Лекции для 3 курса Лечебного факультет

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ
Кафедра факультетской хирургии
Специальные методы
исследования в хирургии
Методы первичного исследования
• Анамнез;
• Осмотр;
• Температура;
• Показатели гемодинамики;
• Исследование живота (осмотр, пальпация,
перкуссия, аускультация, исследование
через прямую кишку);
• Лабораторные анализы – крови, мочи;
•
Патологический процесс в органах и тканях
брюшной полости и забрюшинного пространства
часто располагается так, что обследование обычными
физикальными методами (осмотр, пальпация,
перкуссия, аускультация) оказывается недостаточно
информативным, для определения его локализации,
характера, распространенности и выявления
развивающихся при нем осложнений.
•
Для получения более подробной информации о
патологическом процессе приходится применять
специальные приборы и аппараты - т.е.
пользоваться специальными методами
исследования
Специальные методы исследования должны
применяться не вместо методов общеклинического исследования, а они должны
дополнять их. Поэтому специальные методы
исследования иногда называют дополнительными
методами исследования.
Каждый из специальных методов исследования
имеет определенные показания к его применению
и обладает различными информационными
способностями.
Для установления точного и полного диагноза
заболевания приходится использовать несколько
методов исследования, имеющих разную основу
для выявления патологического процесса.
Тепловизионная
диагностика
Биопсия
Радионуклидная
диагностика
Специальные методы
исследования
Ультразвуковое
исследование
Компьютерная
томография
Рентгеновское
исследование
Эндоскопическое
исследование
Магнитнорезонансная
томография
Выбор методов и определенных методик
исследований органов брюшной полости
определяется характером предполагаемого
патологического процесса, его
локализацией и наличием соответствующих
условий для проведения этих методик.
Тепловизионная диагностика –
основана на регистрации невидимой
инфракрасной радиации, спонтанно излучаемой
поверхностью тела человека.
Для здоровых тканей - характерно равномерное распределение температурных полей
и примерно одинаковая температура на симметричных участках кожи, что проявляется
одинаковой интенсивностью инфрокрасного
излучения.
Плотность инфракрасного теплового
излучения с поверхности тела определяется с
помощью специальных приборов - тепловизоров,
в которых инфракрасное излучение преобразуется
в видимое цветное изображение, получаемое на
экране электронно-лучевой трубки.
Методики рентгеновских исследований определяются характером предполагаемого патологического
процесса, его локализацией и наличием соответствующих
условий для проведения этих методик.
В экстренной хирургии:
- Рентгеноскопия грудной клетки;
- Обзорная рентгеноскопия живота (подвижность диафрагмы,
скопление свободного газа под диафрагмой или в кишечнике,
скопление уровней жидкости в кишечнике и пр.);
- Обзорная рентгенография и урография;
- Рентгеноконтрастное исследование – (водорастворимый
контраст, при подозрении на перфорацию желудка или 12 пер.
кишки);
- Ирригоскопия.
Контрастные R - методики исследования
• Органов желудочно-кишечного тракта:
- париэтография;
- дуоденография;
- ирригоскопия.
• Органов панкреатобилиарной зоны:
- панкреатография;
- холецистохолангиография.
• Органов мочевыделения:
- урография;
- уретрография.
Релаксационная дуоденография
• Оттеснение и развернутая петля 12 п.к.
• Дефект наполнения медиального контура
• Ригидность и изъеденность медиального контура 12 п.к.
Эндоскопия (от греч. endo - внутри и skopen
- рассматривать) - это метод исследования
полых органов и полстей тела человека
осветительными приборами.
Виды эндоскопического исследования:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Бронхоскопия;
Эзофагогастродуоденоскопия;
Колоноскопия;
Ректороманоскопия;
Лапароскопия;
Уретроскопия;
Цистоскопия.
Расширение вен пищевода при ЭГДС
ЭГДС в диагностике заболеваний желудка
ЭГДС в диагностике опухолей БДС
Аденокарцинома большого дуоденального сосочка
Лапароскопия при циррозе печени
Лапароскопия, расширение вен брыжейки
Лапароскопия, опухоль печени
Эндоскопическаая ретроградная холангиография
Стеноз БДС
Множественный холедохолитиаз
Лечебная эндоскопия
Вид эндоскопа с петлей
Схема экстракции камня
ТРАНСПАПИЛЛЯРНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Пластиковые стенты Wilson-Cook®
Cotton-Leung®
(тип Amsterdam)
Soehendra-Tannenbaum™
ТРАНСПАПИЛЛЯРНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
ТРАНСПАПИЛЛЯРНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ
ДИСТАЛЬНОЙ БИЛИАРНОЙ БЛОКАДЕ
Эффективность – 91.4%
Аденокарцинома БДС
Опухоль БДС
Состояние после
эндопротезирования
Стент холедоха
22
Эндоскопическая ретроградная холангиография
Опухоль ГПЖ
Эндопротезирование
Эндоскопическое протезирование желчных протоков
Опухоль Клацкина
Эндопротезирование
Ультразвуковая диагностика - основана
на излучении и регистрации преобразователем
ультразвуковых волн отраженных от
структур исследуемых органов.
