Елена Андреевна Низова, к.м.н., врач отд. профилактики ГУЗ «Областной клинический кардиологический диспансер» Пять элементов модели формирования здорового образа жизни и профилактики неинфекционных заболеваний Формирование здорового образа жизни 1-ый элемент модели 2-ой элемент модели Информирование граждан о факторах риска и мотивирование к ЗОЖ (СМИ, кино, телевидение, медицинские работники, общественные организации, работодатели) Обеспечение условий для ЗОЖ (министерства, администрация регионов, городов, муниципалитеты, работодатели, общественные организации) Профилактика неинфекционных заболеваний в рамках системы здравоохранения 3-й элемент модели Диспансеризация и профилактические осмотры 4-й элемент модели Диспансерное наблюдение 5-й элемент модели Профилактика НИЗ в стационарах и санаториях Единая профилактическая среда 2 Причина смерти №1 в России и в мире смертность от них в России выше чем в странах Европы в 3-4 раза в трудоспособном возрасте в 5-6 раз в трудоспособном возрасте среди лиц низкого социально-экономического статуса в 7-8 раз Курение Чрезмерное потребление алкоголя Артериальная гипертензия Низкая физическая активность Нерациональное питание: низкое потребление овощей и фруктов Гиперхолестеринемемия Избыточная масса тела Источник: Бойцов С.А. Презентация «Профилактика неинфекционных заболеваний – основа процветания нации», Dying Too Young, World Bank, 2005, меры за пределами здравоохранения: запрет на курение в общественных местах, дешевые овощи и нежирные молочные продукты, велодорожки пр., информационные кампании в СМИ и др. каналах меры внутри системы здравоохранения Di Chiara A, Vanuzzo D. Does surveillance impact on cardiovascular prevention? Eur Heart J 2009;30:1027–1029. % Стоимость и выгоды от реализации профилактических мер, относимых к «лучшим покупкам» в сфере борьбы с сердечнососудистыми заболеваниями, 2011-2025, (млрд. дол.) ССЗ (ИБС и инсульт) Стоимость наиболее эффективных мер Кумулятивная сумма 2011-2025 гг. (млрд.дол.) Среднегодовая сумма (млрд. дол.) 120 8 377 25 Прогнозируемая величина выгод (выгоды от 10% снижения смертности от ССЗ) Источник: From Burden to “Best Buys”: Reducing the Economic Impact of Non-Communicable Diseases in Low- and Middle-Income Countries, WHO, World Economic Forum, 2011 «Профилактическая Все - служба» остальные специалисты: организаторы медицинской помощи - врачи первичного звена -врачи-специалисты -сотрудники стационаров -специалисты со средним медицинским образованием Диспансеризация населения(маршрутизация, заполнение анкет) Школы здоровья Деятельность в СМИ Лекции для населения Профосмотры декретированных групп населения Работают 8 отделений и 29 кабинетов медицинской профилактики В 6 ЛПУ отсутствуют кабинеты и отделения медицинской профилактики (Белый, Зубцов, Красный Холм, Молоково, Рамешки, гор б-ца №6) 101 ставка, работают 14 врачей, 39 специалистов со средним медицинским образованием В 10 кабинетах медицинской профилактики работают специалисты по совместительству Организация профилактической работы на популяционном уровне Организация профилактической работы на групповом уровне Организация профилактической работы на индивидуальном уровне Диспансеризация: 1 этап и углубленное профилактическое консультирование! Профилактическое консультирование (простое и углубленное) в рамках «Д» «Консультирование» Мотивация вне «Д» на контроль ФР в целом Год борьбы с болезнями системы кровообращения (План Тверской области- мониторинги в области ЗОЖ) Планы мероприятий по улучшению демографической ситуации в муниципальном образовании План снижения предотвратимой смертности (снижение доли лиц в высоком риске, повышение доли лиц, эффективно лечащихся от АГ и т.д.) Профилактическое консультирование это процесс информирования и обучения пациента для повышения его приверженности к выполнению врачебных назначений и формированию поведенческих навыков, способствующих снижению риска заболевания (при отсутствии заболеваний) и осложнений заболеваний (при их наличии). Взаимоотношения Ответственность Недирективный врача и пациента пациента характер рекомендаций Углубленное профилактическое консультирование как обязательный компонент диспансеризации проводится лицам II и III группы здоровья по направлению участкового врача в кабинете медицинской профилактики специально обученным медицинским персоналом (врач, фельдшер) также имеет свой алгоритм, более расширенный, чем при кратком