Клин разбор Гастро

Клинический разбор
Постхолецистэктомический
синдром
Профессор Сорокин Анатолий Васильевич
Шотропа Александр Александрович
Кройтор Наталья Сергеевна
Пациентка Л. 1969 г.р.
Пациентка Л., 1969 г.р.
Место жительства – г. Карталы
Место работы – пенсионерка ж/д
Дата поступления – 23.12.2014
Дата выписки – 21.01.2015
Диагноз при поступлении – Болезнь оперированного
желудка (резекция в 1989 г. по поводу язвенной болезни
желудка и 12 п.к.). Гастрит культи желудка. ЖКБ.
Холецистэктомия в 1998. Дисфункция сфинктера Одди по
билиарному типу.
Пациентка Л. 1969 г.р.
Жалобы – на дискомфорт в области правого подреберья,
эпигастральной области, возникающие вне
зависимости от приема пищи, тошноту, изжогу, горечь
во рту, озноб, повышение температуры тела до 38.0С,
мочу красного цвета.
Пациентка Л. 1969 г.р.
Анамнез заболевания. Со слов пациентки считает себя больной с
1987 г., когда стала отмечать появление давящих болей в
эпигастральной области, возникающих через 1.5-2 часа после
приема пищи, на голодный желудок и в ночные часы,
обратилась к врачу по месту жительства, была направлена к
гастроэнтерологу в ДКБ. В ходе обследования был выставлен
диагноз язвенная болезнь желудка и 12 п.к. Прошла курс
лечения и с улучшением была выписана. В 1988 г. проведена
холецистэктомия по поводу ЖКБ (в плановом порядке), 1989 г. реконструкция желчевыводящих путей. В 1989 году после
возвращения из отпуска у больной развился болевой синдром в
эпигастральной области, была госпитализирована в стационар
ДКБ по поводу желудочного кровотечения, где в ходе
диагностики была показана резекция желудка(БильротII).
Пациентка Л. 1969 г.р.
Бильрот II: культи
двенадцатиперстной кишки и
желудка зашивают наглухо, а
затем создают желудочнотощекишечный анастомоз по
типу бок в бок
Пациентка Л. 1969 г.р.
Анамнез заболевания. С улучшением была выписана. В
течение последних 5 лет периодически отмечает
повышение температуры до 40.0 С, сопровождающееся
ознобом, потливостью, принимала парацетамол.
Последняя госпитализация 4 г. назад в ГЭО ДКБ.
Принимает эссенциале форте Н по 1 к. 3 раза,
алмагель при изжоге. Ухудшение 2 недели назад,
отмечает повышение температуры до 40 C, озноб,
дискомфорт в правом подреберье и в эпигастрии.
Обратилась к врачу по м/ж. Обследована ОАК – HB 110,
Биохим. анализ крови АЛТ 155, АСТ 200. УЗИ бр.
полости – диффузные изменения печени, признаки
портальной гипертензии, тромбоз правой воротной
вены?. Направлена на госпитализацию в ГЭО ДКБ.
Пациентка Л. 1969 г.р.
Анамнез жизни. Росла и развивалась в социальноудовлетворительных условиях. Образование среднее,
пенсионерка. Перенесенные заболевания –
пневмония 2012, язвенная болезнь желудка и 12 п.к.
Операции –1989 резекция желудка по Бильрот II. СД,
язвенную болезнь, ВИЧ, вирусные гепатиты,
туберкулез, ЗППП - отрицает. Аллергическая р-я на
новокаин. Гемотрансфузия в1989, без осложнений.
Семейное положение - вдова, 1ребенок.
Наследственность: не отягощена. Вредные привычки
отрицает.
Пациентка Л. 1969 г.р.
Осмотр. Общее состояние средней степени тяжести.
Сознание ясное. Телосложение астеническое. Рост 169
см, вес 51 кг. Кожные покровы физиологичекой окраски,
умеренной влажности. Л/у не увеличены. Костносуставная и мышечная система без особенностей. ЧДД 16
в минуту, дыхание везикулярное, проводится над всеми
полями. Хрипов нет. АД 140/80 мм.рт.ст., ЧСС 80 в мин.,
ритм правильный. Шумов нет. Живот болезненный при
пальпации в правом подреберье, слабо положительный
симптом Щеткина-Блюмберга, край печени не выступает
из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Щитовидная железа не увеличена.
В Международной классификации болезней
(мкб-10) выделены следующие рубрики.
