2. Гамирова Р.Г., Гиниятова Л.Р., Кораблева А.А., Юдина Е.В

Фармакоэпидемиологические
исследования
как инструмент охраны здоровья в
детской популяции
Гамирова Р.Г., Гиниятова Л.Р. , Кораблева А.А.,
Юдина Е.В., Зиганшина Л.Е.
Казанский (Приволжский) федеральный университет
Кафедра фундаментальной и клинической фармакологии
30 января 2014 года, г. Казань
Ограничения рандомизированных
контролируемых исследований у детей:
• Неэтичность проведения РКИ (плацебо-контроль и др.)
• Многие ЛС не имеют лицензии для использования в детском возрасте
(80 - 90% ЛС, используемых в настоящее время в практике – это
использование без лицензии или off-label
• Короткий период наблюдения , малые размеры выборки, быстро
изменяющийся возраст детей
• Не изучается отсроченное влияние ЛС на рост и зрелость детей
• Специфические индикаторы
Фармакоэпидемиологические исследования
необходимы в детской популяции!!!
2
Одно из научных направлений
кафедры фундаментальной и клинической
фармакологии –
фармакоэпидемиологические
исследования,
в том числе в детской популяции
3
ЦЕЛЬ :
получить достоверную информацию о
лекарственных средствах, дополняющую
сведения из рандомизированных
контролируемых исследований, для
рациональной затратно-эффективной и
безопасной терапии заболеваний у детей
4
Заявление о конфликте интересов
Конфликт интересов отсутствует:
все проведенные фармакоэпидемиологические
исследования имели независимый характер,
проводились без финансовой поддержки
5
Оптимизация фармакотерапии бронхиальной астмы у детей на
основании фармакоэпидемиологических исследований
(А.А.Кораблева, О.И. Пикуза, Л.Е. Зиганшина, 2000-2002 гг.)
Цель исследования:
• Провести
фармакоэпидемиологический
анализ
использования
лекарственных средств для лечения бронхиальной астмы у детей в 2000 и
2002 гг. в ретроспективном и проспективном исследованиях.
• Полученные результаты фармакоэпидемиологического анализа (400 детей,
страдающих бронхилаьной астмой (по 200 человек в 2000 и 2002 гг.)
использовались для проведения образовательных мероприятий среди
врачей поликлиник г.Казани.
• Образовательные мероприятия проведены в январе 2001г. для педиатров и
аллергологов поликлиник г.Казани.
• Группу контроля составили педиатры поликлиник и аллергологи, курирующие
эти поликлиники, которые не принимали участия в образовательных
мероприятиях.
• Повторное фармакоэпидемиологическое исследование проведено в 2002г.
для оценки изменения ситуации относительно фармакотерапии БА у детей.
6
Практика назначения лекарственных средств для длительного контроля
астмы
Частота назначения различных лекарственных средств для длительного
контроля астмы в зависимости от тяжести заболевания (2000 г.)
Стабилизаторы мембран
тучных клеток (R03 BC)
90
80
77,4
73,4
75
70
ИКС (R03 BA)
62,5 62,5
60
Бронхолитики длительного
действия (R03 DA+R03
AC)
%
50
40
Системные
кортикостероиды (H02 AB)
30
20
10
0
1,5
12,5
7,5 7,5
7,7
0
Легкая
0
0
0
Средней тяжести
0
Антагонисты
лейкотриеновых
рецепторов (R03 DC)
Тяжелая
7
Практика назначения лекарственных средств для длительного контроля
астмы
Частота назначения различных лекарственных средств для длительного
контроля астмы в зависимости от тяжести заболевания (2002 г.)
100
90
80
71,9
66,7
70
60
50
*
40
30
20
10
0
86,6
82,1
73,3
*
41
26
10,4
1,5
0 0
Легкая
0 0
Средней тяжести
0 0
Тяжелая
* - различия достоверны по сравнению с 2000 г. (р<0,05)
Стабилизаторы
мембран тучных
клеток (R03 BC)
ИКС (R03 BA)
Бронхолитики
длительного действия
(R03 DA+R03 AC)
Системные
кортикостероиды (H02
AB)
Антагонисты
лейкотриеновых
рецепторов (R03 DC)
8
Влияние терапии ингаляционными кортикостероидами на объем
потребления медицинских ресурсов
2000 г,ОР, 95% ДИ
2002 г,ОР, 95% ДИ
БА средней степени тяжести
Обращ-я в пол-ку в связи с обострением
0,71 (0,6-0,8)*
0,97 (0,9-1,1)
Госпитализации в связи с обострением
1,15 (1,1-1,25)
0,72 (0,58-0,85)*
БА тяжелая
Обращ-я в пол-ку в связи с обострением
0,75 (0,5-1,0)
0,82 (0,7-0,9)*
Госпитализации в связи с обострением
0,8 (0,6-1,0)
0,6 (0,4-0,8)*
Влияние терапии стабилизаторами мембран тучных клеток на объем
потребления медицинских ресурсов
2000 г,ОР, 95% ДИ
2002 г,ОР, 95% ДИ
БА легкой степени тяжести
Обращ-я в пол-ку в связи с обострением
-
1,11 (1,0-1,2)
Госпитализации в связи с обострением
-
1,31 (1,2-1,4)
БА средней степени тяжести
Обращения в пол-ку в связи с обострением
-
1,1 (0,99-1,2)
Госпитализации в связи с обострением
-
1,2 (1,06-1,35)
9
Фармакоэпидемиология противоэпилептических средств у детей
(Р.Г.Гамирова, Л.Е.Зиганшина, г. Казань, 2005-2008 гг.)
