Лекция 04. Геморрагические заболевания у детей

Тема лекции:
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ
У ДЕТЕЙ
Профессор кафедры педиатрии
Павлишин Г.А.
2007
Геморрагические диатезы группа заболеваний,
основным синдромом которых
является повышенная склонность
к кровотечению и кровоизлияниям
(повышенная кровоточивость).
Система гемостаза –
функциональная система организма,
которая обеспечивает обеспечивает
- остановку и предупреждение
кровотечения (вещества коагулянтыпрокоагулянты);
- сохранение жидкого состояния
циркулирующей и депонированной
крови (антисвертывающие,
фибринолитические факторы);
Система гемостаза
обеспечивается 3 звеньями:
1. Сосудистая
2. Тромбоцитарная (около 15
факторов)
3. Плазменная (около 13 факторов)
Основные механизмы гемостаза:
сосудисто-тромбоцитарный
(первичный)
коагуляционный (вторичный)
Сосудисто-тромбоцитарный
гемостаз:
1) сосудистая стенка;
2) тромбоциты
Основные характеристики
сосудисто-тромбоцитарного
гемостаза:
1. Резистентность сосудистой стенки
2. Число тромбоцитов и их качество
3. Длительность кровотечения
Коагуляционный гемостаз
(свертываемость крови):
1. Образование первичного тромба
(активной протромбиназы)
2. Образование вторичного тромба
(тромбина)
3. Образование фибрина
4. Ретракция кровяного сгустка и
фибринолиз
Характеристики
коагуляционого гемостаза
1. Время свертывания венозной
крови по Ли-Уайту
2. Время рекальцификации плазмы
3. Протромбиновое время
(протромбиновый индекс)
4. Тромбиновое время
5. Концентрация фибриногена
6. Активность фактора ХІІІ
ГЕМОСТАЗИОГРАММА
І. Первичный гемостаз:
1. Количество тромбоцитов - 170450х10/л
2. Длительность кровотечения по Дюке
1-3 мин.
3. Адгезия тромбоцитов 30-40 %
4. Агрегация тромбоцитов 30-40 %
5. Резистентность капилляров
(к-ство петехий при манжетной пробе) - до 5
ГЕМОСТАЗИОГРАММА
ІІ. Вторичный гемостаз:
І фаза (протромбинообразование)
1. Время свертывания по Ли-Уайту - до 5-7 мин.
ІІ фаза (тромбинообразование)
1. Калий-кефалиновое время 30-45 с
2. Фактор Хагемана ХІІ 30-225 %
3. Антигемофильний фактор УІІІ 50-220 %
4. Антигемофильний фактор ІХ 90-110 %
5. Антигемофильний фактор ХІ 70-120 %
6. Протромбиновый индекс 70-110%
ІІІ фаза (фибринообразование)
1. Фибриноген А 1,7-3,5 г/л
2. Фибриноген В
3. Этаноловая проба 4. Протаминовая проба -
ГЕМОСТАЗИОГРАММА
Антикоагулянтная система:
1. Тромбиновое время - 14-16 с
2. Толерантность плазмы к гепарину 10-16
мин.
3. Антитромбин ІІІ 19-69 с
Фибринолитическая система:
1. Спонтанный фибринолиз 10-20 %
Свойства кровяного сгустка:
1. Ретракция кровяного сгустка не меньше
60-75 %
Классификация геморрагических диатезов
І. Коагулопатии - нарушение свертывания и
фибринолиза (гемофилия)
ІІ. Тромбоцитопении и тромбоцитопатии нарушения в тромбоцитарном звене, количественые и
качествиные изменения тромбоцитов
(тромбоцитопенитическая пурпура)
ІІІ. Вазопатии - нарушения в сосудистом звене на
уровне микроциркуляторного русла (геморрагический
васкулит)
ІV. Комбинированные нарушения с одновременным
поражением нескольких звеньев гемостаза
(коагуляционной, тромбоцитарной, сосудистой) болезнь Виллебранда.
Основные типы кровоточивости:
1. Гематомный - глубокие, болезненные
кровоизлияния в суставы, мышцы, подкожно-жировой
слой; длительные кровотечения, которые возникают не
сразу после травмы (гемофилия).
