ГПДЗ норма-заболевания

Красноярский государственный медицинский университет
Кафедра лучевой диагностики
Института последипломного образования
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ
ДИАГНОСТИКА
заболеваний органов
брюшной полости
к.м.н. Евдокимова Е.Ю.
Возможности ультразвукового метода
диагностики в клинической практике
• Оценка формы, размеров и расположения органов
• Выявление очаговых образований (опухоли,
кисты, абсцессы, гематомы, гемангиомы и т.д.)
• Выявление диффузных изменений органов
Анатомия и
эхоанатомия печени.
Технология
исследования
Границы между правой и квадратной долями:
ложе желчного пузыря
Границы между квадратной и левой долями:
круглая связка и ее борозда
Границы между левой и хвостатой долями:
венозная выемка
Границы между квадратной и хвостатой долями:
ворота печени
Кровеносная система печени
Система
притока
крови
Воротная вена, общая
печеночная артерия
Система
оттока от
печени
Печеночные вены
В норме в печень поступает около
1500 мл крови в минуту или 25%
мин. объема сердечного цикла
Воротная и селезеночная вены
Воротная
вена
образуется
путем
слияния ВБВ
и СВ
печень
собственно
печеночная
артерия
холедох
воротная вена
селезеночная
вена (СВ)
верхняя брыжеечная вена (ВБВ)
Ворота печени
8
3
1
6
7
2
4
5
1 –желчный пузырь; 2 – пузырный проток; 3 – общий
печеночный проток; 4 – холедох; 5 – воротная вена; 6 –
чревный ствол; 7 – собственно печеночная артерия; 8 –
хвостатая доля
Сосуды печени
Воротная вена - 10 – 14 мм;
Печеночные вены – 6-10 мм;
Общая печеночная артерия 4-6 мм;
Собственно печеночная артерия 4 мм
Сосуды порто-печеночного
бассейна
 Воротная вена;
 Печеночные вены;
 Общая печеночная артерия;
 Собственно печеночная артерия;
 Селезеночная артерия;
 Селезеночная вена
Технология измерения печени
КВР – 15 см
КВР - величина правой доли печени от нижнего края до
наибольшей выпуклости купола диафрагмы, поучаемую
при выведении максимальной площади среза правой
доли
Технология измерения печени
толщина ПД- 12-12,5 см
Толщина правой доли – от передней
поверхности печени до места перехода
диафрагмальной поверхности в висцеральную
Технология измерения печени
• ККР – 10,0 см
• толщина ЛД – 6,0 см
ККР – величина левой доли печени от ее нижнего
края до диафрагмальной поверхности.
Толщина левой доли – величина ЛД от передней до
задней, обращенной к позвоночному столбу ,
поверхности
Подготовка к УЗИ органов брюшной
полости
•
Соблюдение диеты: исключение из рациона овощей,
фруктов, черного хлеба и молочных продуктов;
•
Ограничение растительных соков в день перед
исследованием;
•
Исследование проводится натощак (последний прием пищи
за 8-12 часов до исследования);
•
Желательно проведение УЗИ у больных с
инсулинзависимым диабетом в обеденные часы (утром
допускается употребление несладкого чая и подсушенного
хлеба);
•
При заболеваниях кишечника или метеоризме возможна
медикаментозная коррекция (ферменты, эспумизан,
угольные таблетки и т.д.)
Анатомия и эхоанатомия
желчевыделительной
системы.
Технология
исследования
Желчевыводящая система
Внутрипеченочные
протоки
 Дольковые
 Субсегментарные
 Сегментарные
 Долевые
Внепеченочные
протоки
 Общий печеночный
проток
 общий желчный
проток (холедох)
 пузырный проток
Схематическое анатомо-топографическое
изображение желчного пузыря и
поджелудочной железы
Митьков В.В.,1996
Желчный пузырь
Желчный пузырь
представлен в виде
анэхогенного
образования с
толщиной стенки не
более 3 мм.
