«Актуализация Протокола ведения больных «Пролежни

Актуализация протокола
Пролежни.
Ход работ на 01.07.2013 г.
Краснова Любовь Сергеевна,
Тюрина Ирина Вячеславовна
Пролежни – проблемы
• Данные о частоте развития контактного дерматита и
пролежней в ЛПУ России практически отсутствуют (в мире
21-88,1%); проблема не обсуждается
• Не проводится оценка риска возникновения пролежней - не
выполняется профилактика
• Нехватка среднего медицинского персонала - профилактика
пролежней задача родственников
• В России, как и во всем мире, врачи не проводят
дифференциальную диагностику контактного дерматита и
пролежней 1-2 степени (кто устанавливает диагноз – врач или
медсестра?)
• Недостаточность финансирования в ЛПУ - применение
неэффективных средств лечения пролежней (зеленка, спирт
камфорный, резиновый круг и т.д.)
Профилактика и лечение пролежней –
что применяется?
• Матрасы
• Кровати
• Средства по уходу
за кожей
• Белковые диеты
• Абсорбенты (трусы,
прокладки,
подгузники и т.д.)
•
•
•
•
•
•
Повязки
Электрический ток
Вакуумная терапия
Ультразвук
Фототерапия
Факторы роста
Reddy M, Gill SS, Rochon PA. Preventing pressure ulcers: a systematic review.
JAMA. 2008 December 22;300:2647-62.
Подгузники сегодня – опции:
• Трёхслойная впитывающая подушка
анатомической формы
• Благоприятный для кожи уровень рН 5,5
•Антибактериальный эффект
•Воздухопроницаемые боковые части
•Индикатор влагонасыщения
•Нейтрализатор запаха
•Многоразовые застёжки-липучки
•Внешний слой из нетканого материала
Цель актуализации:
Привести документ в
соответствие с современными
нормами права и
достижениями развития
медицинских технологий
Задачи актуализации
1. Провести анализ законодательной и
нормативно-правовой базы в области
создания протоколов и профилактики и
лечения пролежней
2. Провести клинико-экономическую
оценку медицинских технологий по
профилактике и лечению пролежней
3. Добавить новеллы по
интраоперационным пролежням и по
лечению пролежней
Проект ГОСТ Р «Клинические
рекомендации (протоколы лечения)»
Является актуализацией
•ОСТ
N91500.09.0001-1999
"Протоколы
ведения больных. Общие требования» приказ
МЗ РФ №303 от 3 августа 1999 г.
•ГОСТ Р 52600-2006 "Протоколы ведения
больных.
Общие
положения»
приказ
Ростехрегулирования № 288-ст от 5 декабря
2006 г.
• Актуализация ОСТа была связана с
вступлением в силу закона «О
техническом регулировании» в 2004 г.
• Согласно этого закона основные ОСТы
должны были быть переведены в статус
ГОСТ Р
• Для реализации этой задачи был создан
Технический Комитет № 466
«Медицинские технологии»
(руководитель П.Воробьев)
Актуализация ГОСТ Р 526002006 «Протоколы ведения
больных. Общие положения»
связана с вступлением в силу
закона РФ
«Об основах охраны здоровья
граждан в Российской
Федерации» № 323 от 25.11.2011
Федеральный закон «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской
Федерации» № 323 от 25.11.2011
• Статья 76, п.2
Профессиональные некоммерческие
организации разрабатывают и
утверждают клинические
рекомендации (протоколы лечения)
по вопросам оказания медицинской
помощи
Проект ГОСТ Р «Клинические
рекомендации (протоколы лечения)»
• Подано уведомление о разработке (апрель
2013 г.)
• Размещена 1 версия для свободного
обсуждения на сайте rspor.ru (апрель 2013 г.)
• Закончен прием предложений (июнь 2013 г.)
• Подача документа на утверждение в
Ростехрегулирование (сентябрь 2013 г.)
