Степени тяжести травматического шока у детей I

Тема: «Политравма.
Травматический шок у
детей.Особенности
травматических повреждений у
детей. Врождённый вывих
бедра, косолапость. Кривошея».
Политравма – это
совокупность двух (или более)
повреждений разных органов,
которые требуют
специального лечения,
характер которого
определяется особенностями
кождого из повреждений, а
также от взаимного влияния
их на организм.
Особенности
лечебной тактики:
1.Лечение травматического шока необходимо
проводить
с
учётом
его
стадии
(централизации кровообращения, переходная
стадия,
децентрализация).
2. Оперативное лечение не является
противопоказанием
в
системе
противошоковых
мероприятий.
3.Необходимость отстроченого проведения
травматических
методов
лечения.
4.Вибор на ранних сроках простых методов
лечения.
5.Максимальное уменьшение длительности
первичных оперативних вмешательств.
Алгоритм оказания помощи:
Первые минуты – оценка степени тяжести общего состояния,
диагностика повреждений внутренних органов. Паралельно –
противошоковые мероприятия.
Первые 1-2 часа – проведение неотложных операций и манипуляций
(по жизненным показателям). Диагностика локализации и степени
тяжести травмы.
Первые 4-5 часов – лечение (во время проведения противошоковых
мероприятий), Rö-графия, УЗИ, первичная хирургическая обработка
ран, иммобилизация конечностей.
Первые 2-5 сутки – интенсивная терапия, профилактика общих
осложнений, проведение закритых репозиций внутрисуставных и
околосуставных переломов. В дальнейшем, при стабильному
состоянии, репозиция и фиксация отломков закритых диафизарных
переломов,
при
необходимости
применение
углубленного
остеосинтеза.
Травматический шок
является обратной
реакцией ответа организма
на болевое раздражение,
которое обусловлено
механической травмой.
Теории возникновения
травматического шока
1. Теория токсемии.
2. Теория крово- и плазмореи.
3. Теория Сельє (базируется на
предсталении об общем синдроме
адаптации).
4. Рефлекторная теория.
Схема патогенеза
травматического шока
Кровотечение
Гиповолемия
Видиление адреналина
Спазм
сосудов периферического русла
Централизация кровообращения
(нарушение реологических свойств
крови, повышение проникновенности
клеточных мембран, ацидоз)
Декомпенсация кровообращения
(глубокие необратимые изменения в
всех системах организма).
Степени тяжести
травматического шока у
детей
I – лёгкий шок (стадия централизации
кровообращения)
II – шок средней степени тяжести
(переходная стадия)
III – тяжелый шок (стадия
децентрализации кровообращения)
IV – терминальный шок (с клиникой
агонального состояния)
Задания лечения
травматического шока у
детей
• Ликвидация
причин,
которые
содействуют нарушению дыхания и
началу обезболивающей и седативной
терапии.
• Остановка внешнего кровотечения и
проведение иммобилизации.
• Определение
стадии
нарушения
гемодинамики.
Основные направления
лечения травматического
шока у детей
• Ликвидация
причин,
которые
содействуют нарушению дыхания и
началу обезболивающей и седативной
терапии.
• Остановка внешнего кровотечения и
проведение иммобилизации.
• Определение
стадии
нарушения
гемодинамики.
Обновление ОЦК при
травматическом шоке у
детей
Пополнение дефицита ОЦК является основным
лечебным компонентом шока у детей.
 В стадии централизации – 15-20 мл/кг.
 В переходной стадии – 25-30 мл/кг.
 В стадии децентрализации – 30-40 мл/г.
Эта доза переливается на протяжении 2
часов,
не менее 1/3 объёма должны
составлять кровозаменители.
Особенности переломов костей у детей.
Особенности строения костей и окружающих
их тканей
- Хорошо розвита подкожно-жировая
клетчатка, которая смягчает падение ребёнка;
- Относительно маленький вес тела;
- Кости эластические из-за меньшего
количества минеральных солей;
- Толстая надкостница, которая хорошо
кровоснабжается и играет роль футляра ;
- Эластический ростковый хрящ (уменьшает
силу удара).
Типичные для детского возраста повреждения скелета
- Надломы и переломы по типу «зеленой ветки» или «ивового
прутика». ( На выпуклой стороне есть перелом, а на изогнутой –
наблюдается нормальная структура);
- Поднадкостничные переломы (сломанная часть кости
остается покритою надкостницей – перелом в футляре
надкостницы);
- Эпифизеолиз – травматический отрыв и смещение эпифиза от
диафиза;
- Остеоэпифизеолиз – травматический отрыв и смещение с
частью метафиза.
- Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз наблюдается там, где
суставная сумка прикрепляется к ростковому хрящу.
