экзема» дерматологи
понимают аллергические
воспалительные заболевания кожи,
склонные к хроническому течению,
вызываемые различными экзогенными и
эндогенными факторами и
характеризующиеся полиморфизмом
элементов, среди которых на первое
место выступают пузырьки.
Paul K Baxton «ABC of Dermatology»:
Термины «экзема» и «дерматит» нередко используют как синонимы, обозначая
ими широкий круг заболеваний — от атопического дерматита у детей до
дерматита вследствие контакта с цементом у строительных рабочих.
Виды экзем
•
•
•
•
•
•
•
Микробная
Микотическая
Себоррейная
Дисгидротическая
Профессиональная
Варикозная
Тилотическая и др.
Себорейная экзема
Себорейная экзема
Дисгидротическая экзема
Аллергический контактный дерматит
Атопический дерматит
Аллергическое
воспаление
Флора: грибы,
бактерии
Сухость,
трещины
Атопический дерматит
Цели лечения АД
•
•
•
Аллергическое
воспаление
•
•
Флора: грибы,
бактерии
Сухость,
трещины
•
•
Достижение клинической ремиссии:
подавление признаков воспаления
(эритемы, отека, зуда в острую фазу и
инфильтрации, лихенификации, зуда –
в хроническую фазу болезни)
Улучшение барьерных функций кожи
Предупреждение и устранение
вторичного инфицирования кожи
Профилактика развития тяжелых форм
АД и инвалидизации
Профилактика развития респираторной
аллергии
Нормальный сон, физическая и
социальная активность
Улучшение качества жизни больного и
его семьи*
* Семейный стресс, связанный с уходом за
ребёнком даже со средне-тяжёлым АД
выше, чем при сахарном диабете 1 типа
Ступенчатая терапия АД.
Международные рекомендации 2006 г
Тяжелый АД, не
поддающийся
лечению
Интенсивность
Умеренные и
выраженные
симптомы АД
Ранние симптомы
АД: легкие
или умеренные
Только сухость кожи
(нет воспаления)
Системные
иммуносупрессоры,
фототерапия
Ступень III
Ступень II
Ступень I
1.
1. Топические ГКС умеренной и
высокой активности и при
стабилизации (уменьшении
активности) - ингибиторы
кальциневрина
Топические ГКС низкой и
средней активности и/или
2 линия - ингибиторы
кальциневрина
Базовая терапия: увлажняющие,
смягчающие средства,
элиминация триггеров
Akdis CA et al. Review article Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: Europen Academy of
Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus
Report. Allergy 2006: 61: 969-987
«3 КИТА», на которых держится лечение
атопического дерматита
Применение противовоспалительных препаратов
Увлажнение кожи и восстановление защитного барьера
Устранение факторов, вызывающих обострение (аллергенов и
неспецифических триггеров)
Наружная терапия атопического дерматита
Раннее начало проведения противовоспалительной терапии ГКС
В острую стадию: примочки, эмульсии «сильных» ГКС и анилиновые красители
В подострую стадию: кремы «сильных» ГКС + лечебная косметика (эмолиенты)
В хроническую стадию: ГКС в форме крема или мази (лихенификация) + эмолиенты +
на «чувствительные» участки (лицо, шея) ингибиторы кальциневрина
При присоединении вторичной инфекции – комбинированные лекарственные
средства (топический стероид + противогрибковый и/или антибактериальный препарат)
Неправильный
подход
Правильный
поход
начало лечения
при появлении первых
признаков обострения
Выбор местного кортикостероида
Польза
Риск
ВЫСОКАЯ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
• быстрый и