Мероприятия по актуализации
• Конференция «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва,
10.2012) – принятие решения о необходимости актуализации
протокола, создание рабочей группы
• Конференция ассоциации специалистов с высшим
сестринским образованием «Отраслевой стандарт "Протокол
ведения больных. Пролежни": вчера, сегодня, завтра»
(Москва, 01.2012) – обсуждение предложений по актуализации
протокола
• Конференция «Человек и лекарство» (Москва, 04.2013) –
обсуждение хода актуализации документа
• Сбор и предварительная оценка предложений по
актуализации протокола (10.2012-04.2013)
• Школа-семинар Формулярного Комитета (Стокгольм,
07.2013) – обсуждение предварительных итогов актуализации
протокола
Оценка предложений по актуализации
Всего поступило 88 предложений от членов
рабочей группы:
по внесению дополнений – 21 (23,9%)
по изменению – 60 (68,2%)
по удалению – 7 (7,9%)
Все поступившие от экспертов замечания и
предложения
сведены
в
таблицу
согласования, которые проанализированы и
по каждому из них принято решение.
Оценка предложений по
актуализации
• По результатам предварительной оценки
предложений в прототип текста ГОСТ Р
«Пролежни» внесены соответствующие
изменения
• Начата научная актуализация текстов, в
частности, по вопросам эпидемиологии,
патогенеза, ранней диагностике и
лечению
Вопросы эпидемиологии
• Начато эпидемиологическое
исследование по частоте
возникновения контактного
дерматита и пролежней у
неподвижных пациентов с
недержанием мочи
Новая тема патогенеза
• Связь пролежней с
дефектами макро- и
микрокровотока
• Патогенез – вопрос раневой
инфекции
Вопросы ранней и дифференциальной
диагностики
• Введено и определено понятие контактного
дерматита
• Даются критерии диагностики контактного
дерматита
• Внесены коррективы в определение
понятия пролежни
• Разрабатывается технология фотофиксации
изменений кожи в зонах риска и механизмы
дистанционного консультирования
экспертом (включая правовые аспекты)
Оценка медицинских технологий
• Проведено клинико-экономическое исследование
профилактического использования подгузников
Моликар для профилактики образования
пролежней
• Проведена предварительная оценка
доказательств эффективности применения
разных лекарственных форм препарата «Эплан»
• Обсуждается технология применения
«Контратюбикса»
• Идет выбор технологий активного, в том числе
хирургического лечения поздних стадий
пролежней
Номенклатура работ и услуг в здравоохранении
РФ Процедуры сестринского ухода за больными
Код
Наименование
УЕТ
медсестра
А 13.31.004 Обучение близких уходу за тяжелобольным
6,0
А 14.01.001
Уход за кожей тяжелобольного пациента
2,0
А 14.01.002
Уход за волосами, ногтями, бритье
тяжелобольного
2,0
А 14.31.001
Перемещение тяжелобольного в постели
1,0
А 14.31.006
А 14.31.007
А 14.31.005
А 14.31.013
Пособие по смене белья и одежды
тяжелобольному
Уход за промежностью и наружными
половыми органами тяжелобольных
Приготовление и смена постельного белья
тяжелобольному
Оценка степени тяжести пролежней
1,0
2,0
3,0
0,5
Расчет затрат на услуги по уходу
Лечение
дерматита или
пролежней 1-2 ст
(7 дней)
Лечение
пролежней
3-4 ст
(7 дней)
с применением абсорбентов и
средств по уходу
Лечение
пролежней
1-4 ст
(7 дней)
без примененя
абсорбентов и
средств по уходу
Трудозатраты
269 УЕТ
283 УЕТ
644 УЕТ
Рабочее время
45 часов
47 часов
107 часов
Затраты
4 275 руб.
4 465 руб.
10 165 руб.
ВЫВОДЫ: Затраты лечебно-профилактических учреждений
на профилактику и лечение контактного дерматита
и пролежней у одного неподвижного больного с недержанием
мочи без применения абсорбентов и средств по уходу
существенно выше (на 41%), чем с их применением.