Размеры желчного пузыря:
длина – 60 - 100 мм
поперечник – 30 мм
Для измерения толщины
используется только передняя стенка;
Диаметр холедоха
 в области ворот печени 4-6 мм
 на уровне средней трети
(ретродуоденальная часть) 4-8 мм
 на уровне нижней трети
(интрапанкреатическая часть) 2-5 мм
Аномалии развития
желчного пузыря
 Аномалии формы (перегибы, перегородки)
 Аномалии положения
(«внутрипеченочное», интерпозиция,
дистопия, ротация)
 Аномалии количества
инверсия,
(агенезия,
удвоение, дивертикулы)
 Аномалии размеров
(гипогенезия,
гигантский желчный пузырь)
Митьков В.В.,1996
Анатомия и эхоанатомия
поджелудочной железы.
Технология
исследования
1
2
Поджелудочная железа и окружающие ее
органы
1 – селезеночная вена; 2 – нисходящая часть ДПК
Gosling J.A. et all., 2005
Размеры поджелудочной
железы
головка - 11 – 30 мм;
тело – 4-21 мм;
хвост – 7-28 мм
Поджелудочная железа
2
1
6
5
4
3
1 – головка
4 - аорта
2 – тело
5 – селезеночная вена
3 – хвост
6 – нижняя полая вена
Аномалии развития
Разделенная поджелудочная железа
(сегментация железы нетипично
расположенной a. mesenterica sup., a.
gastroepiploica sin.);
Кольцевидная поджелудочная железа
(в виде «воротника», огибая ДПК);
Аберрантная (добавочная)
поджелудочная железа;
Кистозный фиброз (закупорка выводных
протоков густым секретом с образованием
кист, развитием фиброза и кальцификации)
Муковисцидоз - тяжелое моногенное
заболевание, обусловленное мутацией гена (7q31),
регулирующего синтез белка - трансмембранного
канала транспорта хлора. В итоге - избыточное
поступление в клетки Na, играющего роль
насоса. Внеклеточный секрет сгущается,
нарушается его транспорт, возникает обструкция
протоков всех внешнесекреторных желез, что
приводит к реактивному воспалению, наслоению
вторичной флоры, развитию фиброза
В.М. Делягин с соавт., 2003, Российская детская
клиническая больница, НИИ детской гематологии
МЗ РФ (Sonoace-Ultrasound, №11, 2003)
Эхограмма
поджелудочной
железы при
муковисцидозе:
бугристые контуры,
повышенная эхогенность
В.М. Делягин, Н.И. с соавт., 2003
Анатомия и
эхоанатомия селезенки.
Технология
исследования
Схема строения селезенки
Синельников Р.Д., 1973
Основные функции селезенки:
кроветворная
кроворазрушающая
регулирующая гемопоэз
гемофильтрация
иммунная
обменная
резервуарная
Показания:
подозрение на пороки развития
травма брюшной полости
наличие пальпируемого образования
в левом подреберье
инфекционные заболевания
(брюшной тиф, мононуклеоз, сепсис,
вирусный гепатит и др.)
лейкоз
портальная гипертензия
Размеры селезенки
длина – 8 – 12 см;
ширина – 5-7 см;
толщина – 3-5 см;
v. lienalis – 5 мм
площадь – 30 - 50 см²
Аномалии развития селезенки:
агенезия
микроспления (дифференцировать со
старческой атрофией)
добавочные селезенки (в 90% случаев
– одиночные; располагаются в области
ворот и хвоста поджелудочной железы)
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ
ДИАГНОСТИКА
диффузных и очаговых
заболеваний печени
Диффузные поражения печени
1.
2.