консультировании. Углубленное профилактическое консультирование по времени более продолжительно, чем краткое (до 45 минут), возможно повторное консультирование для контроля и поддержания выполнения врачебных советов Углубленное профилактическое консультирование это не просто совет и объяснение, это алгоритм последовательных действий врача, направленный на реализацию цели консультирования, чему способствует унификация технологии профилактического консультирования, которая может быть представлена в виде алгоритма последовательных действий, с условным названием "Десять действий": Спросить, объяснить, оценить, обсудить, уточнить, повторять, научить, регистрировать, вносить необходимые изменения, контролировать Школа здоровья — это медицинская профилактическая технология, основанная на совокупности индивидуального и группового воздействия на пациентов и направленная на повышение уровня их знаний, информированности и практических навыков по рациональному лечению того или иного заболевания, повышение приверженности пациентов к лечению для профилактики осложнений заболевания, улучшения прогноза и повышения качества жизни эффективный контроль поведенческих ФР у индивидуума ….. а не массовая «санпросветработа» Таблица риска смерти от ССЗ за 10 лет Мужчины Общий холестерин Систолическое АД (мм рт. ст.) 150 200 250 300 4 5 6 180 160 140 120 7 5 3 2 8 5 3 2 180 160 140 120 4 3 2 1 4 3 2 1 180 160 140 120 2 1 1 1 180 160 140 120 180 160 140 120 7 8 150 200 250 300 4 5 9 10 12 6 7 8 4 5 6 3 3 4 13 9 6 4 15 10 7 5 5 3 2 2 6 4 3 2 7 5 3 2 8 5 3 2 9 10 6 7 4 5 3 3 2 2 1 1 3 2 1 1 3 2 1 1 4 3 2 1 4 3 2 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 НЕКУРЯЩИЕ 6 7 8 17 19 22 12 13 16 8 9 11 5 6 7 11 8 5 4 13 9 6 4 5 3 2 1 5 6 4 4 2 3 2 2 7 5 3 2 2 1 1 1 2 2 1 1 3 2 1 1 3 2 1 1 4 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 КУРЯЩИЕ мг/ дл 150 200 250 300 150 200 250 300 ммоль/л 4 14 9 65 лет 6 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 16 11 8 5 19 13 9 6 22 15 11 7 26 16 13 9 26 18 13 9 30 21 15 10 35 25 17 12 41 29 20 14 47 34 24 17 60 лет 9 6 4 3 11 7 5 3 13 9 6 4 15 10 7 5 18 12 9 6 18 12 8 6 21 14 10 7 24 17 12 8 28 20 14 10 33 24 17 12 55 лет 6 7 4 5 3 3 2 2 8 10 12 6 7 8 4 5 6 3 3 4 12 8 5 4 13 9 6 4 16 11 8 5 19 13 9 6 22 16 11 8 4 2 2 1 4 3 2 1 5 3 2 2 7 5 3 2 7 5 3 2 8 6 4 3 10 7 5 3 12 8 6 4 14 10 7 5 1 1 0 0 1 1 1 0 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 3 2 1 1 3 2 2 1 4 3 2 1 50 лет 40 лет 6 4 3 2 НЕКУРЯЩИЕ Шкала риска 15% 10 - 14% 6 - 9% 4 - 5% 3% 2% 1% <1% КУРЯЩИЕ 12 Европейских когорт, включая Россию 40% взрослого населения имеют гипертонию 1/3 об этом не знает 1/3 не лечится совсем 1/3 лечится неэффективно Энергетические браслеты с турмалином, «Ангел-Z», Магнитер, Алмаг… Молоко с дрожжами, чесночная наливка… Яблочный уксус к пяткам… Самоконтроль АД и дневник АД Коррекция факторов риска Постоянный, а не курсовой ! прием препаратов Оценка суммарного риска Обучение пациентов и приверженность Соблюдение стандарта лечения Курение Чрезмерное употребление алкоголя 40 минут физической активности в день 400 грамм овощей в день 5 грамм поваренной соли 10 часов сна в сутки непонимание проблемы принятие решения начало действий срыв действий продолжение действий Prochaska J.O. and DiClemente.C.C. Toward a comprehensive model of change, in Treating Addictive Behaviors. Miller R. and Heather N. (eds). Plenum Press, New York, 1986. 3.1.4. Клинические показания к амбулаторному измерению артериального давления. В настоящее время общепризнано, что внеофисное АД— это важное дополнение к стандартному офисному измерению, но последнее остается “золотым стандартом” скрининга, диагностики и лечения АГ. Однако проверенное временем значение офисного АД нужно сопоставлять сего существенными измерение внеофисного АД считается важным в процессе лечения АГ. Хотя между СМАД и ДМАД есть важные различия, выбор между этими двумя методами, в первую очередь, будет зависеть от их доступности, простоты исполнения, стоимости ,ряде случаев, предпочтений пациента. Для первоначального обследования больного в условиях первичной медицинской помощи, возможно, лучше подходит ДМАД, а условиях специализированной помощи— СМАД. Однако если ДМАД дает пограничные или патологические результаты, то их рекомендуется подтверждать с помощью СМАД [122], которое сейчас считается референсным методом внеофисного измерения АД с дополнительным