А.Е. Филиппов. Особенности формирования артериальной

«Необходимо понять причины пандемии ЭГ
в
XX
веке,
ее
продолжающегося
«растекания» на все новые
страны и
регионы. ….Причиной высокого риска
заболевания АГ становится несоответствие
новых условий труда и быта генетически
запрограммированным
потребностям
популяции».
Е.Е. Гогин, 2005
ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТОНИИ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ
ВОЗРАСТЕ.
ВЫБОР ТЕРАПИИ.
А.Е.Филиппов,
Военно-медицинская академия,
ММЦ «СОГАЗ»
2015
У многих НИЗ общие ФР
и они определяют смертность в России
%
P. Marques Dying Too Young, World Bank, 2005
Факторы, отсортированные по атрибутивному риску
смертности от инсульта (INTERHEART: 52 страны, 29
972 пациента)
Yusuf S et al. Lancet 2004;364(9438):937-52
INTERHEART: Результаты (52 страны, 29 972
пациента)
Факторы риска ОИМ
Отношение
Шансов (99%
CI)
Липиды ApoB/ApoA-1
Курение
3.25
Стресс
2.67
Диабет
Гипертония
Абдоминальное ожирение
Ежедневное употребление
овощей и фруктов
Физические упражнения
Потребление алкоголя
2.87
2.37
1.91
1.62
0.70
0.86
0.91
Yusuf S et al. Lancet 2004;364(9438):937-52
Распространенность АГ в зависимости от возраста и пола
(Российская национальная выборка, n=13305)
%
77%
С.А.Шальнова и соавт., 2001
I. СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ АГ
ГЛЖ – распространенный, сильный
и независимый предиктор сердечнососудистой смертности
Пациентка 87 лет, ИСАГ, ЭМК № 2036
II. Факторы повышения жесткости стенки
эластических и резистивных сосудов
Немоделируемые
-возрастная инволюция эластина и фибулина
(утончение и фрагментация)
-возрастное повышение жесткости коллагена
(коллаген в стенке аорты молодого человека в 500 раз жестче, чем эластин,
а в период с 20 до 70 лет разница возрастает до 1000 раз)
-генетически обусловленные особенности эластина и
фибулина
Моделируемые
-атеросклеротические изменения стенки сосудов
-повышенное АД
Частота встречаемости различных типов АГ в
зависимости от возраста
(результаты популяционных исследований)
Franklin SS. Hypertension 2001;37:869-874
Пациентка 87 лет, ИСАГ, ЭМК № 2036
Типы пульсовой волны
Схема формирования пульсовой волны объёма
(инцизура – момент захлопывания аортального
клапана)
Тип С
Тип В
Тип А
Основные следствия снижения эластичности
сосудистой стенки (концепция «отраженной волны»)
Повышение давления
в корне аорты:
Уменьшение объема крови,
возвращающейся в аорту
во время диастолы –
увеличение риска ишемии
миокарда
Увеличение постнагрузки –
развитие гипертрофии
миокарда
Увеличение риска развития
инсульта
Длительность наблюдения, месяцы
Индекс аугментации
- предиктор смертности от
ССЗ
Вероятность выживания
Вероятность выживания
Повышенная скорость
пульсовой волны
- предиктор смертности от
ССЗ
Длительность наблюдения, месяцы
Hypertension 2008;38:434
III. Состояние микроциркуляции
(сосуды, способные к миогенному уменьшению просвета в ответ на повышение
давления, 100-400мкм)
Защита капиллярной системы от колебаний гидростатического
давления путем регуляции тонуса артериол
Формирование общего сосудистого сопротивления
от 40% до 90%
Ремоделирование
сосудов
Нарушения
регуляции
тонуса сосудов
Рарефикация
(структурное и функциональное
разрежение сосудистого русла)
Ремоделирование
сосудов
Классические представления о
функционально-структурных изменениях
артерий при АГ
< 50 лет
> 50 лет
Дисфункция
Дисфункция
эндотелия
эндотелия
Гипертрофия
ГМК
Дисфункция эндотелия Уплотнение стенок
Гипертрофия ГМК
Дисфунция эндотелия
Уплотнение стенок
Гипертрофия ГМК
Покой
Стресс
Норма
Лабильная АГ
Стабильная
СДАГ
Факторы риска Факторы риска
Генетика РААС Генетика РААС
Стабильная
СДАГ+ИСАГ
Факторы риска
Возраст
Генетика
эластина
ИСАГ
Факторы риска
Возраст
Креатинин / клиренс креатинина
IV. НАРУШЕНИЯ ФИЛЬТРАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК
Зависимость креатинина плазмы и клиренса креатинина
от возраста больных АГ
Креатинин плазмы
r=0.1494**
Клиренс креатинина
r=-0.6914***
280
240
200
160
120
80
40
0
20
30
Возраст (лет)
40
50
60
70
80
90
100
W.Vetter AJH 1997;10:255S-61S
Сниженные функциональные резервы почек вследствие инволютивной
и гипертоничесой нефропатии – характерная черта пожилых больных АГ
V. НАРУШЕНИЯ НАТРИЙУРЕЗА
1. снижение эффективности функционирования и
уменьшение количества почечных канальцев вследствие:
- инволюции
- ишемии
- воспаления
- нарушения уродинамики
- микрокристаллического поражения
- бесконтрольный прием НПВП
2. генетически предопределенное снижение натрийуреза,
ассоциированное с нарушением функции альфа-аддуцина,
натрийуретических белков.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ ESH/ESC
2013
«….В
РКИ,
продемонстрировавших
положительное влияние антигипертензивной терапии у больных пожилого и
старческого
возраста,
применялись
препараты разных классов, поэтому
имеются
доказательства
пользы
диуретиков, бета-блокаторов, антагонистов
кальция,
ингибиторов
АПФ
и
блокаторов рецепторов ангиотензина».
ESH/ESC 2013
Варианты подбора
антигипертензивной терапии для пациентов
высокого и очень высокого риска
с использованием фиксированных комбинаций
Вариант 1
1 этап: комбинация блокатора РААС и амлодипина – эгипрес,
эксфорж и др. в низкодозовом сочетании компонентов
2 этап: титрация доз
3 этап: добавление диуретика (предпочтительно пролонгированного индапамида – арифона ретард) или назначение коэксфоржа
Вариант 2
1 этап: комбинация блокатора РААС и диуретика –хартил-Д,
микардис-плюс и т.д.
2 этап: титрация доз (в случае выбора нолипрела – переход на
нолипрел-форте или нолипрел би форте)
3 этап: добавление амлодипина или назначение ко-эксфоржа.
Влияние различных антигипертензивных средств
на состояние сосудистой стенки
ИАПФ, БРА – выраженное позитивное влияние на СПВ и индекс аугментации
БАБ – самое выраженное влияние на СПВ при увеличении ИА
БКК – промежуточный эффект
Д – минимальный эффект
А. Mahmud & J.Feely, 2006
Taha El Hadj Othmane, 2010
РАМИПРИЛ - ОБШИРНАЯ ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ
БАЗА ИССЛЕДОВАНИЙ
В области предупреждение СС заболеваний:
В области кардиопротекции и нефропротекции:
Комбинированная конечная точка в исследовании НОРЕ (сердечнососудистая смерть, инфаркт, инсульт)
- 26%
Все (n = 9297)
ККТ
- 26%
Инсульт
- 32%;
ИМ
-20%;
Реваскуляризация - 16%;
Сердечная нед-ть - 23%;
Аритмич.смерть
- 19%
Осложнения СД
- 16%
> 70 лет (n = 5235)
- 29%
- 31%
- 25%
Масса миокарда и
фракция выброса
левого желудочка в
исследовании НОРЕ
Влияние рамиприла
на
атеросклероз
сонных артерии в
исследовании НОРЕ
 Риск прогрессирования
нефропатии
-24%
 Риск развития ХПН -24%
Хартил – табл. по 2,5 мг, 5 мг и 10 мг
Терапевтическая эквивалентность Хартила
оригинальному рамиприлу у больных АГ и высоким
СС риском
РФК, 2010;6(1):20-28
ФГУ «ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий» отдел профилактической
фармакотерапии
ЭГИПРЕС