Гепатозы (острые, хронические) - общее название
болезней печени, характеризующихся дистрофическими
изменениями без выраженной мезенхимально-клеточной
реакции
Гепатиты
•
Острый гепатит большая группа острых воспалительных
поражений печени различной этиологии
•
Хронический гепатит воспалительно-дистрофическая группа
заболеваний с умеренно выраженным фиброзом и
сохраненной дольковой структурой печени
3. Цирроз печени - хроническое прогрессирующее заболевание
с поражением как паренхимы так и стромы органа, а также
узловой регенерацией печеночной ткани, развитием
соединительной ткани, диффузной перестройкой структуры
и сосудистой системы печени
Острый гепатит
(косвенные признаки)
 снижение эхогенности печени;
 гепатомегалия (за счет правой доли);
 неоднородность структуры (за счет участков
пониженной и повышенной эхогенности);
 улучшение визуализации стенок мелких
сосудов («симптом выделяющихся сосудов»,
без изменения их диаметра)
Хронический гепатит
(косвенные признаки)
 Различная эхоструктура паренхимы печени
 Закругление нижнего края, контуры ровные;
 Диаметр сосудов ППБ не изменен
 Гепатомегалия (увеличение размеров за счет правой и
левой долей);
 Гепатоспленомегалия (диаметр сосудов ППБ не
изменен)
Цирроз печени
• Макроузловая форма
• Микроузловая -//-//• Смешанная -//-//-//-
Жировая инфильтрация печени
Диффузная форма ( участки неизмененной
паренхимы в области ворот печени, I-IV,V
сегментов);
Локальная (сегментарная) форма
(участки жировой инфильтрации (повышенной
эхогенности) занимают долю или несколько
сегментов);
Очаговая форма (участки жировой
инфильтрации в виде образований повышенной
эхогенности)
Ограничение метода УЗИ в
диагностике хронических диффузных
заболеваний печени (ХДЗП)
1. УЗИ не отражает степень активности
ХДЗП и его этиологию
2. Эхографическая картина изменений
печени неспецифична;
3. Расхождения в оценке стадии ХДЗП при
УЗИ и гистологическом исследовании
N.B! Достоверные ультразвуковые признаки
хронических воспалительных заболеваний печени
отсутствуют
Застойная печень при сердечной
недостаточности
 увеличение d
печеночных вен;
 снижение/отсутствие
дыхательной экскурсии
нижней полой вены;
 появление выпота в
плевральных/брюшной
полости
Доброкачественные опухоли
печени
1. Гемангиома
 капиллярная;
 кавернозная;
2. Аденома
3. Очаговая узловая гиперплазия
Доброкачественные опухоли печени
• Гемангиома печени - наиболее часто
встречающаяся доброкачественная
опухоль печени, составляет 85% всех
доброкачественных новообразований.
• Соотношение женщин и мужчин 5:1.
• Наиболее часто встречается в возрасте
44-55 лет
Аденома печени
(косвенные признаки)
 доброкачественная опухоль, происходящая из
гепатоцитов;
 структура неоднородная;
 в 30% случаев - образование псевдокапсулы;
 может быть как одиночной, так и
множественной;
 имеет четкие контуры;
 не располагается рядом с печеночными
сосудами
Фокальная нодулярная (узловая)
гиперплазия (ФНГ) печени
• ФНГ - редкая доброкачественная опухоль
печени, чаще встречающаяся у женщин
(75%) детородного возраста.
• Это одиночное, округлое,
неинкапсулированное образование с
нарушенной печеночной архитектоникой.
• Средние размеры очага — 5,7 см (от 1.5 до
12.0 см)
Эхо-признаки неспецифичны!
Кисты печени*
1. Врожденные
2. Приобретенные
 солитарные;
 посттравматические;
 множественные
 воспалительные;
 паразитарные
*
анэхогенное образование с
эффектом дорзального
усиления/боковых акустических
теней/усиления задней стенки
Эхинококкоз печени. Варианты
эхографической картины
Однокамерная киста с внутренними
перегородками
Однокамерная киста с солидным компонентом
Многокамерная киста с дочерними кистами
Объемное образование с полностью или частично
кальцифицированной капсулой
Альвеококкоз печени
При альвеококкозе кисты множественные,
контуры их нечеткие из-за
инфильтративного роста с
воспалительными и некротическими
реакциями по периферии кист.
