Фармакотерапия заболеваний органов дыхания

Фармакотерапия
заболеваний органов
дыхания
Доцент, к.м.н.
Антон Владимирович РОДИОНОВ
Анатомия органов дыхания
Заболевания органов дыхания:
Ринит (насморк)
Синусит
Фарингит (тонзиллит)
Ларингит
Трахеит
Бронхит
Пневмония
Как передаются ОРВИ и грипп?
• В основном с каплями
отделяемого дыхательных
путей
− Кашель
− Чихание
− Попадание капель
респираторного
содержимого на слизистые
оболочки (рта, носа, глаз)
при прикосновении
немытыми руками
Механизм передачи гриппа и
ОРВИ – воздушно-капельный
Физиологические акты
Количество образуемых
частиц тыс.
Чиханье (сильное, с открытым ртом)
100—800
Чиханье (задержанное, с закрытым ртом)
10—15
Кашель средней силы
50—10
Острые респираторные вирусные
инфекции (ОРВИ)
• общее название ряда клинически сходных
острых инфекций вирусной этиологии,
передающихся преимущественно воздушнокапельным путем и характеризующихся
воспалением слизистой оболочки
дыхательных путей, реже конъюнктивитом
или кератоконъюнктивитом, а также
умеренной интоксикацией.
Возбудители ОРЗ
• РНК-содержащие вирусы (ортомиксовирусы,
папамиксовирусы, коронавирусы,
пикорнавирусы)
• ДНК-содержащие вирусы (аденовирусы,
герпесвирусы)
• Смешанные вирусные инфекции
• Вирусно-бактериальные инфекции
В каждом конкретном случае НЕТ СМЫСЛА идентифицировать возбудителя
Грипп
• острое высоко контагиозное заболевание с
воздушно-капельным механизмом передачи,
вызываемое пневмотропными РНКсодержащими вирусами типа А,В и С и
характеризующееся повышением
температуры тела, симптомами
интоксикации и воспалением слизистой
оболочки дыхательных путей
Клиническая картина гриппа
•
•
•
•
Лихорадка
Ломота в теле
Головная боль
Озноб
•
Кашель
•
•
Боль в горле
Насморк или заложенность носа
•
Утомляемость
Желудочно-кишечные симптомы для гриппа не
характерны
Лихорадка на 3-4 дня «опережает катаральные
симптомы»
Осложнения гриппа
• Отит
• Вторичная бактериальная инфекция
• Вирусная пневмония
• Дыхательная недостаточность
• Обострение хронических заболеваний
легких, сердечно-сосудистой и
мочевыделительной систем
Клиническая картина ОРВИ
• Весьма вариабельна и определяется
возбудителем
• Продолжительность от 2 дней до 2
недель !!!
• Высокая лихорадка, тяжелое течение и
осложнения редки
Лечение ОРВИ и гриппа:
общие принципы
• Противовирусная терапия может обсуждаться
только для лечения гриппа.
• Не существует противовирусных препаратов,
эффективных при ОРВИ
• Не существует методов, способных уменьшить
длительность ОРВИ
• Антибиотики для лечения неосложненных ОРВИ и
гриппа не применяются
• Лечение в основном направлено на устранение
симптомов
Показания к противовирусной
терапии при гриппе
•Госпитализированные больные
•Тяжелое, осложненное или прогрессирующее заболевание
•Лица с высоким риском осложнений:
•Дети <2 лет
•Взрослые >65 лет
•Больные хроническими легочными, сердечнососудистыми, эндокринными, неврологическими и др.
заболеваниями
•Иммуносупрессия, в т.ч. ВИЧ-инфекиця
•Беременность и послеродовый период
•Лица <19 лет, получающие длительную терапию
аспирином
•Лица с морбидным ожирением (ИМТ >40 кг/м2)
•Проживающие в домах престарелых, интернатах и др.
Препараты, зарегистрированные
в РФ как противовирусные
средства для лечения гриппа
• Ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир) – до
настоящего времени считаются основными препаратами в мире. Эксперты
Кохрановского содружества полагают доказательную базу в отношении
осельтамивира не вполне убедительной. Однако препараты по-прежнему
фигурируют в рекомендациях сезона 2012/2013.
• Римантадин (ремантадин) – уменьшает длительность симптомов при
гриппе типа А (на 1 день при своевременно начатом лечении).
Противопоказан детям до 1 года.