При УЗИ возможно:
- определить положение органа;
- выявить плотность патологического процесса в органе
и плотность ткани самого органа;
- установить деформацию протоковой и сосудистой
системы;
- установить наличие жидкости в бр.полости;
- произвести пункцию или дренирование полостного
образования;
- выполнить пункцию опухолевого образования с
взятием материала для биопсии.
Показания к УЗИ органов брюшной полости
и забрюшинного пространства.
Патологические процессы:
- печени;
-
желчного пузыря и желчевыводящих путей;
поджелудочной железы;
селезенки;
желудка, кишечника;
органов малого таза;
почек;
забрюшинного пространства;
асцит и др.
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ АППАРАТЫ
1. Низкого класса – портативные серошкальные с
ограниченными диагностическими возможностями;
2. Среднего класса – системы, работающие в режиме серой
шкалы и спектрального допплера, чаще с ограниченным
набором датчиков;
3. Высокого класса – совершенные системы, работающие в
дуплексном (иногда в триплексном) режиме, имеющие
режим цветного допплеровского картирования и
новейшие технологии (энергия цветного допплера,
технология доплеровской визуализации тканей, система
“архивирования” видео-информации и разных других.
4. Экспертного класса – трехмерное изображение,
гармоника тканей, использование контрастов и т.д.
ПОРТАТИВНЫЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ АППАРАТ
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ АППАРАТЫ ЭКСПЕРТНОГО КЛАССА
НАБОР ДАТЧИКОВ
НАБОР ДАТЧИКОВ
Микрозонд
Интраоперационное лапароскопическое УЗИ
Ультразвуковой датчик
с пункционным адаптером
Кисты печени
Эхинококковая киста печени
Дочерние эхинококковые кисты
Абсцесс печени
Состояние после
ЭКД абсцесса печени
Гематомы печени
Кавернозная гемангиома печени
MTS опухоли толстой кишки
Гепатоцеллюлярный рак печени
Метастатическое поражение печени
Биопсия печени под контролем УЗИ
Биопсия печени при очаговых изменениях
Подведение
биопсийной иглы
Взятие
материала
Биопсия при очаговых изменениях в печени
Подведение
биопсийной иглы
Взятие
материала
Острый калькулезный обтурационный
холецистит, флегмонозная форма воспаления
Эмпиема желчного пузыря
Гангренозная форма острого холецистита,
перфорация стенки желчного пузыря
Инфильтрация стенки желчного пузыря с
распространением на прилежащие ткани
Применение разработанных в клинике методик
осмотра желчных протоков и БДС позволило:
- у 96,5% - установить причину блокады билиарного
тракта;
- значительно сократить продолжительность
диагностического периода – до 1 – 2 суток;
- сократить до минимума необходимость применения
инвазивных рентгено-контрастных методик исследования
с диагностической целью и избежать связанных с ними
осложнений.
- в кратчайшие сроки определять оптимальную лечебную
тактику, предпочтение в которой при доброкачественной
блокаде отдается эндоскопической коррекции.
Стеноз большого дуоденального сосочка
б
а
б
в
а
г
а - общий желчный проток
б - головка поджелудочной железы
в - двенадцатиперстная кишка
г - стеноз большого дуоденального сосочка
в
г
Камень ампулы БДС. ЭПСТ, литоэкстракция
Применение УЗТ в диагностике опухолей
большого дуоденального сосочка и верификация
результатов исследования при ЭГДС
Применение УЗТ в диагностике
опухолей большого дуоденального сосочка и
верификация результатов исследования
Опухоль общего печеночного протока
Ультразвуковая диагностика
панкреонекроза, оментобурсита
Эхоконтролируемое дренирование оментобурсита
Забрюшинная флегмона
Биопсия опухоли поджелудочной железы
Подведение
биопсийной иглы
Взятие
материала
Компьютерная томография - метод
исследования который позволяет определить
форму, размеры, структуру и взаиморасположение внутренних органов, а так же
определить структурные изменения в этих
органах.
Показания к компьютерной томографии
Патологические процессы:
черепа и головного мозга;
- позвоночника и спинного мозга;
- органов брюшной полости;
- забрюшинного пространства;
- органов малого таза;
- костей и т.д.
-
Компьютерная томография (КТ)
Использование при КТ контрастных средств
которые при внутрисосудистом введении
избирательно поступают в соответствующие
органы (органы желчевыводящей системы,
системы мочевыделения), а также контрастируют
сосуды внутренних органов (печени,
поджелудочной железы, почек, головного мозга и
пр.), позволяет значительно повысить
эффективность диагностики при этом методе
исследования.
Эхинококковая киста печени
Абсцесс и киста печени
Аденома левой доли печени
MTS опухоли толстой кишки
Гепатоцеллюлярный рак печени
Магнитно-резонансная томография - это метод
исследования в основе которого лежит тот факт, что
ядра водорода, находящиеся в тканях тела человека
и именуемые в литературе протонами, являются
очень маленькими магнитными диполями с северным
и южным полюсами.