- Апофизеолиз – перелом по лини роста апофиза – места
крепления сухожилья мышц. Располагаются вне сустава.
Клиническая картина переломов
- боль;
- нарушение функции;
- травматическая припухлость;
- деформация;
- патологическая подвижность и крепитация;
- пассивные и активные движения
в конечности усиливают боль;
при надломах пальпация вызывает боль
на ограниченой области, где есть перелом;
в первые дни повышения температуры тела
до 38 С, что связано с всасыванием гематомы;
Диагностика переломов
Анамнез заболевания;
Клиническая картина;
Rö- графия в 2-х проекциях в сравнении с здоровой
конечностью.
Лечение переломов
Консервативный метод – ранняя одномоментная
репозиция костных отломков с последующей
иммобилизацией лангетой в
среднефизиологическом положеннии с захватом 2-х
суставов;
Вытяжение:
- до 3-х лет лейкопластырное;
- после 3-х лет – скелетное;
Хирургическое лечение проводится в случаях
сохранения смещения отломков после
неодноразовых вправлений.
Врождённый вывих бедра - это
врождённая неполноценность тканей в
области бедренного сустава, которое
характеризуется задержкой фиксации хрящей
сустава с возможным вывихом головки
бедренной кости.
Эпидемиология зависят от ряда условий
(социальных, климатических, национальных).
Не наблюдается в странах Азии, Африки.
Наблюдается в Грузии (д:1000).
Дисплазия – 16:1000. Чаще односторонняя
левосторонняя (1:2).
Девочки чаще (1:5).
Этиология
- заболевание полиэтиологическое.
- наследственный компонент по материнской линии;
- коксартроз у матери;
- женский пол ребёнка;
- седалищное предлежание плода;
- роды от 1-й беременности;
- многоплодные роды;
- аномалии развития матки;
- гормональные и обменные нарушения у матери;
- вирусные заболевания матери;
воздействие профессиональных
отрицательных факторов;
- токсикоз беременности;
неправильное положение плода (поперечное,
тазовое).
Клиника у детей 1-го года жизни
Осмотр ребёнка должны проводить в 3-4 недели,
3,6,12 месяцев.
Симптомы:
Симптом Маркса-Ортолани (симптом щелчка или треска ).
Ограничение отведения бёдер.
Ассиметрия отведенных бёдер.
Укорочение конечности.
Ассиметрия кожных складок.
Внешняя ротация стопы на больной стороне.
Дифференциальный диагноз:
Патологический вывих бедра на фоне
метафизарного остеомиелита;
Вывих на фоне спастического паралича;
Вывих на фоне вялого паралича или миопатии;
Врождённое укорочение конечности.
Диагностика:
Анамнез;
Ультразвуковое сканирование;
Rö-графия костей образующих бедренные суставы.
Схема Хильгенрайнера.
а – линия Келера
h – перепендикуляр от наивысшей точки метафиза
до линии Келера (до 1 см).
б – линия Омбредана
L – ацетабулярный угол (индекс) .
В норме не более чем 30 ( у новорождённых)
Врождённый вывих бедра после 1-го года жизни
Симптоми подозрения:
позднее начало стояния и ходьбы;
частое падение во время ходьбы;
быстрая утомляемость .
Вероятные симптомы в положении стоя:
ходьба с внешней ротацией конечности;
уменьшение активности движений при кратковременной опоре на
передний отдел стопы;
разкачивание туловища во время ходьбы, или «утиная» ходьба;
положительный симптом Тределенбурга.
В положении лежа:
ограничение отведения бедра в пораженном бедренном
суставе;
укорочение конечности;
виступание большого вертела на стороне вывиха;
положительный симптом скольжения – смещение головки бедра
вверх при фиксированном тазе.
Диагностика
Рентгенологическое исследование
- L –ацетабулярный угол;
- линия (дуга) Шентона;
Артрография – для оценки лимбуса, круглой
связки головки бедренной кости, капсулы.
Консервативное лечение больных 1-го года жизни
Лечение начинается в родильном доме.
ЛФК, массаж, широкое пеленание, подушка Фрейка
(памперсы)
У детей с подвывихом и вывихом
шина Виленского (шина розпорка);
шина Шнайдерова;
апарат Гнивковского;
Термин лечения от 4 до 9 месяцев.
Оперативное лечение проводится после 2-х лет життя
дитини.
внутрисуставные операции;
внесуставные;
комбинированные.
Результаты лечения зависят от сроков
начала лечения тяжести диспластических
процессов.
Лечение начатое на 1-м месяце жизни –
положительный результат у 100%.
До 6 месяцев – 30% осложнений.
Лечение после 1 года – 60% осложнений.
