Бронхиальная астма у лиц пожилого и старческого возраста Алла Федоровна Колпакова д. м. н. , профессор кафедры поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого План лекции 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Влияние возраста на органы дыхания. Этиология, патогенез, диагностика бронхиальной астмы (БА)у лиц пожилого и старческого возраста Дифференциальная диагностика Особенности клинического течения бронхиальной астмы у лиц пожилого и старческого возраста. Сопутствующие заболевания и лекарственные препараты для их лечения, которые могут ухудшать течение БА у больных пожилого и старческого возраста. Принципы лечения БА у пожилых Проблемы, возникающие у пожилых больных длительно, страдающих бронхиальной астмой Влияние возраста на органы дыхания Неминуемые процессы старения человека сопровождаются ограничением функциональных резервов всех органов и систем, в том числе и аппарата внешнего дыхания. Изменения касаются костно-мышечного скелета грудной клетки, воздухоносных путей, легочной паренхимы. «Сенильное легкое» Основные инволютивные изменения в легких, имеющие наибольшее клиническое значение, представлены следующими проявлениями: • нарушение — уменьшение количества эластических волокон; • нарушение мукоцилиарного клиренса; • увеличение количества слизистых и уменьшение реснитчатых клеток; • снижение активности сурфактанта; • ухудшение бронхиальной проходимости; • увеличение остаточного объема легких; • уменьшение альвеолярно-капиллярной поверхности; • снижение физиологического ответа на гипоксию; • снижение активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов; • повышение микробной колонизации слизистых оболочек дыхательных путей Диагностика поздней БА • Лица пожилого возраста являются теми пациентами, у которых диагноз БА долго не устанавливается или, наоборот, устанавливается ошибочно. У большей части больных БА как правило, отсутствуют типичные приступы удушья, заболевание клинически проявляется эпизодами дыхательного дискомфорта, одышкой смешанного характера, постоянным затруднением дыхания с удлиненным выдохом и приступообразным кашлем. • Редко встречаются атопические формы заболевания. У пожилых больных БА возрастает роль ваготонии: преобладания у них отечного механизма нарушения бронхиальной проходимости, хотя и роль бронхоспазма у этой категории больных остается значительной. • . Диагностика Для установления диагноза БА у пожилых пациентов наибольшее значение имеют жалобы (кашель, как правило, пароксизмальный, приступы удушья и/или свистящее дыхание). Часто астма у пожилых дебютирует после перенесенной острой респираторной инфекции, пневмонии. Атопия не является определяющей в возникновении БА у пожилых, тем не менее, врачу следует собрать сведения обо всех сопутствующих заболеваниях аллергического и неаллергического генеза, таких как атопический дерматит, отек Квинке, рецидивирующая крапивница, экзема, риносинусопатия, полипозы различной локализации, наличие БА у родственников. Диагностика (продолжение) Для исключения медикаментозно индуцированной бронхообструкции необходимо определить, какие лекарственные препараты принимал больной в последнее время. Наличие бронхиальной обструкции и степень ее вариабельности уточняют при исследовании функции внешнего дыхания. Диагностически значимым принято считать прирост объема форсированного выдоха за первую секунду на 12% и пиковой скорости выдоха – на 15% от исходных показателей. Пожилые пациенты не всегда могут корректно выполнить подобные исследования с первого раза, а некоторые из них вообще не в состоянии осуществить рекомендуемые дыхательные мероприятия. В этих случаях целесообразно оценить эффективность краткосрочной симптоматической (бронхолитики) и продленной патогенетической (глюкокортикостероиды) терапии. Возможные причины гиподиагностики БА в пожилом и старческом возрасте Больной Врач Депрессия Социальная изоляция Нарушения памяти и интеллекта Восприятие симптомов астмы как признака старения Сопутствующие заболевания Снижение восприятия одышки и бронхоконстрикции Неправильное представление о том, что астма не