Антагонист кальция
Артериодилатация
Эффективность при
низкорениновой АГ
Периферические отеки
Уменьшает ишемию миокарда
5мг рамиприла + 5мг амлодипина
10мг рамиприла + 5мг амлодипина
5мг рамиприла + 10мг амлодипина
10мг рамиприла + 10мг амлодипина
Влияние на разл.
прессорные и
депрессорные механизмы регуляции АД
ИАПФ
 Блокада РААС
 ЭФфективность при ХСН и
нефропатии
 Препятствуют деградации
брадикинина
АД




ИАПФ
Венодилатация
Эффективность при
высокорениновой АГ
 периф. отеки
Не влияет на ишемию
миокарда
Синергизм
в снижении АД
 Нежелательные
эффекты
Антагонист кальция
 Активация РААС
 Неэффективны при
ХСН, нефропатии
 Способствуют
увеличению активности
NO-синтазы
Применение АК в сочетании с ингибитором АПФ в
большей степени снижает центральное давление
в аорте: результаты исследования ASCOT–CAFE
Williams B. et al. Circulation 2006;113
Варианты подбора
антигипертензивной терапии для пациентов
ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
с использованием фиксированной комбинации
рамиприла и амлодипина (ЭГИПРЕС)
1 этап: комбинация блокатора РААС и
амлодипина низкодозовом сочетании
компонентов: ЭГИПРЕС 5/5
2 этап: титрация доз: ЭГИПРЕС 10/5 или 5/10
3 этап: добавление диуретика (как правило,
тиазидного)
ВЫВОДЫ
1.
В абсолютном большинстве случаев
развитие АГ в пожилом и старческом возрасте
связано с возрастной инволюцией упругоэластических свойств крупных артерий и
снижением натрийуреза.
2. Терапия АГ (особенно у пожилых людей)
предполагает улучшение упруго-эластических
свойств крупных сосудов и в абсолютном
большинстве случаев имеет комбинированный
характер.