Лечение хронических воспалительных заболеваний кишечника

25 апреля 2014 г.
Республиканская научно-практическая конференция
г. Витебск
Хроническая обструктивная
болезнь легких у пожилых
Кафедра терапии
БелМАПО
Сушинский В.Э.
Распространенность ХОБЛ
в различные возрастные периоды
2
Динамика смертности от различных
причин в США за 1965—1998 гг.
• ХОБЛ широко распространена
среди лиц пожилого и старческого
возраста.
• В Европе и США среди лиц в возрасте
65 лет и старше распространенность
ХОБЛ составляет от 7 до 34% у мужчин
(среди них 25–43% курящих и 5–23% некурящих)
и от 6 до 15% у женщин (9–18% курящих и 4–
14% некурящих).
Овчаренко С.И. Пожилой больной бронхиальной астмой:
особенности ингаляционной терапии. Consilium medicum. 2006; 4 (4): 425–30.
4
Возрастные изменения дыхательной системы,
способствующие развитию
бронхообструктивных заболеваний
• Изменение эластичности бронхиального дерева ригидность и снижение экскурсии грудной клетки,
приобретающей бочкообразную форму из-за увеличения
переднезаднего размера, возрастание анатомического
мертвого пространства.
• Редукция альвеолярной поверхности и
капиллярного русла легких, фиброз интимы
сосудов, снижение эластичности легочной ткани,
уменьшение площади диффузии газов.
• Изменения ритма и глубины дыхания
5
Возрастные изменения дыхательной системы,
способствующие развитию
бронхообструктивных заболеваний
• Снижение физической активности.
• Снижение кашлевого рефлекса
• Снижение мукоцилиарного клиренса (уменьшение
чувствительности слизистой оболочки бронхов,
десквамация и уплощение цилиндрического эпителия
бронхов с последующей метаплазией его в многослойный
плоский эпителий, изменение свойств слизи)
• Сопутствующая медикаментозная терапия
• Увеличение микробной колонизации слизистой
оболочки респираторного тракта у пожилых.
6
Проблема ХОБЛ в гериатрии
• Запоздалая диагностика ХОБЛ
• Обращение за помощью в стадии развернутых
клинических проявлений болезни, когда к
хроническому кашлю присоединяется одышка,
существенно снижающая качество жизни.
• Обращение за помощью в зрелом возрасте,
хотя первые проявления ХОБЛ могли
отмечаться несколькими десятилетиями ранее.
7
У пожилых диагностическая ценность основных
симптомов ХОБЛ (кашля и одышки) снижается.
– Во-первых, возрастное снижение кашлевого
рефлекса и наличие изменений со стороны
центральной нервной системы у ряда больных с
нарушением мозгового кровообращения, болезнью
Альцгеймера, хроническими прогрессирующими
заболеваниями сосудов головного мозга приводят к
снижению выраженности кашля или его отсутствию.
– Во-вторых, 50% пожилых больных ХОБЛ, имея
ограниченную физическую активность, вообще не
жалуются на одышку, что связано с замедлением
процессов адаптации и самоограничением активной
деятельности, возрастным снижением
чувствительности дыхательного центра к гипоксии.
8
Кашель у пожилых
• может быть проявлением других заболеваний
органов дыхания и патологических состояний
у пациентов пожилого и старческого возраста
(туберкулез и рак легкого, бронхиальная астма,
бронхоэктазы).
• может быть внелегочным проявлением
(например, гастроэзофагеально-рефлюксной болезни
– одной из самых частых патологий пищевода).
• может возникать на фоне приема некоторых
медикаментов (например, ингибиторов АПФ).
9
Одышка у пожилых
Может быть проявлением других заболеваний
• сердечная недостаточность, анемия,
• коронарная недостаточность, альвеолиты,
• выпотной плеврит любой этиологии, ожирение и др.
• Стертость клинической симптоматики, наличие
“сопутствующей” патологии со стороны сердечнососудистой системы, имеющей схожую клиническую
картину, делает обязательным исследование
функционального состояния легких всем пожилым
больным, в том числе и не имеющим клинических
признаков бронхиальной обструкции.
10
Диагностика
• Стертость клинической симптоматики, наличие
“сопутствующей” патологии делает
обязательным исследование функционального
состояния легких всем пожилым больным, в
том числе и не имеющим клинических
признаков бронхиальной обструкции.