Затраты на одного пациента
20 недель
300,000
+41%
250,000
200,000
150,000
204,880
289,168
100,000
50,000
0
Модель №1 с применением
абсорбентов и средств по уходу
(руб.*)
Модель №2 без применения
абсорбентов и средств по уходу
(руб.*)
*Оптовые цены ЛПУ
ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ (ПРОТОКОЛ)
•
•
•
•
•
•
•
•
Размещение пациента на функциональной кровати (в условиях больницы).
Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития
пролежней и массы тела пациента.
Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона.
Изменение положения тела осуществлять каждые 2 часа, в т. ч. в ночное время, по
графику. Результаты осмотра - записывать в лист регистрации
противопролежневых мероприятий (убедительность доказательства В).
Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т. ч. около участков
риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного
нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу (убедительность
доказательства В).
Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло.
Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями
(убедительность доказательства С).
Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную
влажность.
Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход: регулярно изменять
положение тела; использовать приспособления, уменьшающие давление
(подушки, поролон, прокладки); осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а
участки риска - при каждом перемещении; правильно осуществлять
гигиенические процедуры: исключать трение.
Сколько подгузников достаточно?
•
•
•
•
•
США – 8-12 шт в день
Италия – 5-6 шт в день
Испания – 5-6 шт в день
Германия – 4-6 шт в день
Австралия – 3 шт в день + 1 шт (при
дефекации)
• Россия – 3 шт в день (приказ №282 от
12.04.2006г.)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 12 апреля 2006 г. N 282
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СРОКОВ
ПОЛЬЗОВАНИЯ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ,
ПРОТЕЗАМИ И ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ
ДО ИХ ЗАМЕНЫ
N
п/п
Наименование технических средств
реабилитации, протезов и протезноортопедических изделий <*>
Срок пользования
<**>
9.
10.
Противопролежневые матрацы
Противопролежневые подушки
(сидения для кресел-колясок)
Абсорбирующее белье, памперсы
3 года
3 года
23.
Суммарное количество видов
абсорбирующего белья и памперсов до 90 шт. на 1 месяц (при синдроме
полиурии - по индивидуальным
медицинским показаниям до 150 шт.
на 1 месяц)
ФОРМА ДЛЯ ПОДАЧИ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО
АКТУАЛИЗАЦИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА «ПРОТОКОЛ
ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ»
(ОСТ 91500.11.0001-2002)
№
п\п
Старая редакция
ОСТ «ПВБ.
Пролежни» с
указанием ссылки
Новая редакция
ГОСТ Р«КРПВ.
Пролежни» с
изменением,
стр., раздел, пункт
дополнением
Обоснование
внесения
дополнений,
изменений и
удаления
Основные предложения
 Уточнения формулировок, в том числе связанных с
некорректным переводом с английского языка
 Изменить название Протокола ведения больных Пролежни
 Исправления стилистических ошибок
 Обновления эпидемиологических, статистических и
экономических данных
 Факторы риска развития пролежней и шкалы
 Информированное добровольное согласие убрать
 Не соответствие требований к уходу за пациентом условиям
указанные в модели пациента
 Применения новых современных средств по уходу за
пациентами
 Изменения названия разделов протокола ведения больных
 Расширения сестринских вмешательств
 Недостаточное количество рисунков
 Введения новой сложной медицинской услуги «Школа ухода
за пациентом»
 Введение новеллы лечения пролежней
Внесение изменений
Предложения экспертов
Старая редакция ОСТ «ПВБ.
Пролежни»
Предложение по новой редакции ГОСТ «КРПВ.
Пролежни»
Изменить название
протокола ведения
больных «Пролежни»
на Протокол ведения
больных.
«Профилактика
пролежней» (L.89)
Обоснование:
в протоколе речь идет о
профилактических
мероприятиях, а не о
ведении (профилактике и
лечении пролежней по
стадиям) больных с
пролежнями.
А что лечение?
