Лекция_05. Бактериальные инфекции у новорожденных

Тема лекции:
Бактериальные инфекции.
Сепсис новорожденного.
проф. Павлишин Г.А.
Острый гематогенный
остеомиелит
Клиника:
Интоксикационный синдром
Признаки псевдопареза пораженной конечности верхняя конечность - с-м «кукольной ручки»,
нижняя конечность - нога приведенная к животу,
согнутая в коленном, бедренном суставах,
пассивные движения - резко болезненные
Местные признаки воспаления - отек,
инфильтрация периартикулярных тканей
Диагностика острого
гематогенного остеомиелита
Клиника:
Интоксикационный синдром
Признаки псевдопареза пораженной конечности верхняя конечность - с-м «кукольной ручки», нижняя
конечность - нога приведенная к животу, согнутая в
коленном, бедренном суставах, пассивные движения
- резко болезненные
Местные признаки воспаления - отек,
инфильтрация периартикулярных тканей
Диагностика острого
гематогенного остеомиелита
Дополнительные методы исследования
общий анализ крові - лейкоцитоз,сдвиг формулы
влево, нейтрофилез, ускоренная СОЭ;
Ro-логично - явления
периостита, нечеткость
контуров эпифиза,
метафиза, очаги
деструкции ( 10-12 день
заболевания)
Лечение остеомиелита
Неонатальный менингит
инфекционно-воспалительное
поражение мозговых оболочек
Диагностика
отсутствие типичных менингиальных знаков;
неврологическая симптоматика - угнетение, возбуждение,
судороги, патологическая глазная с-тика (с-м Грефе,
«плавающих» глазных яблок, нистагм);
интоксикационный с-м
диспепсический с-м
Вынужденное положение при менингите
Люмбальная пункция при неонатальном
менингите
Неонатальный менингит
Диагностика
Исследование ликвора
Общеклиническое:
под давлением
мутный
клеточно-белковая диссоциация (плеоцитоз);
Бактериологическое, -скопическое;
Полимеразная цепная реакция
Общий анализ крови - лейкоцитоз, нейтрофилез,
сдвиг формулы влево;
нейросонографическое исследование мозга признаки вентрикулита
Гнойный менингит
боковые желудочки расширены до 25 мм (в норме
3-4 мм) с наличием перетяжек, уплотнения
полушария асимметричны, правый передний рог бокового
желудочка расширен до 23 мм, содержит эхопозитивные
включения; левый - расширен до 29 мм.
Неонатальный менингит
Лечение
Антибактериальная терапия:
Ампициллин 200 тыс/кг/сут + цефалоспорины ІІІ
поколения (цефотаксим, цефтриаксон);
Ампициллин + аминогликозиды ( гентамицин 7.5
мг/кг/сут);
Аминогликозиды + цефалоспорины ІІІ поколения
Иммуннотерапия:
специфические иммунноглобулины (а/стафилококковый,
а/клебсиелезный), иммуноглобулини для в/в введения сандоглобулин, пентаглобин;
Детоксикационная терапия
Дегидратационная терапия - лазикс 2-3 мг/кг; маннит
0,5-1,0 г/кг
Язвенно
-некротический
энтероколит
полиэтиологическое заболевание, при
котором в ответ на стресс возникает
поражение слизистой оболочки
вследствие ишемии стенки незрелого
кишечника
Признаки пневматоза, изъязвления,
воспалительная реакция слизистой
Клинческие признаки
Ранние:
•Вздутие живота;
•Визуализация петель кишечника;
•Мраморность кожи;
•Остаточное (резидуальное) содержимое
желудка;
• Рвота с примесью желчи, крови;
• Отсутствие перистальтики;
•Испражнения с примесью слизи, крови или
Позние:
отсутствие испражнений;
• Отек брюшной стенки;
•Артериальная гипотензия, шок;
Клинические признаки
Системные признаки:
• СДР;
• Летаргия;
• Нестабильность температуры;
• Гипотензия, шок;
• Мраморность кожи;
• Олигурия;
Абдоминальные признаки:
• Вздутие живота, отсутствие перистальтики;
• Остаточное содержимое желудка;
• Срыгивания, рвота с примесью жолчи, крови;
• Испражнения с примесью слизи, крови;
• Отек брюшной стенки;
Язвенно-некротический
энтероколит
Стойкий метеоризм,
который не поддается
лечению, позволяет
заподозрить
язвеннонекротический
энтероколит
Язвенно-некротический энтероколит - I ст.