Поэтому образование может напоминать
растущую опухоль
Сформированный абсцесс
 акустические признаки кистозных структур;
 расслоение внутреннего содержимого по типу
«жидкость-жидкость»;
 возможное появление пузырьков газа в полости
абсцесса;
перемещение внутреннего содержимого при
изменении положения тела пациента;
формирование четкого отграничения полости
абсцесса от окружающих тканей
Злокачественные опухоли печени
1. Первичные
 Гепатоцеллюлярный рак (узловая и
диффузная формы);
 Холангиоцеллюлярный рак
2. Вторичные (метастатические)
Типы эхографической картины
метастазов печени
 Гиперэхогенные;
 Изоэхогенные;
 Изоэхогенные с подкапсульным расположением
и деформацией контура печени;
 Гипоэхогенные;
 Анэхогенные (кистоподобные);
 Смешанной эхогенности;
 «Мишень»;
 Неоднородной структуры;
 С участками кальцификации
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ
ДИАГНОСТИКА
воспалительных и опухолевых
заболеваний поджелудочной
железы
Алгоритм лучевых методов исследования
при подозрении на ОП
Подозрение на острый панкреатит
УЗИ
Рентгенография орг. гр. клетки
Патологии
не выявлено
Выявлено др.
заболевание
Признаки хр.
панкреатита
Рентгенография бр. полости
Признаки острого панкреатита:
Увеличение размеров
Неоднородность структуры
Изменение эхогенности
Жидкостные скопления
СКТ с болюсным контрастным усилением
МРТ брюшной полости
Ультразвуковая семиотика
отечной формы острого панкреатита
 увеличение размеров
поджелудочной железы;
 нечеткость контуров;
 однородная структура;
 изменение эхогенности;
 свободная жидкость в
сальниковой сумке
В
25-50% случаев визуализация ПЖ
затруднена
Острый панкреатит. Жидкость в
сальниковой сумке
Ультразвуковая семиотика
панкреонекроза
 диффузно неоднородная структура
поджелудочной железы с анэхогенным
компонентом (очаги некроза) и
гиперэхогенными структурами
(секвестры);
 наличие жидкостного скопления
однородной структуры (экссудативная
реакция на панкреатическое воспаление)
Ультразвуковая семиотика
осложненного панкреонекроза
 парапанкреатический инфильтрат;
 формирование псевдокисты,
панкреатогенного абсцесса;
 гнойно-деструктивные изменения в
забрюшинной клетчатке
Ультразвуковая семиотика
хронического панкреатита
 Размеры вариабельны;
 Структура неоднородная;
 Контуры нечеткие,
неровные,
мелкобугристые;
 Эхогенность повышена;
 Стойкое расширение
вирсунгова протока
Заключение. Диффузные изменения в поджелудочной железе
Ультразвуковая диагностика
заболеваний
желчевыделительной системы
Ультразвуковая семиотика
острого холецистита
Увеличение размеров желчного пузыря
 Изменение стенки желчного пузыря
(утолщение и нарушение структурности);
Изменение полости желчного пузыря
(нарушение реологических свойств желчи)
Изменения в окружающих тканях
(инфильтрация, отек);
Увеличение лимфоузлов (по ходу ПДС);
 Осложнения
Митьков В.В.,1996
Осложнения острого
холецистита
 Водянка (увеличение размеров + истончение стенок)
 Эмпиема (увеличение размеров + утолщение стенок
+ густая эховзвесь)
 Перивезикальный абсцесс (изменение формы
желчного пузыря + нарушение структурности стенок
+ гипоэхогенное образование неоднородной структуры,
расположенное в непосредственной близости от
желчного пузыря)
Гангрена
Косвенные УЗ-признаки
хронического холецистита
Изменение размеров желчного пузыря
(увеличение/уменьшение)
Изменение стенки желчного пузыря