начинается в пожилом и старческом возрасте Восприятие симптомов астмы как проявления старения больного Недооценка одышки из-за ограничения физической активности пациента Сопутствующие заболевания Трудности исследования функции легких Дифференциальная диагностика Причиной приступообразного кашля и удушья у пожилых может стать трахеобронхиальная дискинезия, или функциональный экспираторный стеноз трахеи – синдром, характеризующийся патологической растяжимостью и слабостью мембранозной стенки трахеи с ее пролабированием в просвет трахеи и частичным или полным перекрытием (экспираторный коллапс). Кашель и удушье при этом чаще возникают при смехе, громкой речи. Несоответствие жалоб и физических данных, отсутствие эффекта пробной терапии бронхоспазмолитиками и ГКС, патологическая подвижность мембранозной стенки трахеи при трахеоскопии позволяют уточнить диагноз. Дифференциальная диагностика впервые возникшей БА у лиц пожилого возраста В пожилом возрасте в значительной степени стирается грань между БА и ХОБЛ. В этом случае проводится пробный курс лечения (1-3 недели) ГКС в дозе 30-40 мг/сут в пересчете на преднизолон. При БА значительно улучшаются самочувствие и состояние больного, скоростные показатели спирометрии, снижается потребность в бронхолитиках. Больному подбирают базисную терапию, в основе которой должны быть ИГКС. При проведении дифференциального диагноза БА со стенозом верхних дыхательных путей - характерны стридорозное дыхание, увеличение аэродинамического сопротивления в фазу вдоха, специфические для внегрудной обструкции изменения петли поток-объем. При этом отсутствуют клинические, лабораторные и инструментальные признаки истинной бронхиальной обструкции. Нужна консультация оториноларинголога. Дифференциальная диагностика (продолжение) В дифференциальном ряду как причину пароксизмального кашля и преходящей бронхообструкции следует рассматривать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), особенно у пожилых, так как это заболевание, как и многие другие, связано с возрастом. При подозрении на связь кашля и бронхоспазма с рефлюксэзофагитом показаны эндоскопическое исследование, проведение суточной рН-метрии и манометрии пищевода параллельно с мониторированием бронхиальной проходимости методом пикфлоуметрии. Адекватное лечение ГЭРБ может привести к полному регрессу или значительному уменьшению всех ее проявлений, включая и бронхолегочные. Дифференциальная диагностика (продолжение) Пожилые люди особенно подвержены эпизодам свистящих хрипов, одышки и кашля, причиной которых может быть левожелудочковая недостаточность (так называемая сердечная астма). Усиление этих симптомов по ночам и при физической нагрузке может привести к еще большей диагностической путанице, и диагноз БА долго не устанавливается. Это ведет к отсутствию адекватного лечения и отсюда — к развитию ремоделирования стенки бронхов, более выраженным нарушениям бронхиальной проходимости и большей частоте встречаемости среднетяжелого и тяжелого течения БА у лиц пожилого и старческого возраста Одной из важнейших особенностей клинической картины БА и ХОБЛ у лиц пожилого и старческого возраста является так называемая мультиморбидность, т.е. наличие у большинства из них от 4 до 6 заболеваний (сердечнососудистая патология, сахарный диабет, остеопороз, заболевания желудочно-кишечного тракта, урологическая патология). Нередко у больных гериатрического возраста при обострении БА быстро развивается декомпенсация сердечной деятельности, что, в свою очередь, усугубляет нарушение функции внешнего дыхания, поддерживает тяжелое течение заболевания. Следует отметить манифестацию или усиление выраженности депрессий на фоне обострения ИБС или гипертонической болезни. Тактика ведения пожилого больного БА: тщательный контроль бронхиальной обструкции, реабилитационные, образовательные мероприятия. • Характерной особенностью течения БА у лиц пожилого и старческого возраста является выраженная гиперреактивность бронхов на неспецифические раздражители: резкие запахи, холодный воздух, изменение метеоусловий. • Длительное воздействие распыленных в