Диагностика ЯНЭК
Нарастание анемии,
лейкоцитоз, нейтрофилез,
сдвиг формулы влево,
Тромбоцитопения
(меньше 50 тыс.) в динамике;
Метаболический ацидоз - РН меньше 7,2;
Гипонатриемия- предвесник сепсиса с потерей жидкости;
Гиперкалиемия – вследствие гемолиза эритроцитов;
Гипоальбуминемия;
Копрограмма - большое к-во лейкоцитов,эритроцит,
слизи;
Диагностика ЯНЭК
Рентгенологические
критерии:
Раздутые петли кишечника,
Утолщенные стенки ;
Пневматоз кишечника;
Газ (воздух) в v. porte;
Фиксированная (неподвижная) петля (серийные Roграммы) ;
Пневмоперитонеум – газ в брюшной полости;
Токсическое расширение желудка (вследствие
отека, действие бактериальных токсинов);
Обзорная рентгенография в прямой, боковой
проекциях
Фиксированные петли кишечника
Расширение петель кишечника,
выраженный пневматоз (а), признаки
асцита (в)
Пневмоперитонеум в латеропозиции
Сепсис - ацикличное заболевание (без лечения
приводит к смерти), в основе которого лежит
системная воспалительная реакция организма
на бактериальную, как правило,
условнопатогенную (госпитальную)
инфекцию, которая приводит к
генерализованного повреждения эндотелия
сосудистого русла и стойкого нарушения
микроциркуляции, интоксикации,
расстройств гемостаза с развитием ДВС-
синдрома и полирганной недостаточностью.
СЕПСИС - системная воспалительная
реакция организма на инфекцию,
которая характеризуется:
* тахикардией > 160/мин.;
* тахипноэ > 60/мин.;
* гипертермией > 38 C
или гипотермией < 36 C;
* выраженными изменениями “белой
крови”;
* наличием инфекционного очага.
Критерии тяжести инфекции согласно
согласительной Конференции American College of
Chest Physicians (ACCP) (1992)
Тяжелый сепсис
Сепсис, который
характеризуется дисфункцией органов,
гипоперфузией или гипотензией. Гипоперфузия
сопровождается лактат-ацидозом, олигурией,
нарушением сознания.
Септический шок – индуцированная
гипотензия, которая неподдается корекции
адекватным восстановлением жидкости;
перфузионные нарушения, которые проявляются
ацидозом, олигоурей, нарушением сознания.
ЭТИОЛОГИЯ
І. Бактерии:
Грамположительные: Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis, Streptococcus B,
Enterococcus sp.
Грамнегативные: Enterobacter aerogenes,
Echerichia coli, Proteus sp., Klebsiella pn.,
Citrobacter
ІІ. Грибы: Candida albicans
ЭТИОЛОГИЯ
ІІІ. Вирусы:
вирус простого герпеса І, ІІ типа, ЕСНО
ІV. Ассоциация возбудителей
Вирусы:
1. Нарушают баръерные свойства
слизистых;
2. Тормозят иммунные реакции;
3. Повреждают сосудистое русло
ХАРАКТЕРИСТИКА СЕПСИСА
Ранний сепсис:
1) манифестация - в первые дни жизни (3-4
день);
2) инфицирование - гематогенным путем, при
прохождении через родовые пути;
3) течение - острое, молниеностное;
4) в клинике - преобладают симптомы ДН,
отечный, геморрагический с-м, гипогипертермия, срыгивания, рвота,
гепатоспленомегалия, неврологические
нарушения, ДВС-синдром;
6) высокая летальность - до 50 %.
Ранний (внутриутробный) сепсис
боковые желудочки расширены до 25 мм
(при норме 3-4 мм) с наличием уплотнений
Поздний сепсис:
1) манифестация – на 2-3-й недели;
2) инфицирование - постнатально (при
нарушении сан-эпид. режима, предметы
ухода);
3) течение - острое, затяжное;
4) периоды заболевания - начальный,
разгара, востановительный,
выздоровления (реабилитационный);
5) летальность - до 20 %;
Поздний (постнатальный) сепсис
Нозокомеальный сепсис:
1) манифестация – на 2-3 нед. жизни;
2) полиорганные поражения;
3) высокая летальность - до 60-70 %;
Септицемия - форма сепсиса без
метастазов, без явных
локальных очагов
1) резко выраженная интоксикация
- токсикоз;
2) нарушение гемодинамики;
3) системность поражения без
пиемических очагов;
Септикопиемия - клиническая
форма сепсиса с гнойными
метастазами.
