Вакцинопрофилактика Тастанбекова Б.Д.

реклама
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА В РЕШЕНИИ
ПРОБЛЕМ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
МАТЕРИ И РЕБЕНКА
зав.кафедрой неонатологии КазНМУ
д.м.н., профессор Тастанбеков Б.Д.



Различные аспекты проблемы вакцинопрофилактики были и
остаются чрезвычайно актуальными и, очевидно, что
последовательное их решение предусматривает интеграцию
теоретических, клинических и организационных исследований и
подходов.
С одной стороны, функционирует календарь
профилактических прививок, проводятся адекватные меры в случаях
экстремальных эпидситуаций. С другой-точки зрения эпидемиологов
и других специалистов на вакцинацию в каждом отдельном эпизоде
не совпадают. Впрочем, это понятно, поскольку аргументы тех и
других часто серьезны. Вместе с тем вызревают новые ситуации,
требующие применения новых вакцин и решений.
К, примеру, при несомненной эффективности новорожденных
вакцинации против гепатита В, в последние годы значительно
возросло количество детей с так называемой затяжной желтухой,
которая, согласно данным многих исследований, связана с группой
внутриутробных инфекций, в частности, с врожденной
цитомегалией, герпесом. Тем не менее подобные случаи ставят врача
в затруднительное положение как в плане диагностики, так и лечения
и прогноза моно-либо микстинфекции.
Говоря о внутриутробных инфекциях, следовало бы отметить
также хламидийную, микоплазменную, ротавирусную,
энтеровирусные (Коксаки,Есhо), папилломавирусную. Представления
о клиническом значении этих и ряда других инфекций претерпели
большие изменения, благодаря их свойствам, установленным
сравнительно недавно. Так, большинство из них определяются как
оппортунистические то-есть манифестирующие на фоне снижения
иммунитета и обусловливающие его снижение. Это примечательный
факт, особенно с учетом того, что многие инфекции протекают в
организме в латентно - персистирующем состоянии, способны к
реактивации, чаще у беременных женщин на фоне
физиологического снижения клеточного иммунитета. Сегодня
доказана роль этих инфекции в формировании хронических
инфекционно- воспалительных процессов в организме и
избирательную их тропность к органам репродуктивной системы у
женщин и тканям плода и ребенка в раннем онтогенезе.

Сегодня без малейшего преувеличения можно сказать, что
состояние и решение проблем перинатальной патологии
матери и ребенка, материнской и младенческой смертности
необходимо рассматривать в сопоставлении с уровнем и
масштабами вакцинопрофилактики. Судите сами. Весь
перечень перинатальной патологии у женщин имеет
инфекционную природу, а именно, кольпиты, сальпингиты,
оофориты, цервициты, эндометриты, амниониты,
плацентиты. Из прямой связи с ними проистекают
причины, ведущие к невынашиванию, мертворождению
,задержке внутриутробного развития плода, порокам
развития и другим нарушениям. Уместно подчеркнуть, что
изначальными причинами отмеченных нарушений у матери
и ребенка являются латентно- персистирующие инфекции,
хотя они практически не фигурируют в качестве диагнозов
и, вообще, не имеют репутации заболевании, имеющих
серьезное клинические значение.

Между тем по данным В.В.Ивановой с сооавт., герпес,
попадая в организм плода, проявляет особую тропность к
эндотепию капилляров и мелких сосудов мозга, которые до
последнего времени не были объектом исследований,
связанных с герпесом. Авторы отмечают: деструктивные
изменения стенки сосудов, некроз и десквамацию
эндотелиоцитов, расслоения мышечного слоя, поражения
астроцитов, массивные очаги инфаркта мозга. При
инфицировании в более поздние сроки выявляются :
картина энцефалита, микроцефалия (как наиболее частое
следствие энцефалита) порэнцефалии, кисты. Академик
Н.Н.Володин с сооавт; обращает внимание на «мягкие»
дисгенезии-нарушения клеточной миграции,
формирования извилин, борозд и отмечает, что эти так
называемые мягкие нарушения в 40% случаев определяют
тяжелую патологию у ребенка впоследствии - эпилепсию,
тетраплегические формы детского паралича.

Мы нередко недоумевали по поводу того, когда у
новорожденного ребенка без признаков гипоксии, после
нормального родового акта, обнаруживались признаки
внутричерепного кровоизлияния и ликвор, полученный в
результате пункции, указывал на наличие крови,
излившейся, как минимум, до начала родов. Это объясняет
высокую частоту внутричерепных кровоизлияний у
новорожденных детей с серологическими признаками
внутриутробной герпетической, цитомегаловирусной и
хламидийной инфекций, которые в акушерстве считаются
исключительно гипоксическими. Собственно, в этом есть
доля правды, но роль гипоксии в таких случаях определяется
как вторичная, тканевая, на фоне нарушений
микроциркуляции.