• К91.5 Постхолецистэктомический синдром
• К91.8 Другие нарушения органов
пищеварения после медицинских
процедур, не классифицированные в других
рубриках.
• К91.9 Нарушения органов пищеварения
после мед. процедур неуточненные.
Что такое постхолецистэктомический
синдром?
• Постхолецистэктомический синдром –
группа заболеваний, вызванных в основном
вмешательством удаления желчного
пузыря или иной расширенной операцией
на желчных путях, которые были
произведены преимущественно по поводу
ЖКБ с последующими секреторными,
моторными, гормональными и другими
нарушениями в пищеварении.
Распространенность
• Клинические проявления, объединенные в
понятие ПХЭС в виде абдоминальной боли,
диспепсического синдрома, желтухи
сохраняются не менее чем у 10-30%
больных после резекции желчного пузыря.
Установлено что в основе ПХЭС лежит хр.
билиарная недостаточность,
функциональные и органические
заболевания ЖКТ, существовавшие до
операции.
Классификация
В настоящее время симптомокомплекс
наблюдаемый у больных после
холецистэктомии, можно разделить на
следующие группы.
• 1- функциональные расстройства моторики
билиарного тракта. В основе лежит повышение
тонуса сфинктера холедоха или панкреатического
протока либо общего сфинктера в результате
потери желчного пузыря.
2- билиарная гипертензия с наличием
органических препятствий оттоку желчи
• резидуальные и рецидивные камни
холедоха
• папиллостеноз
• посттравматическая рубцовая стриктура
холедоха
• избыточно оставленная длинная культя
пузырного протока.
3- Сопутствующие изменения, связанные с
заболеваниями других органов
пищеварения.
•
билиарнозависимый хронический панкреатит
• язвенная болезнь или дискинезия 12п.к.
• СРК
• парапапиллярный дуоденальный дивертикулит,
осложнившийся папиллостенозом
• киста холедоха, осложнившаяся аневризмой
• послеоперационный свищ
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• психическая депрессия, тонкокишечный дисбиоз
В настоящее время термином
“постхолецистэктомический синдром”
рекомендовано обозначать только
функциональные растройства сфинктера
Одди, прямо или косвенно связанные с
холецистэктомией. При этом отсутствуют
органические препятствия нормальному
оттоку желчи и панкреотическому соку в 12
п.к.
Классификация функциональных расстройств
системы пищеварения. Римский консенсус III 2006г
E. Функциональные расстройства желчного
пузыря и сфинктера Одди (СО)
• El. Функциональное расстройство желчного
пузыря
• E2. Функциональное билиарное
расстройство СО
• E3. Функциональное панкреатическое
расстройство СО
Клиника ПХЭС зависит от топики нарушения.
• 1- билиарный тип функционального
расстройства сфинктера Одди. Характерна
сильная или умеренная боль в эпигастрии
или в правом подреберье, с иррадиацией в
спину или в правую лопатку, обычно после
приема пищи, сопровождается тошнотой и
рвотой.
• 2- панкреатический тип. Характерна боль в
левом подреберье, может носить
опоясывающий характер, с иррадиацией в
спину, уменьшается при наклоне вперед.
• 3- сочетанный вариант. Характерна
опоясывающая боль, чаще после приема
пищи, в ночное время.
Пациентка Л. 1969 г.р.
Вопросы:
1) Необходимые методы обследования
2) Ведущий клинический синдром
3) Клинический диагноз
4) Лечение
Какое обследование необходимо
провести?
Стандарт диагностики от 26 мая 2006 г. N404
• ОАК, ОАМ, RW, Глюкоза, сыв. железо, трансферрин,
мочевина, креатинин, о. белок и фракции, СРБ,
о.билирубин и фракции, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, амилаза,
холестерин, калий, натрий, фосфор, Jg A, G, M
• Коагулограмма
• Копрограмма, кал на скрытую кровь
• Определение группы крови, резус – фактора
• ВИЧ 1,2, HBS – аг , анти - HCV
• ЭКГ
• УЗИ брюшной полости
• ФГДС с биопсией
• УЗДГ портальной системы
Для верификации дисфункции сфинктера Одди и
органической патологии широко используется
ультразвуковое исследование, позволяющее выявлять
расширение холедоха свыше 12 мм и панкреатического
протока 5-6 мм и более. ПРИ ЭРПХГ и КТ диагноз у
95% пациентов удается уточнить.
