Антибактериальная терапия пульмонологических больных в

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В
МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ
Проф. В.Е. Ноников
Отделение пульмонологии ФГУ «Центральная
клиническая больница с поликлиникой» УД
Президента РФ, Москва
Формулярный комитет РАМН
4-7 июля 2011, Тель-Авив, Израиль
Проблемы пульмонологии на
рубеже веков





Значительная частота
ХОБЛ и пневмоний
Высокая летальность при
пневмониях
Возрастающая летальность при ХОБЛ
Высокие уровни утраты
трудоспособности
Трудности в диагностике,
включая этиологическую
расшифровку инфекций



Увеличение этиологической значимости
микоплазм и хламидий
Возрастание
резистентности
микроорганизмов к
антибиотикам
Появление новых эпидемиологически опасных
возбудителей заболеваний
легких (Hantavirus, Bird flu
– H5N1, Coronavirus,
flu A2 H1N1 Calif)
Сен-ва Т.Ф., 51 года. Диагноз: Двусторонняя
очагово-сливная пневмония. Дистресссиндром. Острая дыхательная
недостаточность



02-29.10.2009 – пребывание в
Юго-Восточной Азии.
02.11.09 головная боль, миалгии,
затем температура тела до 38,5,
появление непродуктивного
кашля и одышки. Одышка прогрессировала. Лечение без успеха.
11.11.2009 Госпитализация. Состояние тяжелое. Температура
тела 38,0 С. Одышка 32 в 1 мин.
Цианоз. Гемодинамика стабильна. В легких по всем полям
мелкопузырчатые хрипы.
Сен-ва Т.Ф., 51 года. Диагноз: Двусторонняя
очагово-сливная пневмония. Дистресссиндром. Острая дыхательная
недостаточность



Немедленная оксигенотерапия
►уменьшились одышка в покое и
цианоз, однако малейшая
нагрузка усиливает одышку
11.11.09 Ан.крови: Лейк 5,3; миел
1%, п/ядерн 7%; сегмен. 74%
pO2 -34,2 : pCO2-40,6: SO2 63
Биохимический скрининг и показатели гемостаза без особенностей
Цефтриаксон 2,0 г внутривенно +
Зитролид 1000 мг




12.11.09 Состояние остается тяжелым. Кислородозависимость.
Отменены цефтриаксон и
зитролид
12.11.09 Меронем 3,0 г/сутки +
Таваник 500 мг/с, в/венно. Температура тела нормализовалась.
Терапия усилена: Ингавирин 90
мг/с, инфузии реамбирина и
дексазона 8 мг, гепарин 20 тыс
ед/сутки подкожно
pO2 -35,2 : pCO2-22,7: SO2 68,5
Консультация реаниматолога – от
перевода в реанимацию отказалась
Сен-ва Т.Ф., 51 года. Диагноз: Двусторонняя
очагово-сливная пневмония. Дистресссиндром. Острая дыхательная
недостаточность






13.11.09 Перевод в отделение
реанимации
Продолжена проводимая тера-пия
15.11.09 пациентка смогла
передвигаться в палате.
16.11.09 pO2 -60,7 : SO2 91,4
16.11.09 – перевод в отделение
пульмонологии
18-20.11.09 Количество хрипов в
легких значительно уменьшилось.
Снизилась потребность в оксигенотерапии. Появился аппетит
Сен-ва Т.Ф., 51 года. Диагноз: Двусторонняя
очагово-сливная пневмония. Дистресссиндром. Острая дыхательная
недостаточность



24.11.09 МСКТ: Двусторонняя
полисегментарная пневмония
03.12.09: МСКТ полисегментарные
участки инфильтрации
уменьшились в интенсивности
Обследована на инфекции: грипп
А и В, парагрипп, аденовирусы,
хламидии, микоплазму, риккетсиозы, туляремию, орнитоз, иерсиниоз, бруцеллез данные отрицательны. Обнаружены маркеры
вируса Коксаки
Сен-ва Т.Ф., 51 года. Диагноз: Двусторонняя
очагово-сливная пневмония. Дистресссиндром. Острая дыхательная
недостаточность









Меронем 3,0/ с применялся 11
дней
Таваник в режиме ступенчатой
терапии – 22 дня
Ингавирин 90 мг/с – 5 дней
Оксигенотерапия – 14 дней
Инфузионная терапия 14 дней
Гепарин 20000 ед/с – 20 дней
Дексазон 8мг/с – 14 дней
Трентал, аципол
Немедикаментозная терапия
Сен-ва Т.Ф., 51 года. Диагноз: Двусторонняя
очагово-сливная пневмония. Дистресссиндром. Острая дыхательная
недостаточность



04.12.09 Выписана из отделения
Рекомендации при выписке:
прием вольтарена 100 мг/с под
прикрытием париета 10 мг/с,
трентал, вобензим, эубиотики.
30.12.09 МСКТ изменения в
легочной паренхиме полностью
регрессировали
Частые возбудители пневмоний
(Госпитализированные в ЦКБ: 01-12/2010)
Спорадические случаи
Пневмококки

Микоплазма

Хламидии
Ассоциации агентов
(у пожилых лиц)

Грам- палочки
(единичные случаи)


Эпидемические очаги
Семейные очаги

Микоплазма

Хламидии
Очаги в коллективах

Микоплазма

Хламидии
Тенденции антибиотикорезистентности
(данные ФГУ ЦКБ за 1984-2004 г.г.)



Str. Pneumoniae
Str. Pyogenes
Hem. Influenzae
► 30-40% штаммов
резистентны к
 Ампициллину

Доксициклину

Бисептолу
Грам - флора часто (3040%) резистентна к
гентамицину




M. Pneumoniae
Chl. Pneumoniae
Сохраняют чувствительность к доксициклину
Потенциально
возрастает
резистентность к
фторхинолонам и макролидам
Пока она в 2-3 раза
ниже, чем во многих
странах Европы
Организационные
мероприятия




1982 г. Реорганизация
бактери-ологической
лаборатории. Кроме
стандартных посевов –
определение антител и
антиге-нов флоры,
вызывающей легочную
патологию
1984 г. Начат ежегодный
мони-торинг резистентности к
анти-биотикам флоры,
выделенной из различных
биосред
1984 г. Учет всех курсов антибактериальной терапии
1985 г. Прекращено применение пенициллина,
ампицилли-на, бисептола,
тетрациклина для лечения
легочных больных




1988 г. Бисептол стал применяться только для лечения
пневмоцистной инфекции
1990 г. Внедрена диагностика
микоплазменной и хламидийной инфекций (тест «Элиза»)
1990 г прекращено
применение эритромицина
2005 г. Возобновлено применение доксициклина при
лече-нии микоплазмозов и
хламиди-озов
Организационные
мероприятия

1993 г. Приказом по больнице
оформлена схема принятия
решений о назначении
антиби-отиков (за основу взят
Британ-ский вариант). Любой
врач назначает а/б,
используемые в стране много
лет (без серьез-ных побочных
эффектов). Новые (и более
дорогие а/б) назначаются
врачом совместно с зав.
отделением. А/б в рам-ках
исследовательских работ по
представлению леч. врача
назначает Ответственный
исследователь по согласованию с зав. отд.


1996 г. Для осуществления
единой доктрины лечения
легочных больных введена
ставка консультанта-пульмонолога
2000 г. все антибиотики
назна-чаются леч. врачом
совместно с зав. отделением.
В сложных случаях решение
принимается консилиумом.
На применение
дорогостоящих брендов а/б
(карбапенемы, усиленные
аминопенициллины и
цефало-спорины,
фторхинолоны 3-4
генераций) + разрешение
зам. главврача по терапии
Варианты антибактериальной
терапии


Возбудитель
установлен
оптимальная этиотропная
антибиотикотерапия



Возбудитель не уточнен
– эмпирическая
антибак-териальная
химиотера-пия

Немедленная антибактериальная терапия
Ступенчатая антибактериальная терапия
(моноте-рапия или два
пепарата
последовательно)
Монотерапия (используется один антибиотик)
Дуотерапия (используется
два антибиотика одновременно)
Исходная антибактериальная терапия
пневмоний в стационаре чаще всего
эмпирическая
Пневмонии легкого и средней тяжести течения, получавшие
терапию на дому:

Если терапия была эффективна ► лечение продолжается

Если пероральные цефалоспорины или амоксиклав были не
эффективны ► в отделении
применяются макролиды

Если при амбулаторном лечении неэффективны макролиды
► в отделении применяются
цефалоспорины парентерально
Пневмонии тяжелого и средней
тяжести течения:

Цефотаксим или цефтриаксон
в/венно + макролиды
перора- льно до получения
данных серотипирования на
внутри-клеточные агенты.
Завершение терапии или
макролидами (при
позитивных данных
серотипи-рования – 14-21
дней терапии). При
отрицательном
серотипировании ► отмена
макролидов (длительность
применения цефалоспоринов
7-10 дней)
Исходная антибактериальная терапия
пневмоний в стационаре чаще всего
эмпирическая
Пневмонии тяжелого и средней
тяжести течения:

При аллергии к β-лактамным
антибиотикам применяется
моноторания ципрофлоксацином 400-800 мг/с в/венно или
левофлоксацином 500 мг/с
в/венно
Пневмонии крайне тяжелого
течения (отд. реанимации)

Меропенем 3,0 г/сутки в/в
+ левофлоксацин 500 мг/с
в/в
Пневмонии в многопрофильной
больнице (ЦКБ 2000-2010 г.г.)



Отделение пульмонологии –
ежегодно 300-350 пневмоний
из которых 25-30 крайне
тяжелого течения – закрепляются за пульмонологами в в
отд. реанимации
Летальность при пневмониях
в отд.
пульмонологии+реанима-ции
1% (средний возраст
умерших 80 лет)
Пневмонии легкого и средней
тяжести течения ( в инфекционных, терапевтических и
пси-хиатрических отделениях
-150-200 больныхв год
Длительность антибактериальной терапии:

Пневмококковые - 7-10 дн

Микоплазменные и
хламидийные
- 14 дн

Абсцедирующие - 21 дн

Септические
- 30 дн

Максимальные сроки лечения с использованием
ИВЛ 54-72 дня (итог –
выз-доровление)