воздухе вредных веществ, воздействие табачного дыма приводят к развитию бронхита и эмфиземы, формированию хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), но не следует забывать, и это становится очевидным в настоящее время, что у лиц пожилого возраста ХОБЛ может сочетаться с БА. Сопутствующие заболевания и лекарственные препараты для их лечения, которые могут ухудшать течение БА у больных пожилого и старческого возраста Заболевания Препараты Артериальная гипертензия и b-Блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревраща ющего фермента Топические bблокаторы (тимолол) Глаукома Заболевания позвоночника и суставов Нестероидные противовоспалительны е препараты Изменения фармакокинетики лекарств У пожилых больных всасывание большинства антибактериальных средств не изменяется. Возрастное снижение мезентериального кровотока может приводить к умеренному уменьшению скорости, но не степени всасывания лекарств. Распределение. У пожилых больных уменьшается объем распределения водорастворимых лекарств, что сопровождается некоторым повышением их концентраций в крови. Объем распределения жирорастворимых соединений увеличивается. В отношении антибактериальных средств изменение объема распределения лекарств не имеет реального клинического значения. Метаболизм. Уровень метаболизма лекарств в печени снижается с возрастом в результате уменьшения печеночного кровотока и активности микросомальных ферментов. Это приводит к повышению сывороточных концентраций тех антибактериальных средств, которые в основном (>50%) метаболизируют в печени или выводятся с желчью (цефоперазон, доксициклин, клиндамицин, хлорамфеникол, пефлоксацин, макролиды, изониазид, этионамид, пиразинамид, рифампицин). Изменения фармакокинетики лекарств (продолжение) Выведение. Большинство антибактериальных препаратов выводится почками. В связи с тем, что с возрастом снижается уровень клубочковой фильтрации (к 65 годам примерно в 2 раза), экскреция многих лекарственных средств у больных пожилого возраста замедляется, что приводит к увеличению их концентраций в крови. У пожилых желательно корректировать дозы антибактериальных препаратов, имеющих преимущественно почечный путь элиминации, в зависимости от величины клубочковой фильтрации, особенно потенциально токсичных лекарств, таких как аминогликозиды, ванкомицин, карбенициллин, тетрациклин. Кардиотоксическое действие Практические рекомендации 1. Бронхолитик больному БА пожилого и старческого возраста должен подбираться индивидуально с учетом ведущего компонента бронхиальной обструкции. 2. Пожилых больных необходимо обучать правильной технике применения дозированных ингаляторов и закреплять эти знания в последующем при посещении ими врача. Учитывая, что пациенты гериатрического возраста не могут синхронизировать вдох с активацией препарата, все ингаляции необходимо проводить с использованием спейсера. 3. У больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста, особенно при сочетании БА с ИБС, не следует применять для планового лечения b2-агонисты вследствие их кардиотоксического и аритмогенного действия. При обострении бронхиальной астмы использование их следует также ограничить только для однократного купирования единичных приступов удушья. Комбинированный препарат "Беродуал", обладающий меньшим аритмогенным эффектом и более пролонгированным действием по сравнению с b2-агонистами. Следует считать, что беродуал является оптимальным ингаляционным бронходилататором для больных БА пожилого и старческого возраста. В случаях сочетания БА с тяжелым течением ИБС или при обострении ИБС (острый коронарный синдром, инфакрт миокарда) рационально использовать холиноблокаторы. Применение беродуала эффективно в сочетании с ингаляционными глюкокортикостероидами, которые обладают противовоспалительным действием, в том числе и противоотечным, и потенцируют действие бронхолитиков. Сочетая применение у гериатрических больных БА беродуала и ИГКС можно воздействовать на все 3 компонента бронхообструктивного синдрома: адренергический, холинергический и отечный. Техника применения ингалятора «Легкое дыхание»