(истончение/утолщение) ;
 Эховзвесь, сладж-синдром
 Изменения в окружающих тканях
(смещение к ж/пузырю петель кишечника, и т.д.);
Митьков В.В.,1996
Осложнения желчекаменной болезни
1. Холедохолитиаз
Со стойкой билиарной гипертензией
С преходящей билиарной гипертензией
2. Водянка желчного пузыря
3. Сморщивание желчного пузыря
4. Пузырно-кишечная фистула
5. Пневмобилия
6. Паравезикальный абсцесс
Схема возможных
мест локализации
желчных камней
1 – желчный пузырь,
шейка желчного
пузыря, пузырный
проток;
2 – общий печеночный
проток;
3 – холедох;
4 – ампула Фатерова
соска;
5 – внутрипеченочные
протоки
Митьков В.В.,1996
Схематическое анатомо-топографическое
изображение желчного пузыря и
поджелудочной железы
Митьков В.В.,1996
Дифференциальная диагностика
Билиарная гипертензия другой
этиологии:
- Опухоли протоков
- Опухоли ворот печени
- Опухоли головки поджелудочной железы
- Сдавливание общего печеночного протока или
холедоха увеличенными лимфоузлами
Гипербилирубинемия печеночного
генеза
Водянка желчного пузыря
• увеличение размеров
желчного пузыря;
• истончение стенок;
• наличие неподвижного
конкремента в шейке
желчного пузыря
Митьков В.В.,1996
Пузырно-кишечная фистула
 образование
пролежневой язвы
стенки желчного
пузыря при
длительном
предлежании камня с
пенетрацией в одну из
петель кишечника
Митьков В.В.,1996
Пневмобилия
 острый гнойный холангит;
 недостаточность сфинктера Одди;
 после проведения ЭРХПГ;
 после проведения реконструктивных
оперативных вмешательств
желчевыводящих путях
Эхографическая картина после холецистэктомии
при отсутствии осложнений
 Послеоперационная серома (скопление
серозной жидкости)
 Участки фиброза, спайки, металлические
скрепки
 Подпаянная в опустевшее ложе желчного
пузыря петля кишки (типа «кокарды»)
 Эктазированная культя кишки
Эхографическая картина после холецистэктомии
при осложнении послеоперационного периода
 Воспалительный инфильтрат
 Подпеченочный абсцесс
 Послеоперационная гематома
 Несостоятельность швов (осумкованное
скопление жидкости под вентральной поверхностью
печени, между печенью и почкой, печенью и
поджелудочной железой)
Эхографическая картина после холецистэктомии
Изменения протоковой системы:
 Расширение холедоха, общего
печеночного протока
 Острый гнойный холангит
 Холедохолитиаз и др.
Гиперпластические поражения
желчевыводящей системы
 Полипоз желчного пузыря
Холестероз
Аденомиоматоз
 Нейрофиброматоз
Полипы:
 Холестериновые (округлые гиперэхогенные
образования, однородной структуры)
 Аденоматозные (округлые образования средней
эхогенности)
 Смешанные (округлые образования средней
эхогенности с гиперэхогенными включениями)
Холестероз желчного пузыря
Холестероз - это накопление
чистого холестерина, его эфиров
и желчных кислот в
подслизистом слое стенки
желчного пузыря в виде
выростов.
Существуют две формы
холестероза: диффузная и
полиповидная
Алгоритм ведения пациентов с УЗ-заключением
«Полип» или «полипоз» желчного пузыря
Показания к
оперативному
лечению:
> 2 мм
 Сочетание с
конкрементами;
 Размеры более 1 см;
 Выраженная
клиническая
симптоматика;
 Сочетание с
семейным полипозом
толстой кишки
М.Н. Никитина, С.И. Пиманов, 2002
Гиперпластические поражения
желчевыводящей системы
Аденомиоматоз характеризуется пролиферацией
эпителия с псевдожелезистыми структурами и
синусами Рокитанского-Ашоффа.
