Кафедра факультетской и госпитальной терапии лечебного

Кафедра факультетской и госпитальной
терапии лечебного факультета и внутренних
болезней медико-профилактического
факультета
Гипертоническая болезнь
Определение

Гипертоническая болезнь – состояние, при
котором систолическое АД составляет 140
мм.рт.ст. и более, диастолическое АД 90
мм.рт.ст. и более при том условии, что эти
значения получены в результате как
минимум трёх измерений, произведенных в
различное время в условиях спокойной
обстановки, а больной в этот день не
принимал ЛС, изменяющих АД и при
исключении вторичной АГ
Распростанённость
ГБ страдает 30-40% взрослого
населения.
У лиц старше 65 лет– 60-70%.
До 50 лет чаще болеют мужчины,
после 50 лет – женщины.
ЭТИОЛОГИЯ
Факторы риска









Наследственная предрасположенность
Ограничение физической активности
(гиподинамия)
Ожирение
Избыточное потребление поваренной соли
Дефицит кальция и магния
Чрезмерное потребление алкоголя
Гиперлипидемия
Курение
Возраст
Патогенез
Уровень АД определяется тремя
основными гемодинамическими
показателями
 Увеличение сердечного выброса
 Увеличение периферической
сопротивляемости сосудов
 Увеличения объема циркулирующей
крови
Патогенез









Нейрогенная концепция формирования АГ
Роль гиперактивации симпато-адреналовой системы
Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы
Роль минералкортикоидов
Роль предсердного натрийуретического фактора
(ПНУФ)
Нарушение транспорта катионов через клеточную
мембрану
Нарушение экскреторной функции почек
Ожирение и гиперинсулинемия
Дисфункция эндотелия
Механизм развития артериальной
гипертензии
Повышение
симпатической
активности
Снижение
кровообращения
в почках
Aнгиотензиноген
Ренин
Aнгиотензин
I
АПФ
Механизм развития артериальной
гипертензии (продолжение)
Aнгиотензин II
Вазоконстрикция
Повышение
периферической
сопротивляемости
Повышение
постнагрузки
Aлдостерон
Повышение
реабсорбции
натрия
Равновесия
натрия и воды
Повышение
преднагрузки
Роль АПФ в повышении сосудистого
тонуса и ремоделировании сосудов при ГБ
Повышение сосудистого тонуса,
обусловленное стимуляцией aльфа1адренорецепторов гладкомышечных
клеток при гиперактивации САС
Соотношение толщины стенки и диаметра
сосуда (индекс Керногана) в норме (а) и при
гипертонической болезни (б).
Концентрическая (а) и эксцентрическая (б)
гипертрофия миокарда левого желудочка при
гипертонической болезни
Определение и классификация
уровней АД
Категории
Оптимальное
САД
(мм. рт.ст.)
<120
ДАД
(мм. рт.ст.)
Нормальное
Высокое
нормальное
АГ 1 степени
<130
<80
<85
130-139
85-89
140-159
АГ 2 степени
160-179
АГ 3 степени
Изолированная
систолическая
гипертензия
<180
90-99
100-109
>110
>140
<90
Классификация гипертоническо болезни
по ВОЗ, 1996 г.
Критерии
Стадии
Артериальное
давление
I
АД ≥ 140/90
Отсутствует
АД ≥ 140/90
Имеется поражение
органов, без нарушения
их функции
II
III
АД ≥ 140/90
Поражение органов
мишени
Имеется поражение
органов с нарушением
их функции
Распределение АГ по степени риска
Степень 1 (мягкая
АГ) САД 160-179
или ДАД 100-109
Степень 2 (умеренная
АГ) САД 160-179 или
ДАД 100-109
Степень 3 (тяжелая
АГ) САД>180 или
ДАД>110
1. Нет ФР, ПОМ, АКС
НИЗКИЙ РИСК
СРЕДНИЙ РИСК
ВЫСОКИЙ РИСК
2. Есть 1-2 ФР
СРЕДНИЙ РИСК
СРЕДНИЙ РИСК
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ
РИСК
3. Есть 3 и более ФР
и/или ПОМ, и/или СД,
нет АКС
ВЫСОКИЙ РИСК
ВЫСОКИЙ РИСК
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ
РИСК
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ
РИСК
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ
РИСК
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ
РИСК
Факторы риска и
анамнез
4. Есть АКС,
ПОМ+ -,ФР+ -
Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет);
Низкий риск (1) = менее 15%
Средний риск (2) = 15-20%;
Высокий риск (3) = 20-30%;
Очень высокий риск (4) =30% или выше
KЛИНИКА
жалобы
Головные боли
 Головокружения
 Тошнота
 Мелькание “мушек” пред глазами
 Снижение памяти
 Шум в голове
 Боли в области сердца
 Сердцебиение
 Быстрая утомляемость
 Носовые кровотечения

КЛИНИКА
Анамнез







Семейный анамнез
Нарушение липидного обмена
Продолжительност АГ
Прием лекарственных средств
Наличие сопутствующих заболеваний
Выявления симптомов вторичной АГ
Оценка стиля жизни
Физикалные обследования позволяет
оценить уровень
систолического, диастолического и
среднего АД;
 выявить объективные признаки
поражения органов-мишеней;
 исключить объективные признаки,
характерные для симптоматических АГ;
 выявить некоторые факторы риска,
ухудшающие прогноз АГ.

