«ГАОУДПО РМ «МРЦПКСЗ» Лекция на тему: «Железодефицитная анемия» Цикл «Сестринское дело в терапии» Эпидемиология Данные ВОЗ, 2007: Анемии – 3,5 млрд. населения ЖДА -1,8 млрд. человек (50-70% случаев анемии вызваны дефицитом железа) В России у 6-30% населения ЖДА Роль железа в организме человека Транспорт и хранение кислорода Участие в работе ферментных систем (каталаза, пероксидаза) Рост и пролиферация клеток Механизмы иммунитета Работа мышц (входит в состав миоглобина) Накопление энергии (связь с цитохромами) Распределение железа в органах и тканях 9% 1% 30% 60% гемоглобин ферритин миоглобин ферменты Группы риска ЖДА: Дети, особенно грудного возраста Подростки Женщины детородного возраста Беременные и кормящие женщины Люди пожилого возраста дефицит железа без анемии Железодефицитные состояния Железодефицитная анемия Патофизиология железодефицита Гипоксия и гипоксемия железодефицит Сидеропения Анемический синдром Головокружение, шум в ушах Слабость, утомляемость Нарушение ритма сна Мелькание мушек перед глазами Сердцебиение Одышка при физической нагрузке Обморочные состояния Снижение памяти и внимания Сидеропенический синдром •Дистрофические изменения кожи и ее придатков •Изменения слизистых оболочек (глоссит, стоматит, трещины в углах рта) Извращение вкуса и обоняния Мышечная слабость Мышечная гипотония (в том числе мочевого пузыря, сопровождающаяся энурезом, недержанием мочи при смехе, кашле) Снижение иммунитета Симптомы латентного дефицита железа Утомляемость и слабость Недостаточная концентрация внимания Утренние головные боли Психологическая лабильность Забывчивость, трудность в запоминании Пониженный аппетит Склонность к простудам и инфекциям Нарушение терморегуляции Снижение аппетита. Этапы диагностики ЖДА: 1. Выявление собственно анемического синдрома. 2. Подтверждение железодефицитного характера анемии. 3. Поиск причины (заболевания, лежащего в основе железодефицита). Изменения в гемограмме при ЖДА Снижение содержания Нb <120 и эритроцитов < 3,0х1012/л у женщин, Нb< 130 г/л, эритроц. <3,5х1012/л у муж. Гипохромия эритроцитов, анизоцитоз, микроцитоз Ретикулоциты в норме (кроме ретикулоцитоза вследствие кровопотери или лечения препаратами железа) Лейкоциты и тромбоциты в норме Мазок нормальной крови Железодефицитная анемия (мазок крови) Установление железодефицитного характера анемии 1. Проявления сидеропении. 2. Морфологические признаки дефицита железа. 3. Исследование показателей обмена железа и запасов железа в организме. Костный мозг при ЖДА Показатели обмена железа и его запасов 1. Уровень сывороточного железа ↓ (ж-10-25 мкмоль/л, м-13-30 мкмоль/л). 2. ОЖСС (30-85 мкмоль/л) и НЖСС (16-54 мкмоль/л). 3.Трансферрин (25-50 мкмоль/л) ↑ - при беременности и на фоне приема оральных контрацептивов, ↓ - при воспалении, заболеваниях печени, онкологии, нефротическом синдроме 4. кНТ ↓ (15-45%) 5. Уровень ферритина ↓(50-150 нг/мл –жен. до 50 лет, 30-400 нг/мл – жен. в менопаузе и муж. ↑ при воспалении Нормальный уровень железа Депо железа Транспортное железо Железо эритроцитов Латентный дефицит железа: Снижение железа в депо (ферритин ↓) ОЖСС повышена кНТ в норме или понижен Показатели гемоглобина в норме Железодефицитный эритропоэз: Транспортное железо снижено Депо железа истощено ОЖСС повышена кНТ понижен Показатели гемоглобина все еще в норме Депо железа истощено ОЖСС повышена НТ понижено Показатели гемоглобина понижены Снижение количества эритроцитов Железодефицитная анемия: Критерии лабораторной диагностики ЖДА и ЛДЖ Показатели Нормативы ЖДА ЛДЖ Hb 120 -160 г/л ↓ N ЦП 0,85-1,0 ↓ N Эритроциты 3,8-5,1х1012/л N,↓ N Анизоцитоз 14,5% ↑ N, ↑ ↓ N,↓ Микроцитоз Сывороточное железо 12,5-30,0 мкмоль/л ↓ N, ↓ ОЖСС 45,0-62,5 мкмоль/л ↑ ↑ кНТ 25-45% ↓ N, ↓ Сывороточный ферритин 15-150 мкг/л ↓ ↓ Анемии хронических заболеваний (АХЗ) Острые и хронические инфекции (сепсис, абсцесс легкого, туберкулез различной локализации, инфекционный эндокардит, остеомиелит, пиелонефрит). - коллагенозы (РА, СКВ). - злокачественные новообразования. Хронические болезни печени (хронический активный гепатит, алкогольный цирроз печени), воспалительные заболевания кишечника. Хроническая почечная недостаточность. Эндокринные болезни (гипотиреоз). Лабораторная диагностика ЖДА и АХЗ Показатели ЖДА АХЗ Гемоглобин ↓ умеренно↓ Эритроциты N,↓ ↓ ЦП ↓ ↓ Сывороточное железо ↓ N,↓ ОЖСС ↑ N,↓ Трансферрин N ↓ НТ ↓ N,↓ Ферритин ↓ ↑ Лабораторный минимум исследований при ЖДА: 1. Развернутый общий анализ крови. 