выраженный
противовоспалительный
эффект:
– снятие зуда,
отека,
покраснения
ПОБОЧНОЕ
ДЕЙСТВИЕ
• местное:
+
–
–
–
–
–
телеангиэктазии,
атрофия кожи,
стрии,
периоральный
дерматит
• системное:
– угнетение функции
коры надпочечников
Нежелательные эффекты наружной
стероидной терапии
Стрии
Телеангиоэктазии
5-месячная девочка с развившимся синдромом
Иценко-Кушинга в результате применения
клобетазола пропионата (Дермовейт) для
лечения пеленочного дерматита
ТОПИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ:
ПРОНИКНОВЕНИЕ В КОЖУ
Через эпидермис:
ПРЕПАРАТ
НА ПОВЕРХНОСТИ
КОЖИ
Поверхность
кожи
Роговой слой
Базальный
слой
Через сальные,
потовые железы
и волосяные
фолликулы
Дерма
Сальноволосяной
фолликул
Топические стероиды:
модификация молекулы
гидрокортизона
Обеспечивает
липофильность
и проникновение
в кожу
21СН2ОН
20CO
HO
CH3
Увеличивает
2
силу связывания
с рецепторами
+
O
замедляет
метаболизм
(проф. Шахтмейстер И.Я, 1999)
-эстерификация
1
С -эстерификация
9
17
F(Cl)
6
галогенизирование
F(Cl)
Классификация активности топических ГКС
(Miller and Munro, 1980)
Международное название
Торговое название (РФ)
ГКС слабой активности (1 гр.)
Гидрокортизона ацетат
Преднизолон
Гидрокортизоновая мазь,
гидрокортизон крем
Преднизолоновая мазь
ГКС умеренной активности (2 гр.)
Флуметазон
Триамцинолон
Алклометазон
Дексаметазон
Предникарбат
Мазипредон
Лоринден, локакортен
Фторокорт, триакорт
Афлодерм
Эсперсон
Дерматоп
Деперзолон
Классификация активности топических ГКС
(Miller and Munro, 1980)
ГКС высокой активности (3 гр.)
Международное название
Торговое название (РФ)
Мометазона фуроат
Элоком
Бетаметазон
Целестодерм, Белодерм, Акридерм
Флутиказон
Кутивейт
Флуоцинолон
Синалар, Синафлан, Флуцинар
Галометазон
Сикортен
Метилпреднизолона ацепонат
Адвантан
Гидрокортизона бутират
Локоид
ГКС очень высокой активности (4 гр.)
Клобетазол
Дермовейт
Классификация активности топических ГКС
(Miller and Munro, 1980)
ГКС высокой активности (3 гр.)
Международное название
Торговое название (РФ)
Мометазона фуроат
Элоком
Бетаметазон
Целестодерм, Белодерм, Акридерм
Флутиказон
Кутивейт
Флуоцинолон
Синалар, Синафлан, Флуцинар
Галометазон
Сикортен
Метилпреднизолона ацепонат
Адвантан
Гидрокортизона бутират
Локоид
ГКС очень высокой активности (4 гр.)
Клобетазол
Дермовейт
Показания к применению
препарата АДВАНТАН
Мазь, крем, жирная мазь
•
Воспалительные заболевания кожи, чувствительные к терапии топическими ГКС:
— атопический дерматит, нейродермит, детская экзема;
— истинная экзема;
— микробная экзема;
— профессиональная экзема;
— дисгидротическая экзема;
— простой контактный дерматит;
— аллергический контактный дерматит.
Эмульсия для наружного применения
•
Воспалительные заболевания кожи, чувствительные к терапии топическими ГКС:
— атопический дерматит, нейродермит, детская экзема;
— простой контактный дерматит;
— аллергический (контактный) дерматит;
— истинная экзема;
— себорейный дерматит/экзема;
— микробная экзема;
— фотодерматит, солнечный ожог.
Адвантан при атопическом дерматите
4 лекарственные формы: эмульсия, крем, мазь, жирная мазь
При АД применяется у детей с 4 месяцев (все формы: РЛС 2010)
Эмульсия (67,5% воды) используется при остром воспалении с мокнутием; лицо,
складки, волосистая часть головы, предпочтительна у детей раннего возраста.