• При выборе метода исследования кроме диагностических
возможностей и информативности применяемой методики в
гериатрической практике руководствоваться
соображениями простоты и не обременительности
исследования для испытуемого, так как трудности контакта
с пожилыми пациентами и зачастую невозможность
выполнения ими функциональных исследований нередко
затрудняют диагностику обструкции дыхательных путей. 11
Диагностика
• Спирометрия является наиболее
простым и безопасным
исследованием и противопоказаний
для ее проведения нет.
• Основным функциональным показателем для
выявления бронхиальной обструкции
являются хорошо воспроизводимый в
динамике ОФВ1.
12
Распространенные ошибки при
использовании ингаляторов
Грубые ошибки
Незначительные ошибки
Не могут привести в действие Не задерживают дыхание
ингалятор
Не делают глубокий вдох
Оказывают
противодействие
Немного запаздывают с началом
ингаляции
экспираторное Не
производят
ингалятора
встряхивание
Отсутствует
необходимая Производят двойное включение
скоординированность
Забывают снимать
ингалятора
колпачок
с Не делают предварительный выдох
Держат ингалятор далеко от рта
13
Л.Б.Лазебник, З.Ф.Михайлова 2006г
Диагностика
• Требуется активное сотрудничество персонала с
испытуемым, необходимы подробное объяснение и, в
отдельных случаях, демонстрация особенностей
выполнения дыхательного маневра, так как
выполнение форсированного выдоха пожилым
человеком часто затруднено из-за слабости, плохого
настроения, отсутствия желания выполнить
поставленную задачу, когнитивных нарушений.
• По мере ухудшения когнитивных функций
возможность исследования функции
внешнего дыхания существенно снижается.
14
Лечение
• Каждое обострение процесса усугубляет
течение заболевания: ухудшает функцию
легких и прогноз заболевания.
• Факторы, влияющие на прогрессирование ХОБЛ у
больных пожилого возраста:
–
–
–
–
–
–
–
низкая масса тела,
алиментарная недостаточность,
инволютивный остеопороз,
иммунодефицит,
высокий риск развития инфекционных процессов,
социально-психологическая дезадаптация
трудности в обучении пациентов, в том числе пользованию
дозированными ингаляторами.
15
Лечение
В гериатрической практике при полиморбидности обострение
одного из заболеваний отягощает течение других вплоть до
развития декомпенсации сопутствующей патологии.
• Каких-либо специальных препаратов для
лечения пожилых больных ХОБЛ не
существует, оно проводится по общей схеме,
но с учетом особенностей, свойственных
пожилому возрасту.
• Лечение обострений ХОБЛ у пожилых направлено на
борьбу с бронхообструктивным синдромом,
бактериальной инфекцией, осложнениями и контролем
фоновой патологии.
16
Подход к лекарственной терапии
ХОБЛ
17
Бронхолитическая терапия
• Метилксантины
• У пожилых пациентов назначаются в случаях
когда
другие направления назначаются
пациентам, у которых другие направления
бронхолитической терапии недостаточно
адекватно
контролируют
симптомы
заболевания.
18
β2-Адреномиметики
• При лечении ХОБЛ бронхолитики занимают
ведущую роль (уровень доказательности А).
• Основное действие β2-адреномиметиков
заключается в расслаблении гладких мышц,
улучшении мукоцилиарного клиренса,
уменьшении сосудистой проницаемости
• Могут обладать и нежелательным воздействием на
сердечно-сосудистую систему, особенно при ССЗ.
•
Бесконтрольное увеличение доз адреномиметиков у пациентов с ССЗ
может приводить к повышению ЧСС, снижению содержания калия,
увеличению риска ИМ, аритмий, расширению периферических
сосудов, снижению ДАД, повышению САД, СН, кардиопатии.
19
β2-Адреномиметики
• Применяемый при ХОБЛ индакатерол, является ДДБА,
действует в течение 24 ч, уменьшая одышку и снижая
частоту обострений (уровень доказательности В).
• Эффект индакатерола более выраженный, чем
у формотерола и сальметерола, и одинаковый
с тиотропиумом (уровень доказательности А).
• Индикатерол продемонстрировалт профиль
безопасности, сравнимый с плацебо, самым
частым побочным явлением при этом являлся
кашель, вызываемый ингаляцией препарата.
20
Антихолинергические препараты
Холинолитики прежде всего показаны
пожилым пациентам с ХОБЛ.
• С возрастом имеет место частичная десенситизация
адренорецепторов, но чувствительность Мхолинорецепторов с возрастом не уменьшается.
