Презентация 20 ноября 2015 года

Кафедра Анестезиологии и
реаниматологии
ВМедА им. С.М. КИРОВА
Клиническая демонстрация
Докладчик : слушатель ординатуры 3 года
майор м/с Хаустов М.В.
Руководители: преподаватель кафедры к.м.н.
подполковник м/с Грицай А.Н.
Клиническая база: НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе.
2015 г..
Пациент Н.,50 лет
Переведен бригадой скорой помощи в НИИ СП из
Ревматологического центра 13 ноября 2015 года в 04:30 с
диагнозом: Острый панкреатит? Тромбоз мезентериальных сосудов?
Сопутствующий диагноз: хроническая ревматическая
болезнь сердца: митрально- аортальный порокмитральный
стеноз
незначительный,
митральная
недостаточность 1-2 степени, аортальный стеноз
незначительный, аортальная недостаточность 1 степени.
Хроническая недостаточность кровообращения II А
стадии, функциональный класс 2. Гипертоническая
болезнь II стадии, артериальная гипертензия 2 степени.
Риск ССО 3. Желчнокаменная болезнь, хронический
калькулезный холецистит.
*
ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
Болен с 25 лет- ревматическая атака после
перенесенной ангины.
Поступил в Александровскую больницу с
жалобами на боли в животе, с диагнозом Острый
панкреатит? Данных за острую хирургическую патологию
не найдено. Учитывая осложненный ревматологический
анамнез для дальнейшего лечения и обследования
переведен в Ревматологический центр. В 2:00 после
иньекции 2 мл Но-шпа внутримышечно, отмечено
снижение АД (70/40 мм.Рт.ст). По согласованию с
ответственным хирургом переведен в НИИ СП им.
Джанелидзе для дальнейшего обследования и лечения.
При поступлении в НИИ
Джанелидзе:
• Состояние средней степени •
тяжести;
•
•
• Сознание ясное;
•
• Жалобы: боли в животе,
•
слабость, недомогание.
• Кожные покровы бледные, •
•
сухие, холодные;
• ЧСС 100 уд. в мин., ритм
синусовый; АД 120/60
•
мм.рт.ст. в положении
лежа;
• Тоны сердца приглушены;
• Дыхание самостоятельное,
ЧД = 20 в минуту, SpО2 95%;
Общий анализ крови:
Эр-2.95*10¹²/л;
Hb-79 г/л;
Гематокрит-0.24;
Лейкоциты-16.61*10⁹/л;
Тромбоциты-281*10⁹/л;
Биохимический анализ
крови: в пределах рефференсных
значений
ЭКГ при поступлении:
синусовый ритм, частота
сердечных сокращений 96
за минуту, без острых
ишемических изменений.
Ультразвуковое исследование органов
брюшной полости
Заключение: свободная жидкость в
брюшной полости и малом тазу.
Гепатомегалия.
Хронический калькулезный холецистит.
Пневматоз кишечника.
Предварительный диагноз:
Мезентериальный тромбоз ?
Пациент диагностически не ясен, нельзя исключить ЖКК.
Планируется выполнение диагностического
лапароцентеза с возможным переходом на лапаротомию
.
*
В операционной (через 3 часа после
поступления)
•Состояние средней степени тяжести;
•Сознание ясное;
•Жалобы: боли в животе, слабость, недомогание.
•Кожные покровы бледные, сухие, холодные;
•ЧСС 100 уд. в мин., ритм синусовый; АД 120/60 мм.рт.ст. в положении лежа;
•Тоны сердца приглушены;
•Дыхание самостоятельное, ЧД = 20 в минуту, SpО2 95%
•преинфузия 500 мл раствора NaCl 0,9%
•с целю премедикации внутривенно введено 10 мг раствора сибазона
•Отмечено развитие выраженной артериальнойгипотензии ( АД 60/40 мм.рт.ст.) рефрактерной к
увеличению объёма и темпа инфузионной терапии
•снижение SpO2=80%
•индукции в анестезию тиопенталом натрия 200 мг, фентанил 0,1 мг.; интубация трахеи трубкой №8.
Начата ИВЛ аппаратом фабиус драгер с фракцией кислорода 100%.
•Подключение инотропной поддержки (дофамин до 25 мкг/кг/мин). На этом фоне АД 100-115/70 мм.рт.ст.,
SpO2=94%. Выполнена катетеризация подключичной вены.
•Выполнен лапароцентез. Получено 800 мл геморрагического отделяемого. Переход на диагностическую
лапаротомию.
Общий анализ крови через 6 часов после
после поступления в стационар:
Эр-1,41*10¹²/л; Hb-38 г/л; Гематокрит-0.117;
Лейкоциты-10,4*10⁹/л; Тромбоциты-126*10¹²/л;
Коагулограмма через 6 часов после после
поступления в стационар :
• Протромбиновая активность плазмы по Квику 28%;
• Активированное частичное тромбопластиновое время>120 сек;
• Фибриноген 2,43 г/л; Протромбиновое время 28,9 сек;
• Международное нормализованное отношение 2,68;
Газовый состав крови через 6 часов после после
поступления в стационар :
pH(vena)=7,056; pO2=31,5 mm.Hg.; pCO2=59,4 mm.Hg.;
Be=-12 mmol/l; Lact=11,2mmol/l
Операция
Диагностическая лапаротомия.