Крем (60% воды): острое, подострое и хроническое воспаление; лицо, складки.
Мазь (30% воды): подострое и хроническое воспаление с умеренной
инфильтрацией.
Жирная мазь с эффектом окклюзии (0% воды, окклюзионные компоненты - парафин
белый мягкий, касторовое масло): хроническое воспаление с выраженной
инфильтрацией.
В реальной клинической практике применяется у детей старшего возраста и у
взрослых.
Эмульсия
Крем
Мазь
Жирная мазь
Практические рекомендации по применению
современных ГКС для местного лечения (ТГКС)
• 90% симптомов АД удается контролировать с помощью
увлажняющих средств, ванн и местных ГКС
• Местные ГКС добавляют к увлажняющим средствам в
случае неэффективности последних (для купирования
воспалительных явлений и зуда)
• Начинают лечение обострения с сильных или средней
силы ГКС. Местные ГКС назначаются до наступления
ремиссии и исчезновения зуда (как правило, не более 1
месяца)
• Слабые ГКС следует использовать только для
поддерживающей терапии больных легким АД
Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра.
Согласительный документ ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. Москва, 2006, American Academy of Allergy,
Asthma and Immunology. Disease Management of Atopic Dermatitis. Ann. Allergy, Asthma, Immunol, 1997. Sep:79 (30:197-211
Практические рекомендации по применению
современных ГКС для местного лечения
• Современные нефторированные ТГКС можно наносить на
любые участки тела
• Не следует применять фторированные ГКС у детей до 2 лет,
а также у пациентов всех возрастов на кожу лица, половых
органов и складки кожи
• Современные местные стероиды длительного действия
могут назначаться 1 раз в сутки, лучше утром; детям - на
поверхность кожи не более 20%, избегать применения
окклюзионных повязок
• При стабилизации процесса переходят на
интермиттирующий метод лечения ТГКС (например, 2 раза в
неделю) или при незначительных клинических
проявлениях – на ингибиторы кальциневрина как 2 линию
терапии
•
Основные противопоказания к ГКС: туберкулез кожи, сифилис, вирусные инфекции
кожи (простой герпес, ветряная оспа, опоясывающий лишай), кожные реакции на
вакцинацию, повышение чувствительности к препаратам, розацеа, периоральный
дерматит
Принцип «пальцевой» дозировки
топических кортикостероидов
Эмульсия (67,5% воды) используется
при остром воспалении с мокнутием;
лицо, складки, волосистая часть головы,
предпочтительна у детей раннего возраста
Крем (60% воды): острое, подострое
и хроническое воспаление; лицо, складки.
Мазь (30% воды): подострое и
хроническое воспаление с
умеренной инфильтрацией.
Жирная мазь с эффектом окклюзии
(0%
воды, окклюзионные компоненты - парафин
белый мягкий, касторовое масло): хроническое
воспаление с выраженной инфильтрацией.
В реальной клинической практике применяется
у детей старшего возраста и у взрослых
Стероидофобия - последствия
•
•
•
•
•
Упускается время для начала эффективной терапии
и болезнь прогрессирует
Усугубляются страдания пациента
Назначается большое количество системных препаратов,
полипрагмазия повышает риск побочных эффектов и
лекарственной аллергии
Практика «разведения» топических глюкокортикостероидов
различными кремами не оправдана, так как отрицательно влияет
на фармакокинетику препарата и дискредитирует высокоэффективные
наружные средства
Происходит подмена понятий:
«негормональный препарат – значит безопасный».
Безопасность любого препарата должна быть доказана в
клинических исследованиях
Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра.
Согласительный документ ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. Москва, 2006,
Заключение:
главные правила лечения АД
Проводить противовоспалительное лечение до полного исчезновения не
только эритемы, но и лихенификации
Немедленно возобновлять противовоспалительное лечение при малейшем
обострении
После наступления ремиссии проводить профилактику обострений, то есть
продолжать:
- уход за кожей
- исключение причинных факторов
+
-