Реабилитация – санаторно-курортное
лечение. Парафиновые апликации,
грязелечение, сухое тепло, полноценное
сбалансированное питание. Динамическое
наблюдение до завершения роста.
Врождённая косолапость – это стойкая приводная
сгибательная контрактура стопы, связанная с
врождённым недоразвитием и укорочением внутренней и
задней групп мышц, а также связок.
Эпидемиология
Один случай на 1200 новорождённых;
Чаще встречается у мальчиков;
Чаще бывает двосторонней.
Этиология
наследственный компонент по отцовской линии;
опухоль матки;
токсоплазмоз;
внутриутробный воспалительный процесс;
аномалии развития мышц и сухожилий, связок суставов.
Клиника
Стопа имеет деформации:
эквинус (eguinus) – сгибательная подошвы стопы;
супинация (varus) – приподнятый внутренний отдел
стопы и опущен внешний;
аддукция (adductus) – приведение переднего отдела;
полая стопа (exavatus) – увеличение продольного
купола стопы.
Степень заболевания:
Лёгкая – при которой деформация исправляется
пассивно;
Средняя – с трудностями;
Тяжелая - пассивное исправление невозможно.
Проявляется также:
- атрофия мышц голени;
- в голено-стопном суставе движения резко
ограничены;
- укорочение голени и стопы;
- вторичная деформация;
- появляется «натоптаный» мозоль на внешней
поверхности стопы;
- неправильная нагрузка приводит к скручиванию
голени вокруг продольной оси;
- в тяжелых случаях внешняя лодыжка находится
спереду, а пяточная приведена к внутренней
лодыжке;
- может быть летучая мышечная боль.
Диференциальная диагностика
артрогриппозная косолапость;
амниотическая косолапость;
паралитическая косолапость.
Артрогриппоз (триада) - косорукость
- косолапость
- врождённый вывих бедра
Во всех случаях – контрактуры суставов конечности
напоминают ласты тюленя.
Амниотическая косолапость – возникает за счёт передавливания
сосудисто-нервных пучков и мышц с возниконовением атрофии
и дегенерации дистальных отделов конечности.
Паралитическая косолапость - вследствии пороков развития
спинного мозга (спинномозговые грыжи, миелодисплазия);
перенесенный полимиелит;
неврит;
травмы.
Лечение
Консервативное лёгкая степень – массаж, лечебная гимнастика,
бинтование по Финку- Эттингену.
этапное гипсование в виде «сапожка»;
парафиновые или озоперитные апликации;
ортопедическая обувь, ночью – туторы ( на
протяжении года).
Оперативное – в случае позднего обращения,
неэффективности консервативного лечения.
Операция после 1 года жизни.
Кривошея – деформация шеи, обусловлена
несоответствием длины m.sternocleidomastoidens
шейному отделу позвоночника и характеризуется
неправильным положением головы.
Эпидемиология. Составляет 12, 4% в отношеннии к
всем аномалиям развития опорно-двигательного
аппарату и занимает 3-е место.
Этиология.
Внутриутробное недоразвитие
m.sternocleidomastoidens;
родовая травма (перерастяжение мышцы,
кровоизлияние, надрыв).
Клиническая картина
У новорождённых и детей первых месяцев жизни:
- на боковой поверхности шеи отмечается припухлость твердой
консистенции;
- безболезненность опухолевидного образования;
- отсутствие измениния цвета кожи.
У детей старшего возраста:
ассиметрия лица: оно приплюснуто на стороне поражения;
плагиоцефалия – ассиметрия черепа;
грудинно-ключично-сосковая мышца укорочена, напряженная, в
виде струны;
наклон головы на сторону поражения;
поворот головы в противоположную сторону;
ассиметрия шеи и затылочной области;
надплечие и лопатка приподнятые;
сколиоз.
Дифференциальный диагноз
костная кривошея (дополнительный позвонок, болезнь
Клипеля-Фейка);
спастическая кривошея;
воспалительные заболевания (лимфадениты);
назофаренгиальная кривошея (болезнь Гризеля- хроническое
воспаление зева).
Лечение
массаж;
электрофорез с ронидазой;
УВЧ;
сухое тепло;
с здоровой стороны – игрушки;
диспансерное наблюдение;
оперативное лечение – после 3-х лет.
Литература:
Библюк И.И., Библюк Ю.И. Хірургія дитячого віку.
– Івано-Франківськ, 2006. – С. 344-356.
Крись-Пугач А.П., Бурин М.Д. Обстеження та
діагностиа опорно-рухових розладів у дітей. –
Київ-Хмельницький, 2002. – С.17-62.
Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я. Детская хирургия. –
Москва, 1978. – С.480-492.