Цель исследования:
• провести фармакоэпидемиологический анализ использования
противоэпилептических средств у детей и подростков.
• Проведена оценка сравнительной эффективности и безопасности
лечения противоэпилептическими средствами различных групп
«старой» и «новой» генерации с анализом 417 историй болезни; 1266
амбулаторных карт детей и подростков, страдающих различными
формами эпилепсии (ретро- и проспективное
фармакоэпидемиологическое исследование).
• Оценка эффективности и безопасности проведена согласно
методологии, основанной на оценке клинических исходов с
использованием показателя отношения рисков (ОР).
• В качестве показателя эффективности использованы следующие
клинические исходы: 1)ремиссия, длящаяся более 1 года; 2)ремиссия,
длящаяся более 3 лет (в РКИ – 3 мес ,6 мес, максим. 12 мес); показателя
10
безопасности – частота нежелательных лекарственных реакций.
Сравнительная эффективность противоэпилептических средств
«старой» и «новой» генерации
1.Отсутствие достоверного различия в эффективности вальпроевой кислоты и
топирамата (показатель эффективности – ремиссия > 3 лет.)
2.Выявлена большая эффективность фенобарбитала по сравнению с
топираматом (показатель эффективности – ремиссия > 3 лет), р=0,05
11
Сравнительная эффективность противоэпилептических средств
«старой» и «новой» генерации
3.Выявлена большая эффективность карбамазепина по сравнению с
топираматом (показатель эффективности – ремиссия > 3 лет),р=0,06
4.Отсутствие достоверного различия в эффективности вальпроевой кислоты и
леветирацетама (показатель эффективности – ремиссия > 3 лет)
12
Сравнительная безопасность противоэпилептических средств
«старой» и «новой» генерации
1. Выявлено повышение риска нежелательных реакций при лечении
топираматом по сравнению с терапией карбамазепином (показатель
безопасности – частота нежелательных реакций), р=0,02
2. Не выявлено достоверной разницы повышение риска нежелательных
реакций при лечении вальпроатами по сравнению с терапией леветирацетамом
(показатель безопасности – частота нежелательных реакций)
Выводы: Более «новые» антиконвульсанты не имеют преимуществ
перед давно используемыми противоэпилептическими средствами
13
ни в эффективности, ни в переносимости.
Фармакоэпидемиология антигистаминных лекарственных
средств в педиатрической практике
(Л.Р. Гиниятова, О.И. Пикуза, Л.Е. Зиганшина, г. Казань, 2006 – 2011гг.)
Цель исследования
•Повышение эффективности фармакотерапии антигистаминными
лекарственными средствами у детей путем проведения
фармакоэпидемиологического и клинико-лабораторного анализа их
использования на разных уровнях педиатрической службы.
•Получены данные по реальной практике назначения антигистаминных
лекарственных средств детям с различной патологией в амбулаторнополиклинических условиях и в условиях стационара (747 пациентов)
•Проведен сравнительный анализ клинических исходов бронхитов и
внебольничной пневмонии при применении и в отсутствии в комплексной
терапии антигистаминных лекарственных средств (432 случая).
•Проведен сравнительный анализ стоимости-эффективности терапии
острых инфекционно-воспалительных заболеваний нижних дыхательных
путей с применением антигистаминных лекарственных средств.
14
Основные результаты и выводы
Выявлено:
• нерациональное применение антигистаминных средств при острых
респираторных вирусных инфекциях, остром среднем отите, обструктивном
бронхите, внебольничной пневмонии;
• отсутствие положительного влияния антигистаминных средств на исходы
внебольничной пневмонии, острого бронхита и острого обструктивного
бронхита
Клинический исход: «выздоровление» у детей с обструктивным бронхитом
• повышение риска нежелательных лекарственных реакций при
добавлении антигистаминных средств в терапию инфекций дыхательных
путей
15
Фармакоэпидемиологическое исследование антибактериальной
терапии
у детей с инфекциями мочевой системы
(Е.В.Юдина, А.И. Сафина, Л.Е. Зиганшина, г.Казань, 2005 – 2009гг.)
Цель исследования:
на основании фармакоэпидемиологического и клинико-лабораторного
исследования разработать фармакоэпидемиологическую модель
рациональной антибактериальной терапии инфекций мочевой системы у
детей.
• Проанализировано 750 случаев лечения детей от 1 месяца до 18 лет
с инфекциями мочевой системы (в условиях городских детских
стационаров)
• Исследована реальная клинико-лабораторная эффективность
различных режимов антибактериальной терапии у детей в активной
стадии пиелонефрита (497 назначений антибактериальных средств)
• Получены данные по изменению структуры и антибиотикорезистентности возбудителей пиелонефрита у детей г. Казани за 7летний период (2002 – 2009гг.) на фоне изменения практики
16
антибактериальной терапии;
Основные результаты и выводы
• Изменение практики антибактериальной терапии у детей с
инфекциями мочевой системы – в сторону сокращения использования
•
•
аминопенициллинов (с 13-22% до 0,4%) из-за их предполагаемой
неэффективности и существенного увеличения использования
цефалоспоринов III поколения (с 21-27% до 82%) было не оправдано и не
рационально
Продемонстрировано:
1) отсутствие преимуществ цефалоспоринов III поколения в клиниколабораторной эффективности по сравнению с аминопенициллинами
(включая ингибитор-защищенные)
• 2) отсутствие преимуществ цефалоспоринов III поколения in vitro
• 3) значительный рост антибиотикорезистентности уропатогенов
на фоне широкого использования цефалоспоринов III поколения
17
Формирование
клинических
рекомендаций
и протоколов
лечения
Выбор
антибактериального
средства
Рандомизированные
контролируемые
клинические
исследования
Фармакоэпидемиологический
мониторинг
антибактериальной
терапии ИМС у детей
Перечень
антибактериальных
средств для
лечения ИМС
Формуляр
антибактериальных
средств
Обучение
Показатели
антибиотикорезистентности
ведущих возбудителей
Показатели
реальной
практики
назначения
Показатели
реальной
эффективности
Антибактериальная
терапия ИМС
у детей
18
Фармакоэпидемиологическая модель рациональной антибактериальной терапии ИМС у детей
Выводы
• Выявлены расхождения реальной практики лечения бронхиальной астмы с
современными руководствами (недостаточное назначение ингаляционных
кортикостероидов (ИКС) (6,0  1,7% в 2000 г. и 12,5  2,3% в 2000 г.),
широкое применение стабилизаторов мембран тучных клеток при
среднетяжелой (77,4  5,7% в 2000 г. и 82,1  5,8% в 2002 г.) и тяжелой
бронхиальной астме (75,0  15,3% в 2000 г. и 66,7  10,9% в 2002 г.) и
несоблюдение режима их дозирования.
• Образовательные
мероприятия,
основанные
на
результатах
фармакоэпидемиологического мониторинга, способны оптимизировать
практику врачебных назначений при лечении бронхиальной астмы:
увеличение частоты применения ИКС (6,0  1,7% в сравнении с 12,5  2,3%
при проведении образовательных мероприятий), терапия ингаляционными
кортикостероидами приводит к уменьшению частоты обращений за
медицинской помощью и госпитализаций в связи с обострением
бронхиальной астмы.
• Более «новые» антиконвульсанты не имеют преимуществ перед давно
используемыми противоэпилептическими средствами ни в эффективности,
ни в переносимости.
19
Выводы
• Использование антигистаминных лекарственных средств в комплексной
терапии бронхитов и внебольничной пневмонии достоверно замедляет
сроки улучшения общего состояния (ОР=0,85; 95% ДИ [0,77;0,94]) и
купирование респираторного синдрома (ОР=0,80; 95% ДИ [0,71;0,92]) у
детей, увеличивает частоту нежелательных реакций (ОР=3,86; 95% ДИ [1,58;
9,44]) и сроки пребывания в стационаре.
• Сравнение различных режимов антибактериальной терапии активной
стадии пиелонефрита у детей показало равную эффективность
аминопенициллинов (включая ингибитор-защищенные), цефалоспоринов
III поколения, аминогликозидов, а также перорального и парентерального
режимов антибактериальной терапии по частоте достижения клиниколабораторной ремиссии заболевания.
• Снижение использования аминопенициллинов с 13-22% до 0,4% и
увеличение использования цефалоспоринов III поколения с 21-27% до 82%
при лечении инфекций мочевой системы у детей в г. Казани с 2002 по 2008
гг. сопровождалось ростом резистентности E.coli к цефалоспоринам II-IV
поколения, фторхинолонам, уросептикам и изменением структуры
уропатогенов с увеличением доли грамположительных возбудителей.
20
Выводы
•
Фармакоэпидемиологические
исследования
проверяют
результаты
рандомизированных контролируемых исследований, имеющих ограничения
в детской популяции, в условиях реальной клинической практики и
дополняют новыми сведениями по эффективности, безопасности,
дозированию ЛС
•
Образовательные
мероприятия,
основанные
на
результатах
фармакоэпидемиологического мониторинга, способны оптимизировать
практику врачебных назначений, что влияет на конечные исходы
показателей здоровья детского населения (например, уменьшение частоты
обращений за медицинской помощью и госпитализаций в связи с
обострением хронических заболеваний).
•
Непрерывный фармакоэпидемиологический мониторинг обеспечивает
адаптацию научных сведений к постоянно меняющимся условиям внешней
среды и реальной медицинской практики, являясь важным и достоверным
источником информации для создания клинических рекомендаций и
принятия решений регуляторными органами