О функциональных расстройствах сфинктера Одди
можно говорить в следующих случаях (при
исключении органической патологии)
-При наличии болей в эпигастральной области у
больных после холецистэктомии
- При наличии идиопатического рецидивирующего
панкреатита
- При рецидивирующих билиарных коликах у больных
с неизмененным холедохом
Диагностика пациентки Л. 1969
ОАК – от 24.12.14 - Hb- 120г/л, эр.-4.10 лейк-5.4 тромб171 п- 5%, э- 1%, с- 68%, м- 12%, л- 14%, СОЭ-25 мм/ч
ОАК – от 20.01.15 - Hb- 114г/л, эр.-4.23 лейк-3.3 тромб247 п- 1%, э- 3%, с- 69%, м- 5%, л- 22%, СОЭ-48 мм/ч
Биохимические анализы от 24.12.14: о.билирубин 32.2 ( N
20.9), прямой 10.9 (N 1/5 от о.бил.), АЛТ 358(N до 40) , АСТ
379.9 (N до 40), ЩФ 1307(N до 232), ГГТП 661 (N у жен 8.822.0), креатинин 68, амилаза 61, общий белок 64.4,
альбумин 57.50%, альфа1 3.20 %, альфа2 9.32%, бетта
12.09%, гамма 17.88%, сывороточное железо 26.8, сахар
крови 5.0, C-RP 1.9
Биохимические анализы от 12.01.15 о.билирубин 37.5 ,
прямой 15.3, АЛТ46.3 , АСТ 49.2, ГГТП 227.0
Диагностика пациентки Л. 1969
ОАМ от 24.12.14 желт, уд. м/м, мутн., кислая, белок отр.,
лейк 5-8, клет. Эпителий1-2, бактерии +.
Нечипоренко от 26.12.14 лейкоциты 17.500
на фоне лейкоцитурии и бактерииурии, необходимо
назначить бак. посев мочи.
RW отр. от 25.12.14
HBS, aHCV не обнаружен
ЭКГ от 24.12.14 . Ритм синусовый с ЧСС 71 в 1 мин,
нарушение хода возбуждения по ПНПГ, синдром ранней
реполяризации желудочков, в НСЛЖ без подъема ST,
признаки повышенной нагрузки на лев. желудочек.
Электрическая систола сохранена.
Диагностика пациентки Л. 1969
Узи брюшной полости от 30.12.12 Заключение –
признаки структурных изменений печени по типу хр.
гепатита – цирроза, кальцинатов правых долевых,
расширения долевых желчных протоков только в
проекции левой доли (билиарная гипертензия –
признаки проксимального блока), признаки портальной
гипертензии, внутрипеченочного блока, фиброза
поджелудочной железы.
Узи брюшной полости от 16.01.15 – свободной жидкости
в брюшной полости нет. Картина цирротических
изменений левой доли печени с признаками билиарной
гипертензии – проксимальный блок, признаки
холангита, дифф.изменений правой доли печени,
объемного образования правой доли печени небольших
размеров. Признаки портальной гипертензии
внутрипеченочный блок с расширениями и
увеличением ОСК портальной вены, феномен
артериализации печени. Дифф. изменения
поджелудочной железы.
Диагностика пациентки Л. 1969
ФГДС от 24.12.14 - состояние после операции, резекции
желудка, биопсия с линии анастомоза, формирующий полип
пищеводно-желудочного соединения, биопсия.
Биопсия от 29.12.14 Хр. Антрум гастрит умеренной степени
активности без HP обсемененности.
Какой ведущий клинический
синдром?
Ведущий клинический синдром у пациентки
Л. 1969
• 1- Синдром билиарной диспепсии
• 2- Синдром интоксикации
• 3- Синдром холестаза
Дополнительное обследование:
МСКТ брюшной полости и забрюшинного пространства от 26.12.14 КТ
– картина билиарной гипертензии. Портальная гипертензия.
Цирротические изменения левой доли печени. Признаки
хронического панкреатита.
Клинический диагноз Пациентки Л. 1969
На основании жалоб – боль в эпигастральной области
и в правом подреберье, тошноту, изжогу, горечь во
рту, озноб, повышение температуры до 38 C.
На основании анамнеза – 1988 холецистэктомия по
поводу ЖКБ. 1989 году операция по поводу
реконструкции желчных протоков.
На основании лабораторных исследований - о.
