Случай генерализованной инфекции у новорожденного Александр Дорошко, врач-реаниматолог УЗ «Пинская детская больница» Республиканская конференция с международным участием «Гемоконтактные инфекции у детей» УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница» Минск, 22 марта 2013 г. 1 Особенности беременности и родов: • II беременность, II роды • 12 нед. – кольпит • 24 нед. и 37-38 нед. – острые инфекции верхних дыхательных путей без подъема температуры • Доношенный 40 недель • Роды через естественные родовые пути • Зеленые околоплодные воды • Вес 3 100 г • Апгар 8/9 баллов Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by 22.03.2013 2 1-ые сутки жизни: • С момента рождения петехиальная и экхимозная сыпь по всему телу по типу blue berry muffins • ОАК: Er – 5,7 *10¹²/л, Hb – 187 г/л, Tr – 33 *10⁹/л, L- 30 *10⁹/л, бласты –1, миел –2, юные –2, пал –4, сегм –40, лимф –45, мон –6%, СОЭ – 0,5 мм/ч Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by 22.03.2013 3 1-ые сутки жизни: • В течение 3 часов после рождения нарастание дыхательной недостаточности с последующим переводом на ИВЛ • ОАК: снижение Hb до 140 г/л , тромбоцитопения 33 - 46 * 10¹²/л; • Через 5 часов после рождения появление гепатоспленомегалии: печень +4,селезенка +5 • Трансфузия СЗП, тромбоконцентрата (подъем Tr до 108 *10⁹/л), отмытой эритроцитной массы (подъем Hb до 165 г/л). • Окулист – контуры ДЗН стушеваны, на сетчатках обоих глаз очаги кровоизлияний • При санации ИТ геморрагическое отделяемое Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by 22.03.2013 4 2-3 сутки жизни: • Высокая кислородная зависимость на фоне персистирующих фетальных коммуникаций (ФОО – 3.5 мм, ОАП – 3 мм) и нормального легочного комплайнса (2-2.5 мл/мбар) • ИВЛ: Tin – 0.4 “, f – 40-60 в мин., Pin – 20-22 мбар, PEEP – 6-9 мбар, Fi O2 – 80-90%. • Дыхательной объем – 8-9 мл/кг, согласно данным ОРГК купол диафрагмы на уровне 8 ребра • Тромбоцитопения 83-98 *10⁹/л Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by 22.03.2013 5 2-3 сутки жизни: • Геморрагическая сыпь без новых элементов • Коагулограмма – АЧТВ – 18,6", ПТИ – 0.96, фибриноген – 3,8 • Нарастание гепатоспленомегалии – печень +5 см (ПЗР – 81), селезенка +7 см (длина 81 мм, толщина 53 мм); в проекции брюшной полости незначительное скопление свободной жидкости • Потребность в кардиотонической поддержке и диуретиках • Выраженные воспалительные изменения в ОАК: L – 30 *10⁹/л, миелоциты 2-3%, юные – 3-9%, пал – 40-50%, сегм – 13-19%, лимф – 1427%, мон – 5-8%, ТЗН Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by 22.03.2013 6 4-5 сутки жизни: • Уменьшение O2 – зависимости до 40% • Положительная динамика воспалительных изменений в ОАК на фоне сохраняющейся тромбоцитопении: Hb – 148, L – 20-10 *10⁹/л, пал. – 2821%, сегм – 34-19%, лимф – 30-50%, мон – 4-9%, Tr 72-85 *10⁹/л • Отмена кардиотонической поддержки и диуретиков • Расширение энтеральной поддержки Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by 22.03.2013 7 Динамика тромбоцитопении и трансфузии тромбоцитарной массы Тромбоциты, х 10*9/л 350 300 250 200 150 100 50 0 1 сутки 2 3 4 5 6 7 8 14 30 45 60 • Коагулограмма (АЧТВ, ПТИ, фибриноген) постоянно в норме Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by 22.03.2013 8 Микробиологическая диагностика: • Посев крови на стерильность на 7-е сутки – отр. • Мазок из пупочной раны, глаз на 7-е сутки – выделен энтерококк фекалис, чувствительный к гентамицину, ванкомицину, линезолиду • ИФА ВИЧ, anti-HCV, anti-HBcor – отр. • ИФА токсо и ВПГ: IgG – пол., IgM – отр. Ребенок