2. Петехиально-пятнистый (микроциркуляторный,
синячковый) - появление спонтанных,
несимметричных кровоизлияний (петехий, экхимозов);
кровотечений - носовые, маточные, кровотечения с
ЖКТ, микрогематурия, длительные кровотечения после
оперативных вмешательств (тромбоцитопатия,
тромбоцитопения).
ГЕМАТОМНЫЙ
ТИП КРОВОТОЧИВОСТИ
• Характеризуется
наличием различной
величины гематом у
тканях, суставах.
• Наблюдается при
гемофилиях
ПЕТЕХИАЛЬНО-ПЯТНИСТЫЙ
ТИП КРОВОТОЧИВОСТИ
• Характеризуется
наличием петехиальнопятнистой сыпи
(синячков) размерами от
1-2 мм до больших
размеров.
• Наблюдается при
тромбоцитопениях и
тромбоцитопатиях
3. Васкулитно-пурпурный - симметрические,
геморрагические высыпания на коже конечностей,
ягодиц, геморрагии четко отделены от окружающих
тканей, несколько приподнятые, с некрозом в центре
(геморрагический васкулит).
4. Микроциркуляторно-гематомный (синячковогематомный, смешанный) – б-знь Виллебранда, ДВСс-м.
5. Ангиоматозный - стойкие, четко локализованные
кровотечения, обусловленные локальной сосудистой
патологией (наследственая телеангиоэктазия РандюОслера, ангиомы, артерио-венозные шунты).
ВАСКУЛИТНЫЙ ТИП КРОВОТОЧИВОСТИ
• Характеризуется
наличием различной
величины васкулитнопурпурной сыпи
симетричной с наличием
старых
гиперпигментаций
• Наблюдается при
васкулитах
СМЕШАННЫЙ
ТИП КРОВОТОЧИВОСТИ
• Характеризуется
наличием различной
величины гематом у
тканях, суставах и
петехиально-пятнистой
сыпи (синячков)
размерами от 1-2 мм до
больших размеров.
• Наблюдается при
болезни Виллебранда
ГЕМОФИЛИЯ
* наследственные нарушения
гемостаза, сцепленные с Ххромосомой, которые
характеризуются недостаточностю
одного из факторов свертывания
крови и проявляется склонностью
к кровотечениям, кровоизлияниям.
Виды:
гемофилия А (классическая форма)
- дефицит VІІІ фактора - 78 %
гемофилия В (б-знь Кристмана) дефицит ІХ фактора - 13 %
www.themegallery.com
ГЕМОФИЛИИ
А
Дефицит
8
фактора
В
Дефицит
9
фактора
С
Дефицит
11
фактора
Company Logo
Выписка. Мальчик 13 лет.
Общий анализ крови:
эритроциты 3,5х10 /л, Нв 107 г/л,
лейкоциты 5,6х10 /л,
время свертывания по Ли-Уайту 30 мин.
Схема родословной при гемофилии
КЛИНИКА
Для гемофилии характерно:
1) гематомный тип кровоточивости;
2) несоответствие кровотечения травмам,
которые наносяться;
3) кровотечения возникают не сразу после
травмы, а через некоторое время - 1-3 час.
после травмы;
4) кровотечения длительные (несколько
час., суток);
5) возникают после нарушения
целостности кожи, слизистых;
КЛИНИКА
Для гемофилии характерно:
6) периодичность кровоизлияний - подкожно-жировую
основу, мышцы - гематомы, суставы (гемартрозы);
7) снижение VІІІ фактора;
8)свертывания крови не наступает (кровь не
сворачивается через 20-30 мин.).
Гемофилия
поражение суставов
Гемофилия
артроз III-IV ст.
ГЕМОФИЛИЯ
Критерии
диагноза
Гематомный тип
Гемофилическая
артропатия.
ГЕМОФИЛЛИЯ
Критерии
диагноза
ThemeGallery is a
Design Digital Content &
Contents mall developed
by Guild Design Inc.
ThemeGallery is a
Design Digital Content &
Contents mall developed
by Guild Design Inc.
Зависимость клиники гемофилии от уровня
VІІІ фактора (ВОЗ,1995)
Уровень VІІІ фактора, %
50-100
20-50
5-10
легкая форма
2-5
средней тяжести
0-1
тяжелая форма
Симптомы
(-)
кровотечение после
больших травм
длительные кровотечения
при незначительных
травмах
сильные кровотечения
после незначительных
травм, спонтанные
кровотечения
гемартрозы, тяжелые
гематомы, которые
возникают спонтанно
СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГЕМОФИЛИИ
1
Дефицит
фактора
до 5 %
Легкая
2
Дефицит
фактора
от 5до 2%
Средней
тяжести
3
Дефицит
Фактора
меньше
2%
.
Тяжелая
Company Logo
Диагностика:
1) анамнез (мужчины по материнской
линии страдают кровоточивостью);
2) гематомный тип кровоточивости;
3) дополнительные методы:
* замедляется, удлиняется время
свертывания по Ли-Уайту;
* увеличенное время
рекальцификации плазмы;
* низкий уровень VІІІ и ІХ факторов
Лечение:
1. Кровотечение, признаки гемартроза
требуют немедленного введения
концентрированых антигемофильных
препаратов;
2. Все препараты назначаются внутривенно,
внутримышечные инъекции - запрещены.
3. Хирургические вмешательства возможны
только после введения антигемофильного
глобулина - накануне и после операции
вводят криопреципитат.
КРИОПРЕЦИПИТАТ
10-15 ЕД/кг/сутки (небольшие кровотечения)
40-60 ЕД/кг/сутки (гемартрозы, тяжелые
кровотечения);
Криамин (криопреципитат+аминокапроновая к-та)
Антигемофильная плазма (АГП) - 15-20 мл/кг;
Криоглобин ТИМ-3
-аминокапроновой кислоты или ПАМБА - 0,1-0,2
г/кг/сутки per os или в/в в виде 5% раствора в дозе 2-3
мл/кг.
Местная терапия:
тампоны с гемостатической губкой, тромбином,
грудным молоком на место кровотечения.
ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОФИЛИИ А
КРИОПРЕЦИПИТАТОМ
1
2
3
Дефицит
фактора
до 5 %
Дефицит
фактора
от 5до 2%
15-20 Ед/кг
35-40 ЕД/кг 70Ед/кг
Дефицит
Фактора
меньше
2%
.
Company Logo
Болезнь Виллебранда
- аутоссомно-доминантный,
наследственный геморрагический диатез,
обусловленный нарушением синтеза в
стенках сосудов VІІІ фактора свертывания
крови (фактора Виллебранда), который
отвечает за адгезию тромбоцитов.
Тип наследования: аутоссомнодоминантный
Выписка. Мальчик 11 лет.
Жалобы:кровоточивость с верхней губы в
течении 5 дней, после травмы.
Анамнез:
в неонатальном периоде - кровоточивость
пупковой ранки;
в 6-летнем возрасте - кровоточивость с
места инъекций.
В данное время - “синяки” на коже
живота, спине.
У матери мальчика - длительные
маточные кровотечения.
Во время исследования обнаружено:
общ. ан. крови - ер. 2,6х10/л, Нв 72г/л, К.П. 1,0,
тромб. 245х10/л; лейк. 4,15х10/л;ф-ла без пат. измен.
Гемостазиограма
Тромбоциты
Длительность
кровотечения по Дюке, мин.
Адгезивные свойства
тромбоцитов, %
Время свертывания крови,
мин.
Фибриноген, г/л
Ретракция сгустка, %
Д-з: болезнь Виллебранда.
у ребенка
245
15
норма
150-450
1-3
20
45-50
7
4-7
3,0
2,0-3,0
77
60-80
От гемофили б-нь Виллебранда
отличается:
1) б-нь Виллебранда с одинаковой
частотой встречается как у
мальчиков, так и у девочек;
2) при б-ни Виллебранда
значительно увеличивается
длительность кровотечения, а при
гемофилии - этот показатель не
нарушен.
КЛИНИКА
1) кровотечения ранние - сразу после
травмы;
2) кровотечения из слизистых оболочек
(десна, нос);
3) кровотечения с пупочной ранки,
носовые, желудочно-кишечные, маточные;
4) подкожные, межмышечные гематомы;
5) спонтанные, посттравматичиские
кровотечения;
Лабораторно:
1) удлинение длительности кровотечения
по Дюке;
2) снижение адгезивности тромбоцитов;
3) низкий уровень ф-ра Виллебранда
(меньше 1 ЕД/мл)
4) нормальное количество тромбоцитов;
5) время свертывания по Ли-Уайту в
норме;
6) ретракция кровяного сгустка в норме.
Лечение:
Криопреципитат в дозе 15 ед/кг;
Свежезамороженная плазма 10-20
мл/кг;
Е-АКК - 0,1 г/кг/сутки;
Андроксон 0,025% по 1 мл в/м 2
раза в сутки;
Адиуретин СД 10-40 мг/сутки (46 капель в нос).
ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ
ПУРПУРА (б-нь ВЕРЛЬГОФА)
- геморрагическое заболевание,
обусловленное уменьшением
количества тромбоцитов (меньше 150
тыс.), которое вызывается усиленным
их разрушением, чрезмерным
потреблением или недостаточным
образованием.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТПП
Наследственные
Первичные:
ИТП
Вторичные
Нарушение продукции
Наследственные
•Приобретенные
•
Изоиммунные
•Трансиммунные
•Наследственные
•
Повышение распада
Нарушение распределения
Приобретенные
КЛАССИФИКАЦИЯ ТПП
І . Первичные:
1. Идиопатическая ТПП:
* гетероиммунная - под действием инфекционных факторов,
медикаментов изменяется а/г структура тромбоцитов.
* аутоиммунная - вырабатываются а/т к собственным
тромбоцитам.
2. Наследственные:
* врожденная изоиммунная - при несовместимости плода и
матери по тромбоцитарным антигенам;
* врожденная трансиммунная - транзиторная тромбоцитопения
новорожденных от матерей, больных ИТПП.
ІІ. Вторичные (симптоматические): перинатальные вирусные
инфекции, аллергические реакции, коллагенозы, ДВС-с-м.
Выписка. Девочка 3-х дней жизни.
Ребенок от ІІ беременности, І родов.
Мать ребенка страдает ТПП, в связи с
чем 7 лет назад проведена
спленэктомия. На 19-23 нед. - угроза
прерывания беременности.
У ребенка с І-го дня жизни множественные подкожные
кровоизлияния, экхимозы, петехии. На 2
сут. жизни гематемезис. В общ. ан.крови
- тромб. 6х10 /л.
Обследования:
ОАК - эр.2,99х10 /л, Нв 98 г/л,
Тромб.12х10/л, длительность
кровотечения -1мин, время
свертывания 5’40’’ - 6’30’’.
Клинический диагноз:
Трансиммунная
тромбоцитопеническая пурпура,
неонатальная, острое течение.
Функции тромбоцитов:
1. Ангиотрофическая - питание
эндотелиальных клеток сосудистой
стенки (ТПП - эндотелий
дистрофизируется, сосуды
проникаемые)
2. Адгезио-агрегационная прилипание к поврежденной стенке
сосудов, склеивание между собой и
образование первичного тромба.
Клиника:
Особенность кровоизлияний:
1) асимметричность
2) полиморфность - различная величина экхимозов, петехий
3) полихромность – различное окрашивание от красно-синего до
зелено-желтого.
4) спонтанность возникновения, особенно ночью.
ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ
Критерии
диагноза
Петехиальнопятнистый
тип кровоточивости .
1. Уменьшение
количества
тромбоцитов
(<30Г/л);
2. Уменьшение
ретракции.
Клиника:
Тип кровоточивости - петехиальнопятнистый
Типичные кровотечения – носовые, с
десен, маточные, желудочнокишечные, гематурия.
Позитивные пробы на резистентность
капилляров: жгута, баночная,
инъекции, укола, щипка, пальпации,
молоточка
Диагностика ИТПП:
1. уменьш. количество тромбоцитов меньше 100 тыс. (N - 150-400тыс.)
2. удлиненная длительность кровотечения
по Дюке до 30 мин. (N - до 3 мин.)
3. снижение ретракции кровяного сгустка
меньше 75%
4. время свертывания крови
по Ли-Уайту в N
5. миелограмма - норма
Лечение:
І этап - консервативное лечение:
1. ГКК - преднизолон в дозе 2-2,5 мг/кг/сутки 710 дней с постепенным уменьшением дозы и
отменой препарата.
2. -Аминокапроновая кислота (Е-АКК) в дозе 0,2
г/кг/сутки, адроксон, этамзилат-дицинон, АТФ,
рибоксин на протяжении 2 недель.
3. Витамины С, Р, А, Е.
4. Иммуноглобулины (сандоглобулин,
веноглобин, пентаглобин) в дозе 0,4 г/кг на
протяжении 5 дней в/в капельно.
ІІ этап: спленэктомия.
ІІІ этап - иммуносупрессивная
терапия на фоне ГКК-терапии.
Выключаются следующие
препараты: витамин В6,
индометацин, салицилаты, бруфен,
аминазин, антикоагулянты,
фибринолитики.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ
(б-нь Шенлейна-Геноха,
капилляротоксикоз, анафилактоидная
пурпура)
генерализованное иммунокомплексное
заболевание мелких сосудов
микроциркуляторного русла, которое
проявляется симметричными
мелкоточечными кровоизлияниями на коже,
поражением суставов, желудочнокишечного тракта, почек.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ
(б-нь Шенлейна-Геноха, капилляротоксикоз,
анафилактоидная пурпура)
Показатель заболеваемости:
– 4,9 на 10 тыс. детей
[О.Третьякова, 2004]
Дети возрастом 3-8 л., 7-12 лет, в основном
мальчики;
Этиологические факторы ГВ:
1. Инфекция (вирусная,
бактериальная - стрептококковая инфекция,
глистная инвазия);
2. Вакцинация;
3. Аллергия (медикаментозная,
пищевая)
4. Хронические очаги инфекции,
кариес
Способствующие факторы:
1. Физическая травма, оперативные
вмешательства;
2. Перегревания
3. Переохлаждения
4. Нервно - психические перегрузки
Патогенез:
Этиологические факторы + наследствиная склонность
Образование антител класса Ig A
Реакция антиген-антитело
Образование иммунных комплексов+комплемент
Повреждение эндотелия сосудов,
активизация факторов свертывания крови
асептическое воспаление,
внутрисосудистая гиперкоагуляция,
образование микротромбов
геморрагический синдром
васкулитно-пурпурный тип кровоточивости
Патогенетические изменения при ГВ
КЛАССИФИКАЦИЯ ГВ
Клинические формы
1. Кожная форма
2. Кожно-суставная форма
3. Абдоминальная форма
4. Почечная форма
5. Смешанная (кожно-суставноабдоминальная) форма
КЛАССИФИКАЦИЯ ГВ
Течение:
- острое (1 мес.);
- подострое (до 3 мес.)
- затяжное (до 6 мес.)
- рецидивирующее ( больше 6 мес)
Осложнения:
- инвагинация
- желудочно-кишечное кровотечение
- перитонит
- почечная недостаточность
Клиника:
Тип кровоточивости - васкулитно-пурпурный
Поражение кожи - высыпания геморрагического
характера: петехиальные, мелкопятнистые (d 25мм), не исчезают при надавливании;
Особенности высыпаний:
1) симметричные;
2) типичная локализация - вокруг суставов, на
розгибательной поверхности голеней, предплечий,
ягодицах;
3) некроз в центре высыпки;
4) пигментация после высыпки, которая
удерживается некоторое время;
Поражения кожи
при геморрагическом васкулите
Поражения кожи
при геморрагическом васкулите
Суставная форма
Поражения суставов (голеностопного,
коленного, локтевого);
1) несимметричность
2) летучесть
3) без деформаций.
Длительность 2-5 дня.
Объеденяется ангионевротичим отеком (отек
кожи, п/ж клетчатка в участ. сустава)
Абдоминальная форма
- резкие приступообразные боли в животе (в
области пупка), тошнота, многократная рвота
(гематемезис), испражнения с кровью.
Живот умеренно вздутый, принимает участие
в акте дыхания, напряжение передней
брюшной стенки не наблюдается.
Почечная форма - проявляется
гематуричным с-мом (эритроциты, белок,
цилиндры в моче), развитие почечной
недост.;
Диагностика ГВ:
1. Общий ан. крови - лейкоцитоз,
ускоренная СОЭ, нейтрофилез, сдвиг
ф-лы влево, тромбоцитоз,
эозинопения.
