О.Ю. Барышева. Хроническая болезнь почек и сердечно

Хроническая болезнь почек и
сердечно-сосудистый риск
Барышева О.Ю.
д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии
ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет»
Определение ХБП
 Под ХБП следует понимать наличие
любых маркеров, связанных с
повреждением почек и персистирующих
в течение более 3 месяцев вне
зависимости от нозологического
диагноза.
Стадии ХПН и их частота в общей популяции
K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification,
and stratification // Am. J. Kidney Dis. - 2002. - Vol. 39. - Suppl. 1.
Распространенность ХБП в
России
 У лиц трудоспособного возраста снижение
функции почек отмечается в 16% случаев, а при
наличии сердечно-сосудистых заболеваний его
частота возрастает до 26%
[Добронравов В.А. и соавт., 2004; Смирнов А.В. и соавт., 2004;
Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2009; Шалягин Ю.Д. и соавт., 2011].
Е.М. Шилов с соавт.
Хроническая болезнь почек и нефропротективная терапия, 2012 г.
K/DOQI Клинические практические рекомендации
по Хроническому Заболеванию Почек :
Оценка, Классификация и Стратификация
ЧАСТЬ 7. СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА
ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
И РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
ПАТОЛОГИИ
ПОЛОЖЕНИЕ 15. СВЯЗЬ ХРОНИЧЕСКОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК С СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
2002 г.
K/DOQI Клинические практические рекомендации
по Хроническому Заболеванию Почек :
Оценка, Классификация и Стратификация
 Пациенты с хроническим заболеванием почек
независимо от диагноза находятся под
повышенным риском сердечно-сосудистой
патологии, включая ишемическую болезнь
сердца, цереброваскулярную патологию,
патологию периферических сосудов и
сердечную недостаточность. Вносить свой
вклад могут как традиционные факторы риска
сердечно-сосудистой патологии, так и
"связанные с хроническим заболеванием
почек (нетрадиционные)”.
Национальные
рекомендации
Сердечно-сосудистый риск и хроническая
болезнь почек: стратегии кардионефропротекции
Разработаны Комитетом экспертов Российского
кардиологического общества (РКО), Научного общества
нефрологов России (НОНР), Российской ассоциацией
эндокринологов (РАЭ), Российского медицинского общества по
артериальной гипертонии (РМОАГ), Национального общества по
изучению атеросклероза (НОА), Российского научного
медицинского общества терапевтов (РНМОТ)
Составлены на основании соответствующих разделов
международных и национальных рекомендаций по хронической
болезни почек, профилактике и лечению атеросклероза,
артериальной гипертонии, сахарного диабета и сердечной
недостаточности
Скрининг ХБП
 Скрининг ХБП - ранняя диагностика как
самой ХБП, так и факторов риска ее
развития
 Как для диагностики ХБП, так и для оценки
сердечно-сосудистого риска необходимы
рСКФ и уровень альбуминурии/протеинурии
 Как рСКФ, так и альбуминурия независимые предикторы сердечнососудистого риска
 В отсутствии альбуминурии сердечнососудистый риск при сниженной функции
почки существенно ниже, чем в случае
сочетания низкой СКФ и альбуминурии
Смертность с учетом протеинурии и функции почек
Tonelli M., Jose P., Curhan G. et al. Proteinuria, impaired kidney function, and adverse outcomes in people with
coronary disease: analysis of a previously conducted randomised trial // BMJ. - 2006. - Vol. 332. - P. 1426.
 Вклад нарушения функции почек в
сердечно-сосудистый риск отмечается
не только у больных с первичной
патологией почек, но он столь же
выражен и у больных с первичной
кардиальной патологией, особенно у
пациентов с ОКС
Вклад ХПН в частоту и характер различных ССЗ у больных с ИМ
Anavekar N.S., McMurray J.J., Velazquez E.J. et al. Relation between renal dysfunction and cardiovascular
outcomes after myocardial infarction // N. Engl. J. Med. - 2004. -Vol. 351. -P. 1285-1295.
Что делать?
 Снижение выраженности факторов
риска представляется эффективным в
уменьшении морбидности и
летальности вследствие сердечнососудистой патологии у пациентов с
хроническим заболеванием почек
Терапевтические стратегии у больных
артериальной гипертонией и ХБП
Национальные рекомендации по
ХБП
Рекомендация 4.6
 Целевыми уровнями АД у пациентов с ХБП и
артериальной гипертензией следует считать:


у больных с оптимальной степенью
альбуминурии (менее 10 мг/г) – систолическое
АД менее 140 и диастолическое менее 90 мм рт.
ст.;
при более высокой степени альбуминурии или
наличии протеинурии – систолическое АД
менее 130 и диастолическое менее 80 мм рт. ст.
 антигипертензивная терапия должна быть
индивидуализирована, а снижения
систолического АД менее 120 мм рт. ст.
следует избегать.
Национальные рекомендации по
ХБП
Рекомендация 4.7
 У пациентов с ХБП и артериальной гипертензией,
нуждающихся в фармакологической коррекции для
достижения целевых уровней артериального давления, в
качестве препаратов 1 линии следует назначить ингибиторы
ангиотензин I-превращающего фермента (иАПФ) или
блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), если их
применение не противопоказано
Рекомендация 4.8
 Пациентам с ХБП и наличием альбуминурии/протеинурии
А2-А3 степени следует назначать иАПФ или БРА даже при
отсутствии артериальной гипертензии, поскольку, указанные
выше препараты обладают антипротеинурическим
эффектом.
Последовательность выбора препаратов
(как правило в комбинации)
 ИАПФ (к ИАПФ с двумя основными путями