Внесение изменений
Предложения экспертов
Старая редакция ОСТ «ПВБ. Пролежни»
Предложение по новой редакции ГОСТ
«КРПВ. Пролежни»
ЦЕЛЬ РАЗРАБОТКИ И
ВНЕДРЕНИЯ
Внедрение современной
методологии профилактики и
лечения пролежней у
пациентов с различными
видами патологии, связанных
с длительной
неподвижностью
Внедрение современной
методологии профилактики и
лечения пролежней у пациентов
с различными видами
патологии, приводящей к
ограничению подвижности или
полной неподвижности.
Внедрение современной
методологии профилактики и
лечения пролежней у пациентов
с различными видами
патологии, связанных с
длительной неподвижностью
или ограничением
подвижности.
Внесение изменений
Предложения экспертов
Старая редакция ОСТ «ПВБ.
Пролежни»
Предложение по новой редакции ГОСТ «КРПВ.
Пролежни»
В приказе указано, что
с целью обеспечения
качества медицинской
помощи пациентам с
риском развития
пролежней
ПРИКАЗЫВАЮ……….
Обоснование:
а как же больные с уже
имеющимися пролежнями?
Это должно быть отражено в
названии протокола и в
целях.
Внесение изменений
Предложения экспертов
Старая редакция ОСТ «ПВБ.
Пролежни»
Предложение по новой редакции ГОСТ «КРПВ.
Пролежни»
Медицинская помощь,
регламентируемая
данным отраслевым
стандартом,
выполняется в рамках
стационара
Обоснование:
Рамки данного стандарта
целесообразно расширить и
на уход в домашних условиях,
т.к. сейчас очень востребован
на рынке услуг уход на дому
за тяжелобольными
Факторы риска развития пролежней
Предложения экспертов
Старая редакция ОСТ «ПВБ. Пролежни»
Предложение по новой редакции ГОСТ «КРПВ.
Пролежни»
Внутренние факторы риска обратимые
истощение
ограниченная подвижность
анемия
недостаточное употребление
протеина, аскорбиновой кислоты
обезвоживание
гипотензия
недержание мочи и/или кала
неврологические расстройства
(сенсорные, двигательные)
нарушение периферического
кровообращения
истонченная кожа
беспокойство
спутанное сознание
кома
Внутренние факторы риска - обратимые
истощение/ожирение
ограниченная
подвижность/обездвиженность/апатия/возбуждение
анемия
плохой аппетит/отказ от еды (режим питания)
недостаточное употребление протеина,
аскорбиновой кислоты (качество питания)- это внешний
фактор
обезвоживание
гипотензия
недержание мочи и/или кала
неврологические расстройства (сенсорные,
двигательные)
нарушение периферического кровообращения
истонченная кожа/сухая/отечная/поврежденная
кожа
сердечная недостаточность
беспокойство (УБРАТЬ, см. выше - возбуждение)
изменение сознания
спутанное сознание (УБРАТЬ)
кома (УБРАТЬ)
изменение в психологическом состоянии
бессонница боль курение
Факторы риска развития пролежней
Предложения экспертов
Старая редакция ОСТ «ПВБ.
Пролежни»
Предложение по новой редакцредакции ГОСТ
«КРПВ. Пролежни»ии ОСТ «ПВБ. Пролежни»
Внутренние факторы риска необратимые
Внутренние факторы риска - необратимые
старческий возраст
терминальное состояние
(иммунодефицит может быть при любом
терминальном состоянии – онкология, СПИД и
т.д.)
не ВИЧ-инфекция а СПИД (т.к. это
финальная стадия)
старческий возраст
Внесение законодательной базы
Предложения экспертов
Старая редакция ОСТ «ПВБ. Пролежни»
Предложение по новой редакции ГОСТ «КРПВ.