преимуществом— оценкой АД в ночное время. Кроме того, большинство больных, если не все, должны быть хорошо знакомы самостоятельным измерениям АД. Это необходимо для оптимизации динамического наблюдения, для которого ДМАД (домашний мониторинг АД) подходит лучше, чем СМАД. Имеют ли подходы к лечению, основанные на контроле внеофисного АД, преимущество(в виде снижения клинической заболеваемости и смертности, применения меньшего числа препаратов, меньшего числа побочных эффектов) перед подходами, основанными на традиционном офисном контроле АД? Каковы оптимальные значения внеофисного АД, которых нужно достигать на фоне лечения Увеличение роли информационных и коммуникативных технологий Проблема всегда: комплайенс и дисциплинированность пациента. Самоконтроль как важный фактор мотивации на эффективное лечение Приказ МЗ России от 24.01.2003 №4 «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертензией» Рекомендации Всероссийского общества кардиологов Спокойная обстановка, комнатная t Положение руки: на столе 2-3х кратное измерение в с интервалом в 2-3 мин После 5-10 мин покоя Положение и размер манжеты Среднее значение За 1.5 часа исключить прием пищи, курение, алкоголь. Лекарственные средства!!! Положение: сидя (лежа), с упором на спинку стула, ноги на полу. Глубоко не дышать!!! Регистрация (дневник АД) Рекомендации Российского научномедицинского общества терапевтов (РНМОТ), 2013 г «Профилактики хронических неинфекционных заболеваний»: … необходимо измерение АД ручным методом с использованием стетоскопа и специальной надувной манжетки с грушей и а также автоматическим методом с использованием различных моделей тонометров, специально сфигмаманометром, разработанных для этих целей. (стр. 126). Механический тонометр лучше! Врачебная позиция: Следует рекомендовать механический тонометр для домашнего использования. Автоматический тонометр «врет» потому что…. Через 5 минут измерение «механикой» показывает иной результат Установить головку стетофонен доскопа правильно Быстро накачать воздух в манжету Уровень накачивания: на 20-30 мм рт ст выше обычного уровня .Если….. В процессе выпуска воздуха из манжеты одновременно контролируют 2 параметра: уровень давления по шкале манометра и появление звуков пульсации Проводить снижение давления в манжете со скоростью примерно 2-3 мм рт ст в секунду Открыть кран сброса воздуха Слушать тоны Короткова Уровень давления в момент появления тонов Короткова – уровень систолического АД. Уровень полного исчезновения тонов Короткова – уровень диастолического АД Нажать кнопку! Автоматический тонометр OMRON измеряет АД дважды (при накачивании и стравливании воздуха) Подсчитывает среднее значение за 10 мин При высоком АД (систолическое АД выше 220 мм рт ст) можно перевести тонометр в ручной режим Физического усилия (погрешность измерения) Внимания и сосредоточенности Хорошего слуха (5 фаз тонов Короткова) Навыков и практики: координация системы «руки-зрение-слух» Удобнее Проще Способствует большей мотивации пациента на самоконтроль АД (СКАД) Для ее определения проводятся клинические испытания, в ходе которых измерения прибора сопоставляются с эталонными. В качестве последних могут выступать инвазивно измеренное давление или давление, измеренное методом Короткова двумя экспертами. Методики проведения испытаний и обработки результатов регламентированы национальными и международными стандартами и протоколами. Однако наиболее популярными остаются протоколы AAMI/ANSI (США) и BHS (Великобритания). Согласно протоколу AAMI/ANSI среднее значение отличий в величинах АД, определенных прибором и экспертами, не должно превышать 5 мм рт. ст., а среднеквадратичное отклонение - 8 мм рт. ст. По протоколу BHS после испытаний прибору присваивается класс «точности» в соответствии с таблицей частоты наблюдаемых отличий между показаниями прибора и значениями АД, определенными двумя обученными медицинскими специалистами. Тонометр должен быть в каждом доме! Почему? – знать и снижать суммарный риск ССЗ Важность домашнего контроля АД (отличие новых Европейских рекомендаций ВОЗ (2013г) по лечению гипертонии! Тонометр должен быть автоматическим! Почему? Точны и одобрены международным научным сообществом (Blood Pressure Monitoring) Тонометр должен быть OMRON Лидер продаж, более 40 лет на рынке, Японское качество Система Intellisense Веерообразная манжета Точность и надежность Хороший сервис Точность измерения АД при аритмии