Сепсис. Эндотоксикоз в хирургии. Детоксикация. доц. С.Й.Запорожан Актуальность сепсиса как заболевание В США - ежегодно около 750 тысяч случаев - из них прблизно 200 тысяч умирает - лечение одного больного сепсисом составляет около 22-23 тис.дол. Европа - ежегодно около 500 тысяч больных или 1:1000 госпитализированных или > 21 % от госпитализированных в отделы интенсивной терапии - ежедневно умирает около 1400 больных от сепсиса Германия Определение (терминология) Sepsis – гниение Schottmuller (1914) – О сепсисе можно говорить тогда, когда в организме есть очаг инфекции, из которого постоянно и периодически в кровь поступают бактерии, в результате чего и возникают субъективные и объективные симптомы заболевания. Определение понятия Сепсис – инфекционная болезнь, которая предопределена разными возбудителями, розвиваеться у лиц с резко сниженными защитными силами организма и характеризуется наличием первичного очага, тяжелым прогрессирующим розвитием и отсутствием тенденции, к спонтанному виздоровлению. Определение (терминология) Сучасні дані: Современные данные: Сепсис нельзя считать результатом прямого воздействия микроорганизмов на макроорганизм, а является следствием существенных нарушений в иммунной системе, которые в своем развитии проходят путь от гиперактивации (фаза гипервоспаления) к имунопараличу (фаза имунопаралича). Сепсис – синдром системного ответа на воспаление (SIRS) - это тяжелая реакция организма на воспаление, которая предопределена инфекцией, тяжелой травмой, ожогами, острым деструктивным панкреатитом, и другими повреждаючими ткани факторами. Ворота инфекции при сепсисе Чрезкожный Акушерско-гинекологический Оральный (одонтогенный, тонзиярний) Отогенный В результате хирургических вмешательств и манипуляций Криптогенный Самыми частыми чрезкожный, акушерский – гинекологический и криптогенный Условия развития сепсиса Наличие первичного очага, который постоянно или периодически связан с кровеносным или лимфатическим сосудом Постоянное или периодическое (многоразовое) проникновение возбудителя из первичного очага в кровь Гематогенная дисеминация инфекции и формирование вторичных септических очагов из которых возбудитель периодически поступает в кровь Ациклический ход, предопределенный неспособностью организма к локализации инфекции в очагах воспаления и эффективных иммунных реакций Развитию сепсиса содействуют: Гематологические, онко-заболевания, болезни обмена веществ ВИЧ-инфекция, туберкулез, врождены дефекты иммунной системы Долговременное применение цитостатиков, химиопрепаратов, иммунодепрессантов, кортикостероидних препаратов Лучевая терапия Классификация сепсиса По характеру микрофлоры: Грамм положытельные: стафилококки (anreus, epidermidis) стрептококки (pyogenes, pneomonic) анаэробы (бактероиды, пептококи) Грамм отрицательные: кишечная палочка протей ентеробактер клебсиела и так далее грибковый Признаки сепсиса температура тела > 38 или < 36 градусов по Цельсию частота сердечных сокращений > 90 уд/мин число дыхательных движений > 20 в 1 мин., или Pa СО2 < 32 мм.рт.ст. лейкоциты > 12000 мл; или < 4000 мл и больше 10 % незрелых нейтрофилов. Классификация сепсиса по тяжести клинического протекания 2 признаки – легкая степень 3 признака – средней тяжести 4 признаки – тяжелый Маркеры сепсиса 1. Цитокины (растут).- TNF, IL-6; 8; 10 2. С – реактивный белок (растет). 3. Высокая температура ( у лиц старшего возраста – гипотермия). 4. Бактериемия (забор крови 3 раза в день, на высоте температуры) 5. Низкое артериальное давление 6. Олигоурия. 7. Расстройства сознания. Маркеры сепсиса 8. Гиперлейкоцитоз (лейкопения). 9. Анемия. 10. Тромбоцитопения. 11. Ацидоз. 12. Низкий АО, тахикардия. 13. ДВС-синдром. 14. Гипопротеино, - альбуминемия. 15. Гипертрансаминаземия. 16. Энцефалопатия. 17. Состояние раны и раневого процесса.. Клиническ развитие сепсиса Молниеносный. Перебегает с развитием септического шока и приводит до смерти на протяжении 1 – 2 суток Острый сепсис. Длится до 4 недель Подострый. Длится 3 – 4 месяца Рецидивирующий. Протикает с обострениями и ремиссиями, длится до 6 месяцев Хрониосепсис. Может длиться до года и даже больше Клиническая картина Состоит из симптомов: - общей интоксикации - основного заболевания, которое является первичным очагом метастатических поражений других органов Клиническая симптоматика Начало острое, али ж из предсепсиса (субфебрильная температура с кратко длительными подъемами температуры) Выражена интоксикация Лихорадка интермитуючого типа с лихорадкой (прорыл возбудителя в кровь) Тяжелое общее состояние Анемия, таххикардия, одышка, не предопределена состоянием легочной ткани Клиническая симптоматика Снижение артериального давления Расширение границ сердца Метастатические абсцессы легких, почек, печени, костного мозга, головного мозга и его оболочек Геморрагический синдром Лабораторные данные Анемия, ускоренная СОЕ Нейтрофильный лейкоцитоз, токсичная зернистость нейтрофилов Рост уровня билирубина, остаточного азота, креатинина Гипопротеинемия, факторов свертывания крови В моче патологические изменения Клинические особенности в зависимости от возбудителя Стафилококковый сепсис: - частые молниеносные формы, перебегают исключительно трудно, без септикопиемии, смерть до 90% на протяжении 1 – 2 дней -острые форми:превалируют кожные и оральные