Анти-ЦМВ IgG Пол. Анти-ЦМВ IgM Отр. (на 7-е сутки) ДНК ЦМВ (слюна) Пол. (на 12-е сутки жизни) Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by Мать Пол. 22.03.2013 9 Этиотропное лечение: 2 уровень • Стизон 120 мг каждые 12ч • Ванкомицин 30 мг каждые 8ч • Октагам 400 мг/кг (=1,2г) внутривенно на 1, 2, 3 и 4 сутки 3 уровень • Стизон → тиенам, ванкомицин → зивокс • Октагам по 400 мг/кг (=1,2г) внутривенно в 28 и 30 дней жизни • Антицитомегаловирусный Ig для внутримышечного введения в 1 месяц жизни трехкратно с интервалом 3 дня • Не имеющий доказанного в исследованиях эффекта индуктор интерферона • В случае диагностики хориоретинита рекомендовано рассмотреть вопрос о назначении ганцикловира Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by 22.03.2013 10 Катамнез: • Офтальмолог (в 1 мес): глазное дно в пределах возрастной нормы • Сурдолог (в 2 мес): ЗВОАЭ прошел. Ориентированный слух в пределах возрастной нормы • Полисегментарная пневмония в верхней доле правого легкого (в 7 мес) • КТ легких (в 9 мес): признаки БЛД, очаг пневмофиброза в правой верхней доле • Невролог (в 10 мес): умеренная задержка психомоторного развития Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by 22.03.2013 11 Случай генерализованной инфекции у новорожденного Елена Кишкурно, Николай Голобородько, кафедра инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО, m_hol@tut.by Республиканская конференция с международным участием «Гемоконтактные инфекции у детей» УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница» Минск, 22 марта 2013 г. 12 Дифференциальный диагноз: Бактериальный сепсис новорожденного Врожденная ЦМВ инфекция • Признаки генерализованной инфекции с полиорганным поражением (1-5 сутки) • Лейкоцитоз с выраженным сдвигом формулы влево с рождения • Тромбоцитопения с геморрагической сыпью с рождения, при постоянно нормальных данных коагулограммы (АЧТВ, ПТИ, фибриноген), длительно сохраняющаяся уже после разрешения СПОН • Спленогепатомегалия, также длительно сохраняющаяся • Выраженная кислородозависимость при нежестких барометрических параметрах ИВЛ (интерстициальная пневмония? персистирующие фетальные коммуникации?), в последующем формирование пневмофиброза Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by 22.03.2013 13 Последствия врожденной ЦМВИ Инфицирование на ранних сроках: • микроцефалия • задержка внутриутробного развития • • • • Инфицирование в ранний фетальный период (11-28 недель гестации): пороки связанные с облитерацией каналов (гидронефроз, гидроцефалия с перивентрикулярными кистами и кальцинатами, сужение легочного ствола и аорты, атрезия желчных протоков, пищевода), нейросенсорная тугоухость ретинит/ катаракта/ атрофия n. ophtalmicus задержка внутриутробного развития Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by 22.03.2013 14 Активная врожденная ЦМВИ Инфицирование в позднем фетальном периоде и в родах: • тромбоцитопения и геморрагический синдром • холестатическая желтуха, гепатоспленомегалия • интерстициальная пневмония • неврологические проявления [последствия]: нейросенсорная тугоухость, ретинит задержка психического развития Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by 22.03.2013 15 Бессимптомная врожденная ЦМВИ ? • Снижение слуха у 5% бессимптомных новорожденных • У половины из них – прогрессировало в течение 18 мес • У 18% развилось отсрочено (медиана возраста 27 мес, кумулятивно 7.2% детей к 6 годам жизни) Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by 22.03.2013 16 Алгоритм обследования [Brighton and Sussex University