1) выраженная интоксикация;
2) множественные гнойные
очаги (пневмония, менингит,
плеврит, абсцесс, остеомиелит,
энтероколит, флегмона
новорожденного);
ОСОБЕННОСТИ СЕПСИСА,
ВЫЗВАННОГО Гр (+) ФЛОРОЙ
1. Клиническая картина выраженная;
2. Признаки токсикоза, возбуждение
ЦНС;
3. Гипертермия
4. Типичные поражения поражения кожи,
подкожной основы, пупка, легких, костей,
глаз;
ОСОБЕННОСТИ СЕПСИСА,
ВЫЗВАННОГО Гр (-) ФЛОРОЙ
1. Признаки токсикоза, угнетение ЦНС;
2. Гипотермия или нормальная
температура;
3. Расстройства микроциркуляции;
3. Поражение ЖКТ- энтероколит,
динамическая непроходимость;
4. Склонность к геморрагическому с-му,
ДВС-синдрому
Клинческая характеристика септического
состояния в зависимости от характера
возбудителя
ХАРАКТЕРИСТИКА СЕПТИЧЕСКОГО СТАТУСА
КРИТЕРИИ
Грамм+ этиологии
Грамм- этиологии
начало
Позднее (5сут. и больше)
Ранний (до 4 суток)
Течение
Чаще молниеностное
(септический шок)
Чаще постепенный
Печень, селезенка
Увеличение печени, селезенки Менее выражено
Клинические
признаки
Гнойные поражения кожи,
пупка, легких, костей, ушей,
глаз
Частое поражение
легких, кишечника,
почек, мочевых путей.
Симпатикотония: судороги,
гипервозбудимость, мозговой
крик
Ваготония: угнетение,
адинамия,
неэмоциональный крик,
кома
Реакция ЦНС
Клиническая характеристика септического
состояния в зависимости от характера
возбудителя
ХАРАКТЕРИСТИКА СЕПТИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ
КРИТЕРИИ
Реакция ССС
Грамм+ этиологииї
Грамм- этиологии
Децентрализация
кровообращения (“парез
периферии”).  ЦВД, АД
Централизация
кровообращения (спазм
периферии), ЦВД, АД
Температурна Гипертермия
я реакция
Геморрагическ
ие проявления
Типичная тромбоцитопения
Нормо- или гипотермия
Раннее развитие ДВСсиндром
Диагностические критерии сепсиса
1. Септический анамнез: факторы ризка;
2. Длительный интоксикационный синдром;
3. Гематогенные метастатические очаги;
4. Неоднократное виделение однотипного возбудителя
(с крови, первичного очага, пиемических очагов);
5. Лабораторные показатели:
* общ. ан. крови - анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез,
тромбоцитопения, ускоренная СОЭ;
* биохимич. ан. крови - гипопротеинемия,
диспротеинемия, “+” С-реактив. белок, трансаминазы
* иммунологические исследования – снижен. Тлимфоцитов, снижение иммуноглобулина G,
повышение Ig M, А
Стратегия лечения неонатального сепсиса
І. Обеспечение гемодинамики:
1. Поддержка водно-электролитного баланса:
а) уведичение ОЦК ( физ. расствор, плазма,
альбумин);
б) контроль за гемодинамескими показателями
(допамин, добутамин, адреналин, норадреналин);
в) адекватная оксигенация, ИВЛ;
г) коррекция метаболических нарушений;
д) контроль температуры тела.
Инфузионная терапия
ІІ. Антибактериальная терапия
“Стартовая”
схема
антибиотикотерапии:
1)
ампициллин + аминогликозиды
(нетромицин, амикацин, тобрамицин);
2) цефалоспорины ІІІ + ампициллинн;
3) ванкомицин – стафилококковая
инфекция;
4) цефалоспорины ІІІ пок. (цефтриаксон,
цефаперазон) + аминогликозиды ІІІ пок.
(амикацин, нетромицин)
Принципы антибиотикотерапии
Карбопенемы
ЦефалоспориниыI
V
Аминогликозиды
Эмпирический
деескалационный
Карбопенемы
Фторхинолоны
Цефалоспорины
IV
Цефалоспорины І ІІІ
Фторхинолоны
По чувствительности
или рациональностью
Гентамицин
Аминогликозиды
Ампициллин
Цефалоспорины I- III
Пенициллин
Эмпирический
эскалационный
Ампициллины
Пенициллин
ІІІ. Модуляция реактивности:
1. Поливалентные иммуноглобулины:
человеческий иммуноглобулин (Россия),
интраглобин Ф (Германия),
сандоглобулин (Швейцария),
пентаглобин (НГермания);
2. Гамма-глобулин – а/стафилококковый (20-40 МО/кг) 7-10 дней,
внутримышечно.
Уровень доказательности В
Коррекция цитокинового статуса:
лаферон 50-70 МО/кг, в/м
пентоксифиллин (трентал) - 5-10 мг/кг;
моноклональные а/т класса Ig G,Ig A, Ig M;
Специфические бактериофаги
Благодарю за внимание !