В брюшной полости большое количество свертков (2л) и жидкой
крови (1,5 л). Свертки удалены. Реинфузия 1200 мл. При ревизии в
брыжейке тонкой кишки выявлено пульсирующее образование
размерами
8х6х6
см,
плотно-эластичной
консистенции,
имбибированное кровью.
Послеоперационный
диагноз:
брыжеечной артерии, осложненной
кровотечением,
геморрагическим
(гипокоагуляция)..
аневризма
верхней
разрывом, внутрибрюшным
шоком.
ДВС-синдром
Решено по стабилизации состояния произвести
аортографию и эмболизацию аневризмы.
*Анестезиологическая карта
* Инфузионно - трансфузионная
терапия
• Общий объем: 7500 мл: Гелофузин: 1500 мл;
Эр. взвесь: 596 мл;
СЗП: 1 635 мл;
Кристаллоиды: 2000 мл;
Раствор NaHCO3 3%: 600 мл;
Реинфузия 1200 мл.
Для поддержания анестезии
-Кетамин 400 мг (внутривенно дробно);
-Фентанил 0,6 мг (внутривенно дробно);
Для стабилизации сывороточного гемостаза:
-Транексамовая кислота 2 г внутривенно .
*
-Стабилизация гемодинамики- снижена доза инотропной поддержки
дофамина до 8-10 мкг/кг/мин (АД 100-110/55-60 мм.рт.ст., пульс 100
ударов в минуту).
-Снижение FiO2 до 50%.
-Восстановление диуреза.
-Общий анализ крови:
Эр-1.93*10¹²/л; Hb-51 г/л;
Гематокрит-0.163;
Лейкоциты-28,1*10⁹/л;
Тромбоциты-86*10⁹/л.
-Газовый состав крови: pH(vena)=7,145; pO2=77 mm.Hg.; pCO2=51
mm.Hg.; Be=-11 mmol/l;
ПЕРЕВОД В РЕНТГЕНОПЕРАЦИОННУЮ
В рентген операционной
Под общей внутривенной анестезией с
ИВЛ выполнена:
Аортография (с визуализацией
висцеральных ветвей)
Заключение: Мешотчатая, многокамерная
аневризма верхней брызжеечной артерии,
размерами 50мм х 60мм.
Рекомендовано: Экстренная эмболизация
аневризмы.
Эмболизация ветвей аорты
Эмболизация аневризмы верхней
брыжеечной артерии.
При контрольной ангиографии полость аневризмы контрастируется
частично. Вмешательство прекращено. Интродьюсер подшит, наложена
асептическая повязка.
Рекомендовано:
Продолжить лечение в условиях кардиореанимации.
Контрольная ангиография через 24 часа.
* Инфузионно - трансфузионная терапия в
рентген операционной
•Общий объем: 1500 мл:
-Эритроцитарная. взвесь: 600 мл;
-СЗП: 600 мл;
-Кристаллоиды: 300 мл;
Для поддержания анестезии
-Кетамин 200 мг (внутривенно дробно);
-Фентанил 0,2 мг (внутривенно дробно);
*
-Стабилизация гемодинамики в виде снижения дозы
инотропной поддержки дофамина до 5 мкг/кг/мин (АД 100110/55-60 мм.рт.ст., пульс 100 ударов в минуту).
-ВВЛ с фракцией кислорода 50%.
-Восстановление диуреза (60-100 мл/час).
-Общий анализ крови: Эр-2.5*10¹²/л;Hb-61 г/л; Гематокрит-0.21;
Лейкоциты-18,1*10⁹/л; Тромбоциты-102*10⁹/л
ПЕРЕВОД В КАРДИОРЕАНИМАЦИЮ
Направления интенсивной
терапии:
1.
2.
3.
4.
5.
Респираторная поддержка;
Инотропная поддержка;
Инфузионно- трансфузионная терапия;
Коррекция КОС;
АБ терапия.
*
На утро следующего дня в
кардиореанимации
•Состояние тяжелое, стабильной;
•В сознании доступен контакту;
•Продолжена ВВЛ с фракцией кислорода 30%, SpO2=98%
•Кожные покровы бледные, теплые, нормальной влажности;
•ЧСС 100 уд. в мин., ритм синусовый; АД 120/60 мм.рт.ст. без
инотропной поддержки;
Резко возникло беспокойство пациента, утрата сознания,
тахикардия, артериальная гипотензия, асистолия. Одномоментно по
дренажу из брюшной полости выделение около 3500 мл крови.
Реанимационные мероприятия не эффективны.
При паталогоанатомическом исследовании обнаружен разрыв
стенки аневризмы длиной 5 см.
*