элиминации или с преимущественно печеночной
элиминацией относятся рамиприл, моэксиприл,
спираприл, трандолаприл и фозиноприл)
Сартаны
Диуретики
Селективные блокаторы кальциевых каналов
(предпочтение отдают дилтазему, верапамилу,
фелодипину, леркандипину)
Селективные β-адреноблокаторы (предпочтение
отдают карведилолу, бисопрололу и метопролола
сукцинату).
Национальные рекомендации по
ХБП: особенности терапии диуретиками
 На 3Б стадии резко снижается
эффективность тиазидных диуретиков и
растет риск нежелательных явлений
(гиперурикемии, уратного криза)
 На 3Б и более поздних стадиях
предпочтительны петлевые диуретики
Национальные рекомендации по ХБП:
особенности терапии антагонистами кальция
 Недигидропиридиновые производные –
верапамил и дилтиазем – не повышают
внутриклубочковое давление, не усиливают
протеинурию, могут оказывать умеренный
антипротеинурический эффект
 Дигидропиридиновые производные – могут
усиливать внутриклубочковую гипертензию,
протеинурию, но сочетание их с ИАПФ или БРА
нивелирует это действие
Национальные рекомендации по
ХБП
Рекомендация 4.9
 У пациентов с ХБП необходима ранняя
коррекция метаболических и
гомеостатических нарушений, связанных с
ренальной дисфункцией.
 Доказано, что наличие нарушений липидного
обмена у больного с заболеваниями почек
ухудшает прогноз в результате ускорения
развития не только атеросклероза и сердечнососудистых осложнений, но и нефросклероза
«Почечная» выживаемость больных хроническим гломерулонефритом
через 12 месяцев персистирования нефротического синдрома в зависимости
от степени гиперхолестеринемии
 Гиполипидемическая терапия на сегодняшний
день – важнейший элемент нефропротективной
стратегии, призванной не только предупреждать
развитие сердечно-сосудистых осложнений
у больных с ХБП, но и тормозить
прогрессирование нефросклероза, предотвращая
или откладывая развитие почечной
недостаточности.
 Принципы диетической и лекарственной терапии
являются общими для гиперлипидемий любой
этиологии, причем принципиальным является
начало лечения уже на ранних стадиях ХБП.
Глава 1. Оценка липидного обмена у взрослых
больных с хронической болезнью почек
 У взрослых пациентов с впервые
диагностированной хронической болезнью
почек рекомендуется исследование
липидного профиля (общий холестерин,
холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП,
триглицериды) (1С)
Глава 2. Применение фармакологических
препаратов, снижающих уровень холестерина у
взрослых больных с ХБП
 У взрослых пациентов старше 50 лет и рСКФ < 60 мл/мин/1,73м2,
не находящихся на программном диализе и не имеющих
функционирующего почечного трансплантата (категории СКФ
С3А-С5), мы рекомендуем лечение статинами или сочетанием
статин/эзетимиб. (1А)
 У взрослых пациентов с хронической болезнью почек старше
50 лет и рСКФ > 60 мл/мин/1,73м2 (категории СКФ С1-С2) мы
рекомендуем лечение статинами. (1В)
 У взрослых пациентов с хронической болезнью почек в
возрасте 18-49 лет, не находящихся на программном диализе и
не имеющих функционирующего почечного трансплантата, мы
предлагаем назначение статинов при одном или более
следующих состояний (2А):
 доказанная ишемическая болезнь сердца (инфаркт
миокарда или коронарная реваскуляризация в анамнезе);
 сахарный диабет;
 ишемический инсульт в анамнезе;
 рассчитанный 10-летний риск развития инфаркта миокарда
или коронарной смерти > 10%.
Глава 2. Применение фармакологических
препаратов, снижающих уровень холестерина
у взрослых больных с ХБП
 У пациентов, уже получающих статин или
сочетание статин/эзетимиб к моменту
начала программного диализа, мы
предлагаем продолжать их прием на
диализе. (2С)
 У реципиентов донорской почки мы
предлагаем проводить лечение статинами.
(2В)
Выбор препарата
 Учитывая необходимость приема пациентами с ХБП
большого количества препаратов, следует помнить
о возможных лекарственных взаимодействиях.


Для статинов, метаболизирующихся через систему
цитохрома печени Р450 3А4 (CYP3A4) (симвастатин,
ловастатин, аторвастатин), может быть опасен
одновременный прием препаратов, которые подавляют
CYP3A4 (ингибиторы протеазы, циклоспорин, амиодарон,
фибраты) - в частности для симвастатина, не
рекомендуется назначение более 20 мг в сочетании
с амлодипином и ранолазином и более 10 мг –
с амиодароном, верапамилом и дилтиаземом
Особенно опасна для больных с ХБП комбинация
статинов (включая симвастатин) с гемфиброзилом,
противогрибковыми средствами (итраконазол,
кетоконазол, позаконазол), антибиотиками
(эритромицином, кларитромицином, циклоспорином,
даназолом).
KDIGO 2013
 Комбинация статин/эзетимиб – терапия
1 ряда у взрослых пациентов старше 50
лет и рСКФ < 60 мл/мин, не находящихся
на диализе и не имеющих почечного
трансплантата
Национальные рекомендации по
ХБП
 Вопрос о назначении гиполипидемической
терапии и, в частности, статинов, как
наиболее эффективных и безопасных
препаратов, должен решаться
положительно [Смирнов АВ, 2002].
 Побочные эффекты препаратов
отмечались редко, и их частота
достоверно не отличалась от таковой в
группах пациентов, получающих плацебо
[Strippoli GF и соавт. 2008].
«…Даже самые лучшие лекарства не
действуют на пациентов, которые
их не принимают…»
СЕНЕКА
Благодарю за внимание!
M