ОСМОТР

положение – активное, кроме больных перенесших
ишемический или геморрагический инсульт, на
поздних стадиях – ортопное;
ожирение – особенно неблагоприятным в
прогностическим отношении является так
называемые абдоминальный тип ожирения;
отеки нижних конечностей;
цвет кожи – гиперемия лица с нерезко выраженным
цианозом, бледность;
неврологическая симптоматика – парезы, параличи,
сглаженность носогубной складки, девиация языка,
патологические рефлексы, нистагм и др.
ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА ПАЛЬПАЦИЯ
И ПЕРКУССИ
стадия – без изменений;
 II стадия – усиление и смещение
влево верхушечного толчка,
смещение относительной тупости
сердца влево, расширение
сосудистого пучка.
I
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА






Ослабление I тона
Акцент II тона над аортой
В начальных стадиях определения IV тона
на верхушке
В поздных стадиях определения
патологического III тона на верхушке
Функциональный шум над аортой
При относительной недостаточности
митрального клапана ослабление I тона и
систолический шум.
АРТЕРИАЛНЫЙ ПУЛЬС
 Артериальный
пульс при ГБ
хорошего наполнения и
напряжения, большой,
твердый.
 Нередко выявляется
тахикардия и аритмии.
Контроль артериального давления
В
течение суток определяется
динамику АД
Cовременная автоматическая мониторинговая
система для длительного измерения АД.
График суточного изменения уровня АД
ЭКГ при гипертрофии левого
желудочка.
Рентгенография
Выделяют три степени увеличения ЛЖ,
выявляемого в левой передней косой проекции
I степень — задний контур
ЛЖ доходит до
края
позвоночника;
II степень — задний контур
наслаивается на тень
позвоночника;
III степень — задний контур
значительно наслаивается на
тень позвоночника,
перекрывая ее.
Эхокардиография
дает возможность:
•Выявить признаки гипертирофии ЛЖ;
•Определить размеры камер сердца;
•Оценить систолическую функцию ЛЖ;
•Оценить диастолическую функцию ЛЖ;
•Выявить нарушения регионарной
сократимости ЛЖ;
•При развитии относительной
недостаточности митрального клапана —
выявить нарушения функции клапанного
аппарата.
Схема ультразвуковой локации из левого
парастернального доступа (а) и эхокардиограмма,
зарегистрированная у больного ГБ.
Офтальмоскопия глазного дна
I степень — минимальное сужение артериол
и неравномерность их просвета. Признаки гипертонической
ретинопатии отсутствуют.
II степень — выраженное сужение артериол с участками
спазма и расширения венул при их перекресте с артериями
(симптомы Салюс и Гвиста). Признаки ретинопатии
отсутствуют.
III степень — на фоне резкого спазма артериол и расширения
венул определяются признаки гипертонической ретинопатии:
отечность и умеренное помутнение сетчатки;
множественные кровоизлияния в сетчатку;
рыхлые “хлопьевидные” экссудаты на сетчатке.
IV степень — любые из вышеперечисленных признаков +
отек диска зрительного нерва
Изменения на глазном дне при ГБ.
1 — диск зрительного нерва; 2 — желтое
пятно; 3 — симптом «медной проволоки»;
4 — феномен перекреста артерии и вены
(Салюс II); 5 — извитые вены в области
желтого пятна (симптом Гвиста)
Гипертоническая ретинопатия:
«хлопьевидные» экссудаты на сетчатке,
сужение артерий (по J.D. Swales)
Гипертоническая ретинопатия:
тромбозы вен и геморрагии
сетчатки (по J.D. Swales)
Гипертоническая
ретинопатия:
отек диска
зрительного нерва
(по J.D. Swales)
Осложнения
Гипертонический криз
 Нарушения мозгового кровообращения
 Инфаркт миокарда
 Нефросклероз (первично-сморщенная
почка)
 Сердечная недостаточность
 Аневризма аорты

ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозное лечение
- Снижение избиточной массы тела.
- Коррекция гиперлипидемии.
- Ограничение поваренной соли.
- Отказ или ограничение приема алкоголя.
- Отказ от курения.
- Достаточная физическая активность.
Антигипертензивные средства








β-адреноблокаторы
Диуретики (салуретики)
Блокаторы медленных кальциевых каналов
(антагонисты кальция)
Ингибиторы ангиотензинпреврашающего
фермента (АПФ)
Блокаторы рецепторов ангиотензина II
Прямые вазодилататоры
α-адреноблокаторы
α2-агонисты центрального действия