 диффузный
 сегментарный (в одном из
отделов, чаще в шеечном)
 очаговый
Диффузная форма
 увеличение толщины стенки
желчного пузыря до 1,5 – 2 см;
 наличие в стенке
гипоэхогенных и гиперэхогенных
включений с артефактами в виде
«хвоста кометы»
Сегментарная форма
 деформация желчного пузыря,
 локальное утолщение стенки,
 гиперэхогенные включения с симптомом
«хвоста кометы»
Очаговая форма
 обычная толщина
стенки желчного
пузыря,
 отсутствие
деформации органа,
 гиперэхогенные
включения с
симптомом «хвоста
кометы»
Опухолевые поражения
желчевыводящей системы
Рак желчного пузыря
(по степени прорастания стенки и
направлению опухолевого роста)
Инфильтративный
Эндофитный
Экзофитный
Смешанный
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ
ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ
СЕЛЕЗЕНКИ
Изменение эхоструктуры селезенки
Отсутствие
изменений
гипоэхогенная
патология красной пульпы (гемол.
анемия, насл. сфероцитоз)
патология белой пульпы
(лимфопролиферативные заболевания)
гиперэхогенные очаги
анэхогенные очаги
околоселезеночный
дефект
метастатическое
поражение)
кисты, абсцессы
гематомы
Неопухолевые заболевания
селезенки
врожденные кисты
приобретенные кисты (травматические,
поствоспалительные, паразитарные)
острый инфаркт (треугольный участок
пониженной эхогенности, с нечеткими
контурами, расположенный на периферии)
Хронический инфаркт (участок
повышенной эхогенности, с четкими
контурами и втяжением капсулы)
Травмы селезенки
Подкапсульный разрыв
 целостность капсулы не
нарушена;
наличие дефекта паренхимы –
зоны повышенной эхогенности с
гипо-анэхогенными участками в
центре (отечно-инфильтративные и
деструктивные изменения);
Травмы селезенки
Разрыв
 прерывистость контура (капсулы
селезенки);
 наличие дефекта паренхимы –
анэхогенной зоны
 двойной контур с эхонегативной
структурой;
 спленомегалия
Опухоли селезенки:
Доброкачественные
гемангиома
лимфангиома
Злокачественные
саркома (спленомегалия, гетерогенная
эхоструктура);
метастатическое поражение
(структура полиморфная)
Селезенка при гематологических
заболеваниях
Лейкоз – системное заболевание крови;
характеризуется клеточной гиперплазией в
кроветворных органах и периферической крови с
преобладанием пролиферативных процессов,
метапластическим разрастанием патологических
элементов из клеток ретикулярной стромы и
превращением их в клетки, составляющие
морфологическую основу различных типов лейкоза
 В паренхиме селезенки выявляются
множественные мелкие гипоэхогенные
образования, т.н. лейкемическая инфильтрация
Селезенка при гематологических
заболеваниях
Хронический миелолейкоз миеолопролиферативное заболевание; в основе
лейкозная трансформация гемопоэтической
стволовой клетки, общей для гранулоцитов,
мегакариоцитов и эритроцитов
 спленомегалия,
 повышение эхогенности селезенки;
 соединительнотканные разрастания
 Остеомиелосклероз и миелофиброз спленомегалия, крупные очаги фиброза;
 Злокачественные лимфомы –
 Очаговое поражение – очаги
(единичные/множественные) округлой формы,
гипоэхогенной структуры с четкими контурами;
 Диффузное поражение – селезенка неоднородной
структуры за счет гипо-, гипер- и анэхогенных
образований; спленомегалия;
 Диффузно-очаговое поражение
 Тромбоцитопении – характерно наличие обширных
инфарктов, спленомегалия возникает редко
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