В этой связи мы полагаем логичным коснуться проблемы
врожденных пороков развития, которые в настоящее время
оказались на первом месте по частоте среди причин младенческой
смертности. Было бы правильным отметить, что в известной мере
присутствует гипердиагностика врожденных пороков. Не беря в
расчет чисто токсические, физического воздействия и
наследственные пороки - это аномалии инфекционной природы.
Поэтому неудивителен их рост, совпадающий с таким же темпом
роста внутриутробных инфекции в последние 10 лет. Между тем в
структуре причин заболеваемости и, особенно, смертности,
фигурирует как более редкая, чем пороки, где-то на 4-5 месте.
Очевидна гиподиагностика инфекционных состояний и, кроме
того, отсутствие этиологической диагностики.
Значение внутриутробных инфекций выходит далеко за пределы
перинатального периода.


В этой связи нагляден пример вакцинации против
папилломавирусной инфекции у девочек-подростков, с учетом
доказанной роли инфекции в развитии рака шейки матки.
Показательны и полученные нами данные обследования
новорожденных детей с внутриутробной цитомегалией, герпесом и
хламидийной инфекцией в 1-м роддоме и, затем в научном центре
педиатрии и детской хирургии уже в возрасте 1-2 лет. Установлены
частая заболеваемость детей, особенно, рецидивирующие бронхиты,
повторные пневмонии, нарушения нервной системы, При этом
выявлены корреляции частоты патогенов в периоде
новорожденности и раннего возраста.
Весьма демонстративны и результаты обследования лиц молодого
возраста(женщин 21-23 лет), среди которых 50 % были
серопозитивны по цитомегалии и герпесу, но у последних чаще
диагностированы анемия, пиэлонефриты. Эти, пока отрывочные
исследования свидетельствуют о достоверности результатов других
авторов, утверждающих, что анте-и перинатальная патология
формируется задолго до беременности.
Среди инфекционных заболеваний особое место занимает
грипп, привычное отношение к которому как к инфекции,
имеющей знание в период эпидемии. В то же время исследование
последних лет свидетельствуют о роли персистирующего вируса
гриппа в развитии многих заболеваний и способности его
инфицировать плод. По данным А.М.Шевченко, у детей, матери
которых перенесли грипп во время беременности выявлены
различные нарушение нервной системы. Ю.А. Барштейн с соавт.
приводит данные о частоте массивных кровоизлияний в мозжечок
на фоне персистирующей инфекции. Имеются сведения о ряде
персистирующих заболеваний нервной системы у детей,
протекающих по типу медленной гриппозной инфекции. По
нашим данным у 61,2 % детей 1-го года жизни
госпитализированных в 1-ю детскую инфекционную больницу с
диагнозами ОРЗ, бронхит, пневмония в межэпидемический
период гриппа были выявлены вирусы гриппа А H1N1 и А
H3N2, а также вирус гепатита В и их сочетание, что
свидетельствует о персистирующей инфекции и, вероятно,
приобретенный во внутриутробном периоде.
 В эксперименте на белых мышах нами обнаружены дефектные вирусы, гриппа