Hospitals NHS Trust, 2010] Подозрение на врожденную ЦМВИ (>32 нед гестации) Антенатально: ЦМВИ беременной (клинически или серологически) Постнатально (<3 недель): - ЗВУР или микроцефалия - петехии ИЛИ тромбоцитопения - конъюгированная желтуха - гепатоспленомегалия - нейросенсорная глухота ЦМВ в моче + Обследование Неврологическое обследование ОАК Печеночные тесты Люмбальная пункция (**) УЗИ/КТ/МРТ головного мозга Офтальмологическое обследование Оценка слуха Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by 22.03.2013 17 О чём говорят лабораторные тесты? ДНК ЦМВ (ПЦР) pp65 (ИФА) Об инфицировании ЦМВ Концентрация ДНК ЦМВ или pp65 О клинически значимой реактивации [при SOT] или малозначимы [HSCT, ВИЧ-инфекция, иммуносохранные] IgG Об инфицировании ЦМВ (у новорожденного могут быть материнскими) Низкоавидные IgG Об острой инфекции – о недавнем (4-5 месяцев) инфицировании ЦМВ IgM Об острой инфекции или о реактивации ЦМВ, в том числе клинически незначимой Обнаружение ДНК ЦМВ (ПЦР) в первые 3 недели жизни – золотой стандарт установления факта врожденного инфицирования ЦМВ Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by 22.03.2013 18 Показания к терапии [Brighton and Sussex University Hospitals NHS Trust, 2010] ПОКАЗАНА Жизнеугрожающая инфекция Симметричная ЗВУР Микроцефалия Нарушения при неврологическом осмотре Нарушения на УЗИ/КТ/МРТ головного мозга Нарушения при офтальмологическом обследовании Нарушения при аудиометрии ВОЗМОЖНА Симптомы диссеминированной ЦМВИ И Петехии ИЛИ Тромбоцитопении ИЛИ Высокая ВН в моче (спроси консультанта) НЕ ПОКАЗАНА Симптомы диссеминированной ЦМВИ ИЛИ Асимптомная Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by 22.03.2013 19 Чего ждем от терапии? • «Главной пользой от лечения ганцикловиром у детей с врожденной ЦМВИ может являться сохранение слуха, по крайней мере в среднесрочной перспективе». Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by 22.03.2013 20 Системные препараты Ганцикловир Цимевен iv 5 мг/кг каждые 12 ч, на 14-21 день Валганцикловир (его пролекарство) Вальцит po 900мг [дети 16 мг/кг*] каждые 12 ч (во время еды), на 14-21 день Цидофовир Vistide iv 5 мг/кг однократно (с пробенецидом и гидратацией) Фоскарнет Foscavir iv 90 мг/кг каждые 12 ч, на 14-21 день Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by 22.03.2013 21 Иммуноглобулины не лечат врожденную ЦМВИ Cytotect • Титр anti-CMV IgG нормируется в PEI Units, определяются в ELISA и не отражают реального защитного титра антител, определяемого в реакции нейтрализации • Показание – только профилактика ЦМВИ после трансплантации • Использование совместно с ганцикловиром Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by 22.03.2013 22 Наблюдение [Brighton and Sussex University Hospitals NHS Trust, 2010] Последствия (у 90-100% перенесших симптомную врожденную ЦМВИ): • Слух • Зрение • Моторное развитие • Гидроцефалия • Органные: легкие – пневмофиброз, печень – холестаз и фиброз, … Обследование Рекомендуемый возраст Аудиометрия Новорожденный, 3, 6, 9, 12, 18, 24, 30, 36 месяцев и далее ежегодно до школьного возраста Непрямая офтальмоскопия и зрительная функция Новорожденный, 12 месяцев, 3 года, дошкольный возраст Неврологическое обследование и оценка развития При каждом осмотре педиатра Никакого контроля лаб маркеров ЦМВ инфекции ! Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by 22.03.2013 23 Вопросы Республиканская конференция с международным участием «Гемоконтактные инфекции у детей» УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница» Минск, 22 марта 2013 г. 24