Пролежни»
Неадекватные противопролежневые
мероприятия приводят к
значительному возрастанию прямых
медицинских затрат, связанных с
последующим лечением
образовавшихся пролежней и их
инфекции. Увеличивается
продолжительность госпитализации
пациента, появляется потребность в
адекватных перевязочных
(гидрокаллоидные, гидрогели и др.) и
лекарственных (ферменты,
противовоспалительные, средства,
улучшающие регенерацию) средствах,
инструментарии, оборудование.
Неадекватные противопролежневые
мероприятия приводят к значительному
возрастанию прямых и косвенных медицинских
и немедицинских затрат, связанных с
последующим лечением пациента из-за
образовавшихся пролежней и их инфекции.
Увеличивается продолжительность
госпитализации пациента, появляется
потребность в современных средствах и
методах ухода, дополнительных технических
средствах реабилитации [1],[2], в адекватных
перевязочных (атравматичные,
моделируемые, интерактивные повязки,
например, гидрокаллоидные, гидрогели и др.) и
лекарственных (ферменты,
противовоспалительные, дезинфицирующие,
средства, улучшающие регенерацию и др.)
средствах, инструментарии, оборудовании,
увеличивается и усложняется
реабилитационный период [3].
Ссылки на нормативно-правовые акты
• [1] Федеральный закон от 24.11.1995 N 181-ФЗ (ред. от 24.07.2009) «О
социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (принят ГД ФС
РФ 20.07.1995).
• [2] Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от
28 июля 2011 г. № 823н. «Об утверждении классификации технических
средств реабилитации (изделий) в рамках федерального перечня
реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и
услуг, предоставляемых инвалиду, в целях определения размера
компенсации за технические средства реабилитации (изделия),
приобретенные инвалидами (ветеранами) за собственный счет, и (или)
оплаченные за счет собственных средств услуги по их ремонту». Перечень
реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и
услуг, предоставляемых инвалидам бесплатно утвержден распоряжением
Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 2347-р.
• [3] Перечень реабилитационных мероприятий, технических средств
реабилитации и услуг, предоставляемых инвалидам бесплатно утвержден
распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005
г. № 2347-р.
Внесение изменений
Предложения экспертов
Старая редакция ОСТ «ПВБ.
Пролежни»
Предложение по новой редакции ГОСТ «КРПВ.
Пролежни»
Требования к уходу за
пациентом и
вспомогательным
процедурам в части
ОСОБЕННОСТИ
УХОДА ЗА
ПАЦИЕНТОМ (п.6)
Изменение положения
тела осуществлять
каждые 2 часа, в т.ч. в
ночное время.
Изменение положения тела
осуществлять каждые 2 часа, в
ночное время по потребности
пациента.
Обоснование: Если больной
спит, то будить его только ради
того чтобы перевернуть очень
негуманно по отношению к
пациенту.
Внесение изменений
Предложения экспертов
Старая редакция ОСТ «ПВБ.
Пролежни»
Предложение по новой редакции ГОСТ «КРПВ.
Пролежни»
6.1.10 Дополнительная
информация для пациентов
и членов его семьи
ПАМЯТКА
ДЛЯ
РОДСТВЕННИКОВ
Ослабьте
давление
на
участки
нарушения
целостности
кожи.
Пользуйтесь
соответствующими
приспособлениями.
6.1.10 Дополнительная
информация для пациентов и
членов его семьи
ПАМЯТКА ДЛЯ РОДСТВЕННИКОВ
Ослабьте давление на участки
нарушения целостности кожи. Не
используйте резиновые круги, в т.ч.
обвернутые ветошью, марлей и др.
Пользуйтесь
соответствующими
приспособлениями
(противопролежневые
матрацы,
подушки,
система
укладки
пациента и др.).
Внесение изменений
Старая редакция ОСТ «ПВБ.
Пролежни»
Приложение № 2
«КАРТА СЕСТРИНСКОГО
НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ
С ПРОЛЕЖНЯМИ»
IV. Рекомендуемый план ухода при
риске развития пролежней (у
лежачего пациента)
При недержании:
- мочи - смена подгузников
каждые 4 часа,
- кала - смена подгузников
немедленно после дефекации с
последующей бережной
гигиенической процедурой
см. стр.34
Предложения экспертов
Предложение по новой редакции ГОСТ «КРПВ.