• Арбидол – национальные рекомендации основаны на исследованиях
недостаточного методического качества. В мировой литературе препарат
рассматривается как «экспериментальный»
• Кагоцел, ингавирин – не существует крупных исследований,
подтверждающих эффективность препаратов.
Неспецифические рекомендации по
лечению гриппа и ОРЗ
«…и не столько
медикаментами,
сколько честностью и
порядком.»
Артемий Филиппович Земляника,
попечитель богоугодных
заведений
Повышение температуры и
жаропонижающая терапия
• Лихорадка при ОРВИ является защитной
реакцией организма, которая вызывает
синтез ЭНДОГЕННЫХ интерферонов
• Жаропонижающая терапия должна
проводиться только при плохой
переносимости лихорадки, при очень
высокой температуре (>39-40ºС) или
угрозе фебрильных судорог у детей
Жаропонижающая терапия
• Парацетамол и ибупрофен – препараты выбора с
позиции БЕЗОПАСНОСТИ
• Применение анальгина должно быть, повозможности, ограничено (риск гематологический
осложнений)
• Детям моложе 12 лет противопоказано
назначение аспирина
• Комбинированная жаропонижающая терапия
может быть опасна с точки зрения желудочнокишечных осложнений
Основные факторы риска
развития ЖК-осложнений
Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и соавторы. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. –
М.: ИМА-ПРЕСС, 2009:стр.40-41
Парацетамол?
• Использование парацетамола в первые
годы жизни увеличивает риск
бронхиальной астмы в 6-7-летнем
возрасте.
Richard Beasley et al. Association between paracetamol use in infancy
and childhood, and risk of asthma, rhinoconjunctivitis, and eczema in
children aged 6–7 years: analysis from Phase Three of the ISAAC
programme. Lancet September 2008; 372;1039-48.
Насморк
(отделяемое из носа,
заложенность носа, чихание)
• Острый – как правило, симптом ОРВИ
• Хронический:
− Искривление носовой перегородки
− Хронический гайморит
− Полипоз носа
− Аллергический риносинусит
− Другие хронические заболевания ЛОРорганов
Лечение острого насморка
• Сосудосуживающие капли
(деконгестанты): нафтизин,
ксилометазолин, оксиметазолин)
• Промывание носа солевыми
растворами: Аквалор, Аква-марис,
Маример или физиологический
раствор
Техника использования
деконгестантов
Правильно
Неправильно
Так препарат будет затекать в
желудок!
Опасность длительного применения
сосудосуживающих препаратов
• Атрофия слизистой оболочки носа
• Развитие зависимости
• Негативное влияние на сердечнососудистую систему (тахикардия,
гипертония, нарушения ритма сердца,
провокация стенокардии)
Аллергическая риносинусопатия
• Нередко сочетается с бронхиальной
астмой, аллергическим конъюнктивитом
• Первая линия – пероральные
антигистаминные препараты
• Базисная терапия:
− стабилизаторы тучных клеток (кромогексал)
− ингаляционные кортикостероиды
(фликсонае, назонекс)
Аллергический ринит
Тяжелое течение: заложенность носа,
нарушение обоняния, гиперреакция на
неспецифические факторы (табак)
Комбинация пероральных
антигистаминных препаратов и
топических стероидов
Среднетяжелое течение: заложенность носа
Пероральные антигистаминные препараты или
топические стероиды (или их комбинация)
Легкое течение: зуд, чихание насморк
Пероральные антигистаминные препараты, возможно местно кромоны
(кромогексал)
Антигистаминные препараты
1 и 2 поколений
•
•
•
•
•
1 поколение
Дифенгидрамин (димедрол)
Мебгидролин (диазолин)
Прометазин (пипольфен)
Хлоропирамин (супрастин)
• 2 поколение
• Клемастин (тавегил)
• Ципрогептадин (перитол)
• Вызывают сонливость, могут взаимодействовать с другими
лекарственными препаратами и алкоголем
• Вызывают сухость слизистой оболочки полости носа и околоносовых
синусов, повышает вязкость бронхиального секрета, затрудняют его
отхождение, усиливает бронхиальную обструкцию
Антигистаминные препараты
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
3 поколение
Акривастин (семпрекс)
Астемизол (гисталонг)
Демитинден (фенистил)
Терфенадин (трексил)
4 поколение
Эбастин (кестин)
Азеластин (аллергодил)
Лоратадин (кларитин, ломилан)
Фексофенадин (телфаст)
Цетиризин (зиртек)
Дезлоратадин (эриус)
• Обладают
собственными
свойствами
стабилизаторов
тучных клеток
• Максимальная
безопасность
%носовых кровотечений
Переносимость пациентами терапии
назальными кортикостероидами
18
16
Назонекс
Альдецин
Фликсоназе
14
Тафен-назаль
12
10
8
6
4
2
0
Мометазона фуроат флутиказона
пропионат
все дозировки
200 мкг/сут
беклометазона
дипропионат
400 мкг/сут
будесонид
400 мкг/сут
триамцинолон
220 мкг/сут
Плацебо
Боль в горле
• Чаще всего – острый ВИРУСНЫЙ
фарингит (тонзиллит) в рамках ОРВИ
• Лечение (местное)
− антисептики (Гексорал, Стрепсилс)
− анестетики (Стрепсилс с лидокаином)
− противовоспалительные (НПВС) - (Тантум
верде)
Биопарокс
• Не проводилось крупных
исследований, все статьи на Pubmed, в
основном, российского происхождения.