2. Определение баланса железа (сывороточное железо, ОЖСС, НЖСС, кНТ, трансферрин, ферритин). 3. Посев крови на стерильность 3-х кратно. 4. Исследование ЖКТ (ФГДС, колоноскопия, RRS, ультразвуковые, рентгенологические исследования по показаниям). 5. Кал на скрытую кровь 3-х кратно. 6. Исследование почек и мочевыделительной системы. 7. Осмотр гинеколога, УЗИ гениталий. 8. ЭКГ. 9. Флюорография легких. Принципы лечения ЖДА - устранение причины; - диета не может устранить дефицит железа; - заместительная ферротерапия пероральными препаратами с достаточным содержанием Fe 2+ (100-300 мг в сутки); - лечение проводят до нормализации уровня Hb, а затем в половинной от лечебной дозе в течение 2-3 месяцев (для восстановления депо железа); парентеральное введение препаратов железа и гемотрансфузии проводятся только по жизненным показаниям. Основные пероральные препараты железа Препарат Состав К-во Fe++, мг Лекарств. форма Суточная дозировка Монокомпонентные препараты Гемофер Fe-сульфат 105 Драже 1-2 Хеферол Fe-фумарат 100 Капсулы 1-2 ФерроГрадумент Fe+инертная субстанция 105 Драже 1-2 Мальтофер Fe-сульфат 100 Табл. 1-2 Ферроград Fe -сульфат 105 Табл. 1-2 Тардиферон Fe -сульфат 80 Табл. 2-3 Актиферрин Fe -сульфат 34,8 Капсулы 3-4 Препараты железа (продолжение таблицы) Препарат Состав К-во Fe++, мг Лекарств. форма Суточная дозировка Комбинированные препараты Тотема Fe+Mn+Cu 50 Ампулы 2-4 Сорбифер Fe+аск. к-та 100 Табл. 1-2 Иррадиан Fe+аск.к-та, фол. к., вит В12 100 Драже 1-2 Ферроград С Fe+аск. к-та 105 Табл. 1-2 Мальтофер фол Fe+фол. к-та 100 Табл. 1-2 Биофер Fe+фол. к-та 100 Жев.табл. 1-2 Лайфпак мультиминерал Fe+Zn, Ca, Mg 100 Капсулы 1-2 ГиноТардиферон Мукопротеаза+ Fe+аск. к-та 80 Табл. 2-3 Препараты железа (продолжение) Препарат Состав К-во Fe++, мг Лекарств. форма Суточная дозировка Ферретаб Fe+Фол. к-та 50 Капс. 2-3 Фенотек Fe+аск.к-та, вит.В1, В2, В5, В6, никотинамид 45 Капсулы 3-4 Фенюльс Fe+аск.к-та, вит.В1, В2, В5, В6 45 Капсулы 3-4 Феррофольгамма Fe+фол. к-та, вит.В12 37 Капсулы 3-4 34,8 Капсулы 3-4 10 Драже 10-15 Актифферин композитум Ферроплекс Fe+серин, фол. к-та, вит.В12 Fe+аск. к-та Эффекты взаимодействия препаратов железа с другими лекарствами и пищевыми продуктами Название веществ Взаимодействие Тетрациклин, пенициллины, соединения золота ↓ абсорбцию Салицилаты Раздражают слизистую ЖКТ Антациды, блокаторы Н2-рецепторов, ингибиторы протоновой помпы, ферменты ↓ абсорбцию Аскорбиновая кислота Улучшает абсорбцию Гормональные пероральные контрацептивы ↓ абсорбцию Кальций (молочные продукты) ↓ абсорбцию Танины (чай, кофе) ↓ абсорбцию Фосфаты (яйца, творог) ↓ абсорбцию Фитины и фитаты (злаковые, овощи, фрукты) ↓ абсорбцию Оксалаты (листовая зелень) ↓ абсорбцию Контроль эффективности лечения ЖДА Ретикулоцитоз на 7-10-ый день ферротерапии; Повышение уровня Нb и числа эритроцитов через 3-4 недели от начала терапии; Нормализация Нb и сывороточного железа через 23 мес. Нормализация ферритина через 5-6 месяцев Принципы лечения анемии хронических заболеваний Терапия основного заболевания. При высоком или нормальном уровне ферритина (>200 мкг/л) терапия железом не рекомендуется. При сопутствующем абсолютном или функциональном дефиците железа препараты железа парентерально. Гемотрансфузии. Применение эритропоэтинов по показаниям. Показания для парентерального назначения препаратов железа - острая язва желудка или 12 п.к.; - нарушение всасывания при патологии кишечника (энтериты, резекция тонкого кишечника и др.); - непереносимость препаратов железа при приеме внутрь; - необходимость быстрого насыщения организма железом, когда больным планируются оперативные вмешательства. Препараты железа для парентерального введения Препараты Содержание Fe++ в 1 мл, мг Способ введения Феррум-Лек 50 в/в, в/м Фербитол 50 в/м Эктофер 50 в/м Космофер 50 в/в, в/м Венофер 20 в/в Ферковен 20 в/в Побочные эффекты парентеральных препаратов железа Местные: флебиты, венозный спазм, гиперемия, болезненность, потемнение кожи в местах инъекций, абсцессы. Общие: артралгии, миалгии, лихорадка, гипотония, нарушения ритма, аллергические реакции, гемосидероз.