билирубин 32.2, п. билирубин 10.9, АСТ 379.9, АЛТ
358.0, ЩФ 1307, ГГТП 671.8
Клинический диагноз пациентки Л. 1969
На основании УЗИ брюшной полости - свободной
жидкости в брюшной полости нет. Картина
цирротических изменений левой доли печени с
признаками билиарной гипертензии – проксимальный
блок, признаки холангита, дифф. изменений правой
доли печени, объемного образований правой доли
печени небольших размеров. Признаки портальной
гипертензии внутрипеченочный блок с расширениями и
увеличением ОСК портальной вены, феномен
артериализации печени. Дифф. изменения
поджелудочной железы.
На основании МСКТ брюшной полости – картина
билиарной гипертензии, портальной гипертензии.
Цирротических изменений левой доли печени. Признаки
хронического панкреатита.
Примеры формулирования диагноза
ЖКБ, резидуальный камень нижней трети общего
желчного протока, состояние после холецистэктомии
(2006). Стенозирующий папиллит. Механическая
желтуха. Билиарная недостаточность легкой степени.
ЖКБ. Холецистэктомия в 2000 г. Стенозирующий
папиллит. Хронический рецидивирующий панкреатит.
Билиарная недостаточность срдней степени.
Функциональные расстройства сфинктера Одди,
билиарный тип. ЖКБ. Холецистэктомия в 2009г.
Билиарная недостаточность средней степени.
Какие заболевания можно привести для
дифференциального диагноза?
Дифференциальный диагноз. Дополнительные
методы обследования.
- Холестатический гепатит (радиоизотопная
сцинтиграфия печени, диагностическая
лапароскопия с биопсией)
- Склерозирующий холангит (иммунологическое
исследование, ЭРХПГ, биопсия печени)
- Вторичный билиарный цирроз
(иммунологическое исследование, ЭРХПГ,
радиоизотопная сцинтиграфия печени)
Какой клинический диагноз?
Клинический диагноз пациентки Л. 1969
На основании консультации хирурга Дрожжилова
М.А. от 30.12.14– выставлен диагноз Формирующийся билиарный цирроз печени.
Хронический холангит.
Можно поставить клинический диагноз
ЖКБ. Холецистэктомия в 1998 г. Вторичный билиарный
цирроз печени, класс А по Чайлд-Пью (компенсация).
Хронический холангит, обострение? (необходимо
провести бак. посев желчи)
Какое необходимо провести
лечение?
Лечение
Цель лечения восстановить нормальное поступление
желчи и панкреатического секрета из билиарных и
панкреатических протоков в 12 п.к.
Диетотерапия ограничить потребление жиров до 60-70 гр
в сутки, вкл. в пищевой рацион овощи, фрукты, пищу
богатую растительной клетчаткой, витамины.
Исключить жареное и острое. Дробное питание 5-7 раз
в сутки.
Лекарственная терапия для снятия спазма сфинктера
Одди и снятие болевого приступа можно использовать
нитроглицерин 0.005 г под язык, длительного действия
изокет 20-40 мг 2-3 раза.
Лечение
Для купирования спазма можно использовать спазмолитики
платифиллин 0.2%-2 мл в/м, бускопан 10-20 мг по 1 таб 23 раза в день. Блокаторы медленных кальциевых
каналов вызывают релаксацию гладкой мускулатуры,
селективные – дицител 100-50 мг по 1 таб 2-3 раза в день,
спазмомен 40 мг по 1-2 таб 2-3 раза в день.
Миотропные спазмолитики такие как но-шпа, дротаверин
менее эффективны.
Среди спазмолитических препаратов обладающим
избирательным действием для купирования спазма
билиарного отдела сфинктера Одди обладает Дюспаталин
200 мг по 1 таб 2 раза в день (ниаспам).
Лечение
В связи с тем что у большинства больных наблюдается
относительная недостаточность пищеварительных
ферментов назначаются ферменты. При склонности к
поносам – креон 50.000-60.000, мезим форте,
панзинорм по 2-3 таб 3 раза в день, панкреотин по 1-2
драже 3-4 раза в день. При склонности к запорам
применяют фестал, дигестал.
Необходимо назначить желчегонные аллохол и
холензим.
Хирургическое лечение
Проводится при:
- Выявлении камней общего желчного протока
- Стенозирующем дуоденальном папиллите
- Выраженном рубцовом сужении общего желчного
протока.
Лечение больной Л. 1969
Режим стационнарный
Стол щд
Омепразол 20 мг по 1 кап. За 30 мин до еды
Мотилак 10мг по 1 таб 3 раза
Панкреотин по 1 кап 3 раза до еды
Альмагель по 1л 3 раза
Урсосан 0.25 по 1 кап 3 раза длительно
Гептрал 400 мг+NaCl 200 мл в/в капельно при остром
процессе