• Зарубежные исследования – после
тонзиллэктомии
• Местная антибиотикотерапия –
сомнительно с точки зрения
фармакологии
Стрептококковый тонзиллит
(ангина)
• редкое заболевание (5-15% от всех
тонзиллитов), чаще встречающееся в детских
организованных коллективах и у работающих в
них взрослых
• наличие 3 критериев из 4 (лихорадка,
отсутствие кашля, лимфаденопатия, налет на
миндалинах) говорит в пользу высокой
вероятности СФ и требует проведения
антибиотикотерапии
• Желательно проведение экспресс-теста (Стрептест)
Инфекции ВДП и ЛОР-органов:
стрептококковый фарингит и тонзиллит
•
•
Возбудитель : β-гемолитический
стрептококк группы А (S.pyogenes)
Диагностика: посев или экспресс-тест
•
1.
2.
Лечение:
феноксиметилпенициллин
амоксициллин
амоксициллин/клавуланат
макролиды
•
Резистентны:
тетрациклины, сульфаниламиды,
ко-тримоксазол
Осложнения: паратонзиллярный
абсцесс, постстрептококковый
гломерулонефрит, острая
ревматическая лихорадка
•
Острый ларингит
(осиплость, «потеря голоса»)
• Не существует препаратов, позволяющих
быстро восстановить голосовую функцию
• Главное – молчание (или шепот на
остаточном выдохе)
• Длительная потеря голоса может быть
симптомом онкологического заболевания
(опухоль гортани или легкого)!
Кашель
Острый
Хронический
Сухой
•Чаще симптом ОРВИ,
(ларинго-трахеит),
например при
парагриппе
•Коклюш
•Инородные тела у
детей
•Бронхиальная астма
•Применение
ингибиторов АПФ
•Гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь
•Онкологические
заболевания
Продуктивный
•Чаще симптом острого
бронхита (до 90%)
•Обострение ХОБЛ
•Пневмония
•Хронический бронхит
(или ХОБЛ)
•Туберкулез
•Хроническая
сердечная
недостаточность
Это только основные причины.
По каждой позиции список можно существенно дополнить
Что хочет пациент, когда
просит лекарство от кашля?
Какую болезнь мы лечим?
Острый сухой кашель
• Терапия отхаркивающими препаратами,
мукорегуляторами бессмысленна. Кашель
вызывается раздражением слизистой трахеи,
которая не секретирует слизь.
• Лечение:
− Препараты центрального действия:
• На основе кодеина (терпинкод, коделак)
• Не кодеинсодержащие (Синекод, Тусупрекс)
− Препараты периферического действия
(либексин)
− Препараты смешанного действия (Туссин плюс,
стоптуссин)
Влажный кашель с затрудненным
отхождением мокроты
• Отхаркивающие средства: бромгексин,
амброксол (лазолван, флавамед)
• Возможно небулайзерное применение
амброксола
• Муколитики: ацетилцистеин (АЦЦ,
флюимуцил) – только при ВЯЗКОЙ мокроте
Mуколитики: не давайте их
детям
• Детям младше 2-х лет давать муколитики запрещено.
Риск побочных эффектов превышает возможные
преимущества. Они были запрещены во Франции
(апрель 2010) в связи с возникновением тяжёлых
осложнений в дыхательных путях и их установленной
связи с приёмом данных препаратