Осложнения ЯБЖ и ДПК (перфорация, пенетрация, малигнизация) Пептическая язва желудка Эрозии и острые язвы желудка Актуальность проблемы • Перфорация язвы желудка и ДПК 2012 году зарегистрировано 14,4% больных с язвенной болезнь • Послеоперационная летальность при перфорациях язвы желудка и ДПК составляет 0,5-2,7%, особенно у пожилых. • Основная масса больных с перфораций встречается возрасте от 20 до 45 лет, в трудоспособном возрасте. • Частота оперативных вмешательств при пенетрации язвы составляют 5,9% • Своевременное выявление и диагностическа при малигнизации язвы желудка в развитых странах 0,07%, когда при развивающих странах (Узбекистан) частота выявляемости малигнизированных язв составляет 0,69% Осложнения ЯБЖ и ДПК Стеноз (10%) Перфорация (10%) Кровотечение (20%) Малигнизация (0,3-15%) Пенетрация (5%) Задачи ВОП • Скрининг больных с язвенной болезнью • Выявление эффективности консервативного лечения больных с язвенной болезнью • Своевременное направление в специализированное или центральное лечебное учреждение • При экстренных ситуациях и осложнениях оказать первую медицинскую помощь Классификация язвенных перфораций (Б.Д.Комаров, В.С.Савельев) 1. По этиологии различают перфорацию хронической и острой симпто- матической язвы (гормональной, стрессовой и др.); 2. По локализации: а) язвы желудка (малой или большой кривизны, передней или задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе либо в теле желудка; б) язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные). 3. По клинической форме: а) прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое); б) атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник - между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость); в) сочетание перфорации с кровотечением в желудочно-кишечный тракт. Классификация язвенных перфораций (Б.Д.Комаров, В.С.Савельев) 4. По фазе перитонита (по клиническим периодам): фаза химического перитонита (период первичного шока); фаза развития бактериального перитонита и синдрома системной воспалительной реакции (период мнимого благополучия); фаза разлитого гнойного перитонита (период тяжелого абдоминального сепсиса). Основные признаки перфорации язвы: (триада Мондора) 1. Кинжальная боль 2. Доскообразный живот 3. Наличие язвенного анамнеза При пальпации определяется доскообразный живот Скорость развития перитонита тем выше, чем ниже кислотность желудочного сока. • Вот почему явлений распространенного (разлитого) гнойного перитонита может не быть через 6 и даже 12 часов после перфорации дуоденальной язвы. В то же время в эти сроки они обычно выражены при прободении язв желудка (крайне быстро - в течение 2-3 часов возникает разлитой гнойный перитонит при деструкции и перфорации опухоли желудка). Пути распространения болей при перфорации ЯБЖ и ДПК 1. 2. 3. 4. 5. Эпигастральная зона Правый боковой канал Правая подвздошная область Малый таз Левая подвздошная область 1 2 3 5 4 При перфорации язвы клиника распространения боли схожа с клиникой острого аппендицита (симптом Кохера -Волковича). Скопление свободного таза под куполом диафрагмы (симптом Спижарского ) “свободный” газ “свободный” газ Обзорная R - графия Дифференциальная диагностика 1. Острый аппендицит - лапароскопия 2. Острый холецистит – Узи, рентгенография 3. Острый панкреатит – УЗИ, диастаза 4. Обострение ЯБДПК – R-графия, ЭГДФС 5. Острый мезентериальный тромбоз лапароскопия 6. Острый миокард инфаркта - ЭКГ Выбор метода операции при перфорации язвы Стадия ферментативного перитонита Стадия гнойного перитонита Радикальная операция Паллиативная операция Резекция ТВ+антрумэктомия ТВ+пилоропластика Ушивание перфоративной язвы Консервативное лечение Терапия по методу Тейлора • когда пациент категорически отказывается от операции. • Под местной анестезией 1 % раствором дикаина в желудок вводят толстый зонд, через который его освобождают от содержимого. После удаления толстого зонда трансназально проводят тонкий желудочный зонд и подключают его к аппарату для постоянной аспирации, которую осуществляют на протяжении нескольких суток. Кладут пузырь со льдом на живот. Проводят коррекцию водно-электролитного баланса, полноценное парентеральное питание, дезинтоксикационную терапию и назначают массивные дозы антибиотиков в течение 7-10 дней. Перед удалением зонда по нему вводят водорастворимый контраст и рентгенологически убеждаются в отсутствии его затекания за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки. Между тем, даже в случае отграничения зоны перфорации гастродуоденальной язвы, вероятность формирования локальных гнойников брюшной полости очень велика. Поэтому этот метод может быть рекомендован в самых крайних случаях, так как при его неэффективности будет потеряно время, благоприятное для оперативного вмешательства, и больной будет обречен, несмотря на свое запоздалое согласие на операцию. Ушивание перфоративной язвы Стволовая ваготомия • Трункулярная ваготомия и дренирующие операции являются высокоэффективной операцией • Трункулярная ваготомия позволяет снизить кислотность желудка на 50% • Частота рецидива язвенной болезни в послеоперационном периоде составляет 10% Трункулярная ваготомия в комбинации с пилоропластикой по Гейника Микуличу Резекция желудка – радикальное вмешательство при перфорациях язвы желудка и ДПК Пенетрация – переход язвенного процесса на близлежащие органы В поджелудочную железу В печень В желчный пузырь Стадии пенетрации • 1 стадия (39-51%) – поражение язвенным процессом всех слоев желудка или 12 п. кишки • 2 стадия (25-30%) – фиброзное сращение с близлежащими органами • 3 стадия (22-29%) – дном язвы является паренхима соседнего органа Симптомы пенетрации язвы • Боли в эпигастральной области постоянного характера с усилением • Иррадиация боли зависит от органа, в который произошла пенетрация: В поясницу (поджелудочная железа), в лопатку (печень), в шею (желчный пузырь) • Безэффективная консервативная терапия • При пенетрации в полый орган возникают свищи между ними. Способ прошивания культи при пенетрации Малигнизация – перерождение язвы в рак Язва желудка малигнизируется в 20% случаев Язва 12 п. кишки малигнизируется в 0,3%случаев Состояния при которых риск малигнизации язвы велик: • Диаметр язвы более 1,5 см, При локализации язвы в желудке, Возраст старше 40 лет, Безэффективная консервативная терапия в течении 4-6 мес. ULCUS-TUMOR Эндоскопический вид малигнизированной язвы ДПК. Признаки малигнизации при рентгенографии • Деффект наполнения, • Конвергенция складок • Отсутствие перистальтики вокруг язвы Деффект наполнения (пальцевое вдавление) Гастрэктомия Точки введения троакаров и расположение членов операционной бригады оператор Асс 2 Асс 1 Вид перфоративной язвы при лапароскопии Этапы ушивания – первый вкол Этапы ушивания – второй вкол Этапы ушивания – выкол Этапы ушивания – подача пряди большого сальника в биопсийные щипцы Этапы ушивания – тампонирование перфоративной язвы Этапы ушивания – наложение эндоузла