• При стабильном течением ХОБЛ комбинация b2агонистов и антихолинергических препаратов более
эффективна, чем действие каждого из них в отдельности.
Ноников В.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких:
терапия при стабильном течении. Consilium medicum. 2006; 8 (3): 838–42. 21
Антихолинергические препараты
• Тиотропия бромид относится к
длительнодействующим
М-холинолитикам (ДДХЛ) и имеет
продолжительность терапевтического
эффекта более чем 24 ч
• Необходимо учитывать: и β-агонисты, и
ипратропиум могут увеличивать ЧСС, что
может ухудшить состояние пациентов с ССЗ.
22
Противовоспалительная терапия
• Основой медикаментозного лечения является
противовоспалительная терапия
ингаляционными глюкокортикостероидами
(ИГКС), назначаемыми в профилактических
целях на длительное время.
• Механизм утраты чувствительности к ГКСГ
реализуется постепенно
• Не эффективность терапии происходит за счет:
– нарастания эмфиземы легких,
– ремоделирования бронхов,
– увеличения необратимого компонента бронхиальной обструкции.
• Факторов характеризующих возрастные изменения
23
Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких. М., 2003; 112.
• 1/3 пожилой с сохраненными когнитивными
функциями испытывают трудности при освоении
методики пользования ингалятором.
•
• Обучение правилам пользования ингалятором
необходимо проводить всем пациентам без исключения,
а после проведения обучения неоднократно проверять
правильность проведения ингаляции, особенно при наличии
указаний на неэффективность проводимой ингаляционной
терапии.
• В ситуациях, когда пациент не может пользоваться
ингалятором самостоятельно, необходимо привлечь к
процессу членов семьи, которых обучают технике проведения
ингаляции с помощью ДАИ или небулайзера.
24
Особенности терапии у пожилых
• Антибактериальные препараты
лицам старше 60 лет назначаются в
обычных дозировках, за исключением
случаев, когда уменьшение доз оправдано
наличием почечной недостаточности.
25
Распространение сопутствующих
хронических заболеваний у пожилых
пациентов с тяжелым течением ХОБЛ
Сопутствующее хроническое заболевание
Распростра
ненность, %
Артериальная гипертония
48,6
Ишемическая болезнь сердца
37,2
Цереброваскулярная болезнь
36,7
Мерцание или трепетание предсердий
33,9
Хроническая почечная недостаточность
23,4
Хронические болезни печени
15,6
Клапанные пороки сердца
16,5
Поражения артерий нижних конечностей
12,8
Язвенная болезнь желудка, хронический гастрит
16,1
Другие хронические заболевания
6,4
26
Л.Б.Лазебник, З.Ф.Михайлова 2006г
Взаимное влияние ИБС и ХОБЛ
формирует:
• Особенности клинической картины
• Трудности в диагностике каждого из
заболеваний, его степени тяжести,
формы
• Выбор тактики лечения является
определяющим фактором в назначении
медикаментозной терапии
27
ИБС и ХОБЛ в гериатрии
• Проявлениями ИБС у больных в сочетании с
ХОБЛ чаще всего были: стенокардия (45%).
нарушение ритма и проводимости (67,5%),
постинфарктный кардиосклероз (20%)
• Большинство обследованных пациентов
имели более двух сопутствующих
заболевания. Наиболее частым из них была
артериальная гипертензия – у 85%,
обследованных больных.
• При определении функции внешнего дыхания выявлена
высокая частота нарушений по смешанному типу.
28
Лечение
• Каких-либо специальных препаратов для лечения
пожилых больных с ИБС или ХОБЛ не существует,
оно проводится по общей схеме, но с учетом
особенностей, свойственных пожилому возрасту.
• ИБС – нитраты, статины, ингибиторы АПФ, βадреноблокаторы, антиагреганты, миокардиальные
цитопротекторы, антагонисты кальция, блокаторы
(ингибиторы) If рецепторов.
• ХОБЛ - b2-агонисты короткого действия,
антихолинергические препараты, метилксантины,
глюкокортикостероиды, антибактериальные
препараты.
29
Лечение сопутствующей патологии
• Учитывать влияние применяемых препаратов на
легочную функцию.
• Препаратами выбора для лечения АГ у больных
ХОБЛ являются блокаторы кальциевых каналов.
• АК оказывают не только вазодилатирующее, но и
бронходилатирующеее действие, расслабляя
гладкую мускулатуру артерий и бронхов.
• Рекомендованы в лечении больных с
бронхиальной обструкцией и легочной
гипертензией.
30
Благодарю за
внимание!