которые, собственно, формируют процесс персистенции и при наличии другого
вирусного патогена восстанавливают геном и способны реплицироваться. Эти
данные поставили ряд новых вопросов: о схемах лечения гриппа,
распространенности персистирующих форм, о детях как о резервуаре
гриппозной инфекции и о взаимоотношениях патогенов в условиях миксинфекции.
Таким образом, беспрецедентная распространенность таких инфекций, как
грипп, герпес, цитомегалия, хламидиоз и ряда других, их латентноперсистирующие течение, способность к репликации и реактивации, сложность
диагностики, особенно на уровне ПМСП, весьма ограниченные возможности
специфической терапии и доказанная роль инфекций в патологии женщин
репродуктивного возраста, перинатальной патологии матери, плода и ребенка
раскрывают серьезную проблему, актуальность и значение которой в прогнозе
могут быть еще больше. Это ставит нас перед необходимостью сконцентрировать
внимание и усилия на вопросах вакцинопрофилактики. Изучение, глубокое
осмышление и последовательное решение теоретических, методологических,
клинических и организационных вопросов вакцинопрофилактики сегодня
просто неизбежно.
Связь клинической патологии с врожденной инфекцией.
Патология
Врожденные болезни сердца
Катаракта
Хориоретинит
Микрофтальм
Микроцефалия
Церебральная кальцификация
Пурпура
(обычно появляется
в первый день)
Желтуха
Гематоспленомегалия
Инфекция
Краснуха
ЦМВ (очень редко)
Эпидемический паротит (не доказано)
Краснуха (часто связанная
с микрофтальмом)
ЦМВ (редко)
Краснуха (генерализованная)
Токсоплазмоз
ЦМВ
Отдельные виды
Герпес
патологии
Ветрянная оспа
Сифилис
Краснуха
Токсоплазмоз
Герпес
Ветрянная оспа
ЦМВ ( очень редко)
ЦМВ
Токсоплазмоз
Краснуха
Ветрянная оспа
Герпес простой
Токсоплазмоз (широко распространенная патология)
ЦМВ/ герпес простой (перивентрикулярная локализация)
Краснуха (редко)
ЦМВ (наиболее часто)
Токсоплазмоз
Сифилис
Краснуха
Герпес просто
ЦМВ
Токсоплазмоз
Краснуха
Герпес простой
Сифилис
Гепатит В
Бактериальный сепсис
ЦМВ
Краснуха
Токсоплазмоз
Герпес
Сифилис
Вирус Коксаки
Бактериальный сепсис
Заболевания, вызываемые герпесвирусами
Вирусы
Сокращенное
латинское название
Системное заболевание
Установленное
неврологическое
заболевание
ВПГ-1
HSV-1
Стоматит, гингвит, кератит,
рецидивирующий герпес
Энцефалит, нефрит
лицевого нерва
ВПГ-2
HSV-2
Генитальный герпес, рак
шейки матки
Энцефалит, менингит,
рецидив. Радикулит
ВАРИЦЕЛЛА ЗОСТЕР
VZV
Ветряная оспа, опоясывающий
герпес
Невралгии,
менингит,энцефалит,
синдром Гийена-Барре
ЦИТОМЕГАЛОВИРУС
CMV
Инфекционный мононуклеоз,
ретинит, пневмонит и др.
Энцефалит, синдром
Гийена-Барре
ЭПШТЕЙНА-БАРР
EBV
Инфекционный мононуклеоз,
лимфома Беркитта,
назофарингельная карцинома
Энцефалит, менингит,
синдром Гийена-Барре
ГЕРПЕСВИРУС 6-ГО
ТИПА
(ВГ-6)
HHV-6
Экзантема у детей,
макулопапулезная сыпь
новорожденных
Энцефалиты у детей и
взрослых
ГЕРПЕСВИРУС 7-ГО
ТИПА
(ВГ-7)
ГЕРПЕСВИРУС 8-ГО
ТИПА
(ВГ-8)
HHV-7
Экзантема, лимфоаденопатия и
др.
?
HHV-8
Саркома Капоши, лимфома
при ВИЧ-инфекции и др.
?
Получены доказательства
Болезнь Альгеймера
Психические заболевания
Синдром СтивенаДжонсона
Синдром Лайела
Радикуломиелопатия
Синдром хронической
усталости,
злокачественные
лимфомы, рассеянный
склероз
«Соматическая» патология, ассоциированная с вирусными патогенами
ВИРУСЫ
Патология
Эпидемическ
ого паротита
кори
простого
герпеса
цитомегало
энтеро-
адено-
+
+
+
+
+
+
+
+
краснухи
Миокардит
+
Кардиомиопатии
+
Фиброэластоз
+
Хронический
панкреатит
Хронический нефрит
+
+
+
+
+
Диабет
+
Глаукома
+
Поражение
зрительного нерва
Аутоимунные
заболевания
Полирадикулоневри
т
Артриты
+
Энцефаломиелиты
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Болезнь Миньера
+
Рассеянный склероз
Рак яичников
+
+
+
Хронические отиты
Болезнь Крона
варицелазостер
+
+
+
+
+
+
Клинические признаки врожденной инфекции (процент младенцев с
врожденной краснухой, имеющих эти признаки)
Признак
%
Низкая масса тела при
рождении/недоношенность
Сердечные пороки
35
Патология органов зрения
хориоретинит
катаракты
микрофтальмия
18
Дефекты центральной нервной системы
микроцефалия
гидроцефалия
29
26
Пурпура новорожденных
Желтуха
Гепатоспленомегалия
31
Вакцинопрофилактика рака
Вакцина против
Заболевание
Гепатита В
Гепатоцеллюярная карцинома
Hеliсobaсter pillory
Рак желудка
Простого герпеса
Рак шейки матки
Папилломавируса
Папилломатоз
шейки матки.
Эпштейна-Барр вирусов
Низофарингельная карцинома.Лимфасоркома.
Аденовирусов
Злокачественные опухоли носоглотки
Полиомавирусов JCV
Карцинома почек,нейробластом,эпендиома
Вируса Симан
Остеосаркома, злокачественная мезотелиома
НТLV-человеческого Т-лимфотропного вируса
Т-клеточная лейкемия и лимфома
Микоплазм
Рак яичников
гортани,толстой
кишки,Рак
Спасибо за внимание!
Скачать