ворота инфекции, гектическая температура, гнойничковая сыпь - частые метастатические гнойные очаги в почках, костях, эндокарде - рецидивирующее протекание с обострениями - большая вероятность хронического протекание (на протяжении нескольких лет) Клинические особенности в зависимости от возбудителя Синегнойный сепсис - превалирует клиника выраженной общей интоксикации - без метастатических поражений - жидкий гной в большом количестве с резким гнилостным запахом - повязка сине-зеленого цвета Клинические особенности в зависимости от возбудителя Анаэробный сепсис - острое начало, тяжелые протекание - высокая температура, гектическая температурная кривая - частое развитие септического шока - септикопиемия с поражением мозга, печени, легких Стадии синдрома системного ответа на воспаление Стадия А – это физиологичная реакция организма на воспаление, операционную травму. тахикардия гипертермия Стадия В – избыточный стрессовый ответ уменьшение артериовенозной разницы по кислороду увеличение концентрации лактата снижается насыщение артериальной крови кислородом повышение уровня билирубина развиваются стрессовые язвы и эрозии желудка нарастает уровень креатинина Стадии синдрома системного ответа на воспаление Стадия С – декомпенсированний ответ на стресс (состояние шока) снижение артериального давления и сердечных выбросов тяжелый лактат – ацидоз развивается полиорганная недостаточность Стадия Д – предтерминальная стадия SIRS низкое артериальное давление и сердечного выброса выраженная сердечная недостаточность потребление кислорода резко сниженое лактоацидоз тяжелая системная дисфункция всех органов и систем Лечение сепсиса Успех лечения определяют: своевременная диагностика; адекватная (согласно возбудителя) антибактериальная терапия; разносторонняя поддерживающая терапия; устранение содействующих факторовов Направления лечения - влияние на организм больного (нутрицыологическая поддержка, пассивная иммунотерапия, экстракорпоральная детоксикация) - влияние на микроорганизм (адекватная, своевременная, долговременная, курсами, антибактериальная терапия) - лечение очага инфекции (санация гнойного очага, раскрытие метастатических гнойников) Хирургия гнойного очага Раннее и радикальное санирование гнойных очагов широкий доступ некректомия дренирования гнойного очага применение сорбентов мази на водной основе проточне дренирования иммобилизация делянки оттерминирование швы на рану касаясь брюшной полости – программирования лапаротомии (лапароперция) Влияние на микроорганизм (антибактериальная терапия сепсиса ) Эмпирическая антибактериальная терапия Назначают при инфекционном процессе бес точных результатов бактериологического исследования, антибиотики широкого спектра действия с учетом локализации гнойного очага и тропности. Целеустремленная антибактериальная терапия Назначается после идентификации возбудителя Алгоритм назначения антибактериальной терапии 1. Клинические основания: гипертермия, лихорадка, подозрение на очаг воспаления. 2. Выбор антибиотика: - по токсичности и фармакокинетике препарата - чувствительность к возбудителю - возможность комбинации 3. Преимущество препаратам бактерицидного действия (пеницилины, цефалоспорины, фторхинолоны, аминогликозиды, карбопенемы). Алгоритм назначения антибактериальной терапии 4. Преимущество не сочетания антибактериальных препаратов, монотерапии. 5. Оптимальная доза – максимально допустимая к возрасту пациента. 6. Пути введения антибиотиков: в полости, в/венно, в/мишечно 7. Коррекция антибиотиков - при неэффективности лечения - при низкой чувствительности микрофлоры Длительность антибактериальной терапии 1. Проводится к достижению стойкой положительной динамики 2. Критерии эффективности антибактериальной терапии сепсиса - стойкая нормализация температуры - положительная динамика инфекционного процесса - отсутствие признаков системного воспалительного ответа - нормализация функции желудочно-кишечного тракта - нормализация показателей белой крови - отрицательная гемокультура Влияние на организм больного 1. Первичная реанимация - обеспечение ОЦК - нормализация артериального давления - возобновление диуреза - обеспечение сатурации кислорода в венозной крови в пределах не менее 70 %. 2. Инфузионная терапия (кристаллоиды, синтетические коллоиды, белки крови, витамины, гормоны, и так далее) Объем жидкости: 50 мл/кг/сутки + потеря по дренажам + 500 мл на 1 градус температуры выше нормы Влияние на организм больного 3. Вазопрессоры: при низком артериальном давлении, которое не реагирует на инфузионную терапию. 4. Изотропная терапия: (сердечные препараты) – для увеличения сердечных выбросов – добутамин; вазопрессоры – адреналин, дофамин. 5. Стероиды – для поддержки А/т гидрокортизон от 200 мг до 1 гр на сутки. 6. Препараты крови: - отмытые эритроциты - гипериммунная плазма - свежезамороженная плазма Влияние на организм больного 7.Лечение легочного дистрессиндрома (искусственная вентиляция легких для ликвидации гипоксии). 8. Аналгезия и нервомышэчная блокада (Ивл+аналгетики) на фоне миорелаксантов. 9. Стимуляция и замещение функции почек (венозная гемофильтрацыя, интермитирующый гемодиализ). 10. Коррекция водно-электролитного баланса и pH крови. 11. Профилактика венозных тромбозов (глубокие вены нижних конечностей). 12. Профилактика стрессовых язв (Н2-блокаторы).