При помещении человека в сильное магнитное поле
(МРТ), магнитные оси каждого протона начинают
вращаться вокруг направления внешнего магнитного
поля. Это специфическое вращательное движение
называется процессией, а его частоту – резонансной
частотой, или частотой Лармара.
При движении протоновых магнитных тел в
тканях пациента создается суммарный магнитный момент, ткани намагничиваются и их магнетизм ориентируется точно параллельно
внешнему магнитному полю.
Суммарный магнитный момент достаточно
велик, что позволяет индуцировать электрический ток в расположенной вне пациента
принимающей катушек.
Эти индуцированные «МР-сигналы»
используются для получения МР-изображения.
Показания к МР - томографии
Патологические процессы:
- черепа и головного мозга;
- позвоночника и спинного мозга;
- органов брюшной полости;
- забрюшинного пространства;
- органов малого таза;
- кости и т.д.
МРТ органов брюшной полости
МРТ органов брюшной полости
МРТ органов брюшной полости
МРТ органов брюшной полости
Диагностика заболеваний желудка и 12п.к-ки
Рентгенологическое исследование:
- применяют для выявления функциональных
нарушений, локализации, характера,
протяженности патологических изменений;
- после обзорной рентгеноскопии больному дают
контрастное вещество (водную взвесь сульфата
бария) - изучают форму, величину, положение,
тонус, контуры органа и его смещаемость,
перистальтику, эластичность стенок, функцию
привратника, сроки эвакуации;
- При прободной язве желудка или 12п.к.–обзорный
снимок органов брюшной полости – симптом серпа
Диагностика заболеваний желудка и 12п.к-ки
Эзофагогастродуоденоскопия:
- является основным методом диагностики
заболеваний желудка и 12 пер.кишки и решающим
методом в диагностике злокачественных
новообразований (биопсия – цитологическое и
гистологическое исследование);
- рН – метрия;
- лечебные манипуляции:
- удаление полипов;
- термокоагуляция кровоточащих сосудов;
- введение в слизистую оболочку препаратов
для остановки кровотечения.
Основные методы диагностики
(при заболеваниях тонкого кишечника):
I. Рентгеновский – обзорный снимок бр.полости;
II. Рентгеновский - пассаж бария по кишечнику;
III. Ультразвуковое исследование;
IV. КТ или МРТ;
V. Лапароскопия;
VI. Ангиография – при нарушении кровообращения;
VII.
Фистулография -
введение контрастных
растворов в свищевые ходы.
(лучше использовать масляные растворы).
VIII. Диагностическая - лапаротомия.
Аппендицит
I. Диагностика по симптомам;
II. Лабораторная диагностика;
III. Ультразвуковое исследование;
IV. КТ или МРТ;
V. Лапароскопия.
Показания к обследованию ободочной кишки
I. Подозрение на опухолевое поражение;
II. Полипы и полипоз толстого кишечника;
III. Подозрение на неопухолевы заб-я к-ки;
IV. Кишечные кровотечения неясной
этиологии;
V. Инородные тела толстой кишки;
VI. Диспансерное наблюдение за больными
или перенесшими радикальную операцию
(в отдаленные сроки).
Ободочная кишка
I. Ректороманоскопия;
II. Ирригоскопия;
III. Пассаж бария по кишке;
IV. Колоноскопия (биопсия);
V. Ультразвуковое исследование;
VI. КТ или МРТ;
VI. Лапароскопия.
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ
Анамнез,
физик.обсл.
УЗИ
Эндоскопия
Лаборат.
данные
Р-ское
исслед-е
Полный диагноз
Неполный диагноз
Лечебная тактика
Диагностическая тактика
Малоинвазивное
КТ
Радикальное
МРТ, МРХПГ
Паллиативное
ЭРХПГ или ЧЧХГ
Консервативное
Лапароскопия
Применение эндоскопии с лечебной целью
Стеноз БДС
ЭПСТ
УЗТ
Холедохолитиаз
ЭПСТ + литоэкстракция
Хр. панкреатит
Эндоск.протезирование
Биопсия (от греч. bios - жизнь и ops, opsis
- глаз, зрение) - прижизненное взятие тканей
органов для микроскопического исследования
с целью выявления патологического процесса.
Виды биопсии:
1. Аспирационная - микроскопическое иссле-
дование жидкостей, тканей полученных из
полостей и структурных изменений органов
(бронхи, желудок, мочевой пузырь, печень и т.д);
2. Операционная - удаление органа, иссечение
(эксцизия) части ткани органа или путем пункции
ткани органа.
ПУНКЦИОННАЯ АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ
Устройство для биопсии
Игла со шприцем для пункционноаспирационной биопсии
Иглы для биопсийного пистолета
Последовательность МИВ
Виды датчиков и адаптеров для МИВ
Выбор метода лечения абсцесса бр.полости
Эхоконтролируемое
вмешательство
Традиционная
операция
Эхоконтролируемая пункция и
дренирование абсцесса печени