Пролежни»
При недержании:
Рекомендуемый режим
использования абсорбентов:
3 подгузника дневных в
течение дня (впитываемость
экстра) и 1 подгузник ночной
на ночь (впитываемость супер)
с последующей бережной
гигиенической процедурой
которая провидится при
помощи профессиональных
средств по уходу за кожей.
Внесение изменений
Старая редакция ОСТ «ПВБ.
Пролежни»
Приложение № 2
Предложения экспертов
Предложение по новой редакции ГОСТ «КРПВ.
Пролежни»
В раздел таблицы «сестринские
вмешательства»
«КАРТА СЕСТРИНСКОГО
При недержании:
НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ
- мочи - смена подгузников каждые 4 часа,
С ПРОЛЕЖНЯМИ»
+ДОБАВИТЬ
IV. Рекомендуемый план ухода при - Решить вопрос с врачом о возможности
риске развития пролежней (у
установки мочевого катетера
лежачего пациента)
- кала - смена подгузников немедленно после
При недержании:
дефекации с последующей бережной
- мочи - смена подгузников
гигиенической процедурой
каждые 4 часа,
+ ДОБАВИТЬ
- кала - смена подгузников
- Решить вопрос с врачом о возможности
немедленно после дефекации с
установки калоприемника
последующей бережной
гигиенической процедурой
см. стр.34
Внесение изменений
Предложения экспертов
Старая редакция ОСТ «ПВБ.
Пролежни»
Предложение по новой редакции ГОСТ «КРПВ.
Пролежни»
10.
Мытье кожи проводить
без трения и кускового мыла,
использовать жидкое мыло.
Тщательно высушивать кожу
после мытья промокающими
движениями (убедительность
доказательства С).
10.
Мытье кожи проводить без трения
и кускового мыла, использовать
профессиональные средства для
мытья (моющий лосьон). Тщательно
высушивать кожу после мытья
промокающими движениями
(убедительность доказательства С).
14.
Не допускать
чрезмерного увлажнения или
сухости кожи: при чрезмерном
увлажнении - подсушивать,
используя присыпки без талька,
при сухости - увлажнять кремом
(убедительность доказательства
С).
14.
Не допускать чрезмерного
увлажнения или сухости кожи: при
чрезмерном увлажнении - подсушивать,
используя присыпки без талька, при сухости
- увлажнять кремом, применяя для
этого профессиональные средства
для ухода за кожей (убедительность
доказательства С).
Внести новую сложную услугу
Предложения экспертов
«Школа ухода за пациентом»:
• Обучение близких уходу за тяжелобольным;
• Уход за кожей тяжелобольного пациента;
• Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного;
• Перемещение тяжелобольного в постели;
• Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному;
• Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному;
• Уход за промежностью и наружными половыми органами
тяжелобольных;
• Оценка степени риска развития пролежней.
Обоснование: родственников и самих пациентов необходимо
обучать в «Школе ухода за пациентом». Включение такой
Школы в данный протокол будет основанием для открытия
таких Школ в ЛПУ и позволит получать оплату данных
услуг из средств ОМС.
Другие предложения
• Изменить форму Шкалы Ватерлоу для оценки
степени риска развития пролежней.
• Переделать инструкции для персонала и
пациентов в более удобные формы.
• Внести изменения в раздел «КЛИНИЧЕСКАЯ
КАРТИНА И ОСОБЕННОСТИ
ДИАГНОСТИКИ»
• Добавить рисунков ………
«Хорошее мочеиспускание – это единственное
удовольствие, которое можно получить, не
испытывая потом угрызений совести».
Иммануил Кант
СПАСИБО и БУДЬТЕ
ЗДОРОВЫ!
Наши контакты:
lubov.krasnova@rspor.ru
office@rspor.ru
www.rspor.ru