2. Время свертывания в норме или
укороченное (гиперкоагуляции)
3. Длительность кровотечения в норме
4. Тромбоциты в норме
Дифференциальный диагноз
геморрагических диатезов
Диагностичис
ТПП
Геморрагичес
кие признаки
кий васкулит
Анамнез:
характерный
не
Наследствиный
характерный
фактор
Тип
петехиально- васкулитнокровоточивост
пятнистый
пурпурный
и
Поражения
кровоизлияния геморагиикожи
симетрически
асиметрически е, вокруг
е,
суставов, на
полихромные, розгибальных
полиморфные, поверхностях
спонтанные
Гемофилия
характерный
коагуляционно
-гематомный
глубокие
гематомы
Дифференциальный диагноз геморрагических
диатезов
Поражение
слизистых
Поражение
суставов
Кровоизлияния в не характерно не характерно
слизистые
не характерно
Симметричнос Гемартрозы
ть, летучесть,
воспалительны
е изменения
Кровотечен
Характерно
не характерно при нарушен.
ия
целостности
кожи
Гематологи Тромбоцитопения, лейкоцитоз,
дефицит
ческие
удлиненная
сдвиг формулы факторов
нарушения длительность
влево,
свертывания
кровотечения,
ускоренная
(ІХ, VІІІ),
замедленная
СОЭ
удлиненное
ретракция
время
свертывания
Лечение ГВ:
1. Строгий постельный режим - период
высыпаний + 2 недели; полупостельный
режим - 2 недели, палатный режим.
2. Диета - гипоаллергическая.
Выключаются аллергенные продукты:
рыба, какао, шоколад, цитрусовые, овощи
и фрукты красного и оранжевого цвета.
3. Энтеросорбенты - полифепан,
активированный уголь, полисорб, силард срок 5-7 дней.
Медикаментозная терапия:
Этиотропная терапия: антибиотики –
полусинтетические пенициллины, макролиды
(инфекционный агент);
Патогенетическая терапия:
Гепарин – антикоагулянтное, противовоспалительное,
антиаллергенное, фибринолитическое действие
в дозе 200-600 ЕД/кг/сут в 4-6 приемов. Курс лечения
- 4-6 недель.
Низкомолекулярные - фраксипарин, кальципарин - по
5-7.5 тыс.ЕД (0.2-0.3 мл) 1раз в сутки -
Медикаментозная терапия:
Глюкокортикоиды - в дозе 0,5-2 мг/кг/сут до 5 дней с
резкой отменой, если больше 5 дней – постепенная
отмена.
Антиагреганты: дипиридамол (курантил) 3-5-8
мг/кг/сут, трентал, агапурин - 3-5 мг/кг/сут.
Эффективным является использование дезагрегантов 3го поколения - тиклид (тиклопедин), ибустрин в дозе
5-10 мг/кг/сут.
Медикаментозная терапия:
Нестероидные противовоспалительные –
ибупрофен -10-20 мг/кг/сут,
вольтарен - 2.5-3 мг/кг/сут,
аспирин 5-10 мг/кг/сут – на протяжении 10-14
дней.
Препараты, которые улучшают
микроциркуляцию:
эуфилин в дозе 3-5 мг/кг в сутки,
никотиновая к-та - 3-5 мг/кг/сут,
дибазол 0,5-1 мг/кг/сут – на протяжении 7-10
дней.
Витамины групы А, Е.
Антигистаминные препараты.
При не эффективности предыдущей
терапии - назначают цитостатики:
азатиоприн 2-3 мг/кг/сут, циклофосфан
1,5-3 мг/кг/сут, максимальные дозы - 6-8
недель с последующим переходом на
поддерживающие дозы до 3-6 мес.
При развитии гломерулонефрита
используют хинолоновые препараты делагил, плаквенил 5-8 мг/кг/сут.
Противопоказано: ингибиторы протеаз
(контрикал, гордокс), -АКК, викасол.
Прогноз - благоприятный.
Диспансерное наблюдение - 5 лет без
поражения почек.
Детям не рекомендуют ходить в школу
на протяжении 1 года, освобождают от
занятий физкультуры на 1 год.
Отказ от прививок, разнообразных
проб минимум - навсегда.
Противопоказано - активное
курортное лечение.