Возможности холтеровского мониторирования в выявлении

реклама
Возможности холтеровского
мониторирования в выявлении
пациентов с высоким риском
синдрома сонных апноэ
Доцент Аксельрод А.С.
Первый МГМУ им. И.М. Сченова
г. Екатеринбург, 30 сентября 2015 г
Внезапная сердечная смерть
в кардиологической практике
Желудочковые
аритмии
Значимые паузы
Высокий риск ВСС
Что бы мы хотели
получить от нового
программного обеспечения?
Мы всегда хотим определить риск ВСС,
желательно с использованием единственного
метода исследования с
• высокой специфичностью
• высокой чувствительностью
• низкой стоимостью
Среднестатистический
пациент стационара: кто он?
Ответ на этот вопрос зависит от
• возраста пациента
• профиля стационара
В зависимости от ответа на этот вопрос врач
выбирает различные варианты
программного обеспечения для анализа
холтеровской регистрации
Среднестатистический
пациент стационара: кто он?
В нашей клинике кардиолог
обследует и назначает терапию
пациентам с тремя основными
поводами госпитализации:
• боли в области сердца
• нарушения сердечного
ритма и проводимости
• подьемы АД
Многие из них страдают ожирением и храпом
(50-70% в течение последних 5 лет)
Зачем мы их обследуем
Многие из них страдают ожирением и храпом
Многие из них имеют кардиологические
симптомы, прежде всего связанные
с апноэ сна
Апноэ: что это?
Апноэ сна – состояние при котором пациент
периодически перестает дышать более чем на 10 секунд
во время сна
Выделяют два основных типа апноэ сна:
• обструктивное апноэ сна, наиболее часто
встречающийся тип, связанный с коллапсом мышц гортани
(OSAS)
• центральное апноэ сна, связанный с отсутствием
регулярного сигнала, поступающего из мозга к
дыхательным мышцам (CSAS)
Факторы риска OSAS
Факторами риска обструктивного апноэ сна
являются:
•
•
•
•
•
•
избыточный вес
большая окружность шеи (короткая или толстая шея)
АГ
сужение дыхательных путей
курение
мужской пол и возраст старше 65 лет
Отсутствие дыхания ночью:
насколько
серьезна проблема?
ДА:
Апноэ сна – серьезный медицинский
симптом с потенциально опасными
осложнениями
Апноэ: высокий риск
внезапной смерти?
Очень простая связь: апноэ сна и аварии
постоянный
прерывистый сон
сонливость в дневные
часы
большое количество
аварий
Апноэ: высокий риск
внезапной СЕРДЕЧНОЙ смерти?
Чаще всего мы регистрируем у таких пациентов
следующие варианты нарушений сердечного
ритма и проводимости
• брадиаритмии в ночные часы (иногда – со
значимыми паузами)
• СА и АВ блокады (часто – со значимыми паузами)
• желудочковая экстрасистолия (часто – куплеты,
триплеты)
• желудочковая тахикардия
• фибрилляция предсердий (короткие и
продолжительные пароксизмы)
Апноэ: каковы
реальные риски?
Пациенты с обструктивным апноэ сна имеют
высокий риск внезапной смерти как за счет
кардиальных, так и за счет некардиальных причин
Апноэ: жалобы
родственников и пациентов
• храп
• остановки дыхания, после которых пациент начинает
дышать снова
• подъемы АД в ночные и утренние часы (СМАД)
• боли в области сердца
• аритмии
• избыточный вес
• нарушения памяти
• утренняя сонливость
• «клевки носом» в течение дня
• депрессивные состояния
• никтурия
Традиционная стратегия
обследования в Клинике
кардиологии
• ожирение
• храп
• сонливость
• АГ
• боли в области
сердца
• аритмии и
блокады на ЭКГ
мы предлагаем
провести пациенту
кардиореспираторное
мониторирование
Храп +сонливость + ожирение –
наиболее частые показания для мониторирования
Стандартное обследование:
кардиореспираторное
мониторирование
Доктор А.Д. Пальман обследует таких пациентов при
подозрении на апноэ сна. Кардиореспираторное
мониторирование включает:
•
•
•
•
•
носовой поток
сатурация (пульсоксиметрия)
храп
ЧСС
дыхательные движения
Стандартное обследование:
кардиореспираторное
мониторирование
Events of apnoe
desaturations
snoring
respiratory
movements
HR varies
Стандартное обследование:
показания к CPAP терапии
По
результатам
кардиореспираторного
мониторирования для верификации апноэ сна
рассчитывается индекс апноэ-гипопноэ (IAH):
количество респираторных событий в час
Стандартное обследование:
показания к CPAP терапии
Респираторные события, на основании которых
рассчитывается индекс апноэ-гипопноэ:
Апноэ – снижение пика дыхательного потока на
не менее, чем 90% на 10 сек или дольше
Гипопноэ – снижение назального дыхательного
потока не менее, чем на 30% на 10 сек или
дольше со снижением сатурации более 4%
Стандартное обследование:
показания к CPAP терапии
На основании значения IAH доктор Пальман
принимает решение о необходимости СРАР
терапии (Continuous Positive Airway Pressure) в
двух случаях
• IAH > 20
• IAH > 5 +значимые
симптомы
Кардиореспираторное
мониторирование:
возможности метода
Кардиореспираторное мониторирование и
полисомнография (расширенный вариант
исследования) являются
«золотым стандартом»
диагностики OSAS
Метод обладает
• высокой чувствительностью
• высокой специфичностью
Кардиореспираторное
мониторирование:
ограничения метода
Для метода характерно
• сложность интерпретации и необходимость
специалиста-апнолога
• необходимость специального оборудования
• высокая стоимость для пациента
Мы обычно рекомендуем это
дополнительное обследование
очень осторожно
Кардиореспираторное
мониторирование:
стоимость в Москве
Метод
Средняя
цена, руб
Диапазон цен
Кардиореспираторное
мониторирование
5.300
4.600-6.000
Полисомнография
12.500
10.000-15.000
Холтер
2.500
2000-3000
Что мы хотим от нового
программного обеспечения?
Начинать обследование с
кардиореспираторного мониторирования –
слишком дорого для большинства пациентов
Каждый пациент хочет быть абсолютно уверен
в необходимости дополнительных
материальных затрат
Что мы хотим от нового
программного обеспечения?
НОВЫЕ СКРИНИНГОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ
для этих пациентов
Основная идея исследования
Пациенты с выраженным OSAS имеют две основные
особенности
• ЧСС сильно варьирует, иногда со значимыми
паузами
• амплитуда ECG также сильно варьирует
Почему варьирует ЧСС
Причиной варьирования ЧСС на фоне апноэ
является падение сатурации, что приводит к
необходимости регуляции – компенсаторному
увеличению ЧСС
 сатурации
 ЧСС
Почему варьирует ЧСС
Чаще всего апноэ возникает периодически, что
приводит к значимым осцилляциям ЧСС
Heart Rate
30sec
EDR
30sec
30sec
30sec
Почему варьирует
амплитуда ЧСС
Expiration
Inpiration
Expiration
Сердце «слегка движется» во время вдоха и выдоха
по отношению к фиксированным положениям
электродов на грудной клетке
Что в результате
выявляет программа?
• выраженную дыхательную аритмию
• выраженную респираторную альтернацию
Различные графические варианты этих феноменов
представляются в виде осцилляций и событий, а
также автоматически рассчитывается апноэ индекс
(AI)
Пациент K., 59: AI 6.29
HR варьирует в ночные часы с типичными осцилляциями
(красные стрелки) и событиями (черные метки)
Пациент K., 59 лет:
синусовая брадикардия
в ночные часы
Пациент M., 57 лет: AI 7.57
Пациент M., 57 : синусовая брадикардия
с АВ блокадой 1 степени
Пациент С., 59 лет: AI 6.14
Пациент С., 59 лет: наджелудочковые
нарушения ритма и значимые паузы
Пациент С., 59 лет:
желудочковая экстрасистолия
Пациент С., 59 лет:
желудочковые куплеты
Пациент С., 59 лет: короткие
пароксизмы фибрилляции
предсердий
Пациент Г., 41 года: AI 4.5,
синусовая брадиаритмия
Пациент С., 59 лет:
AI 0.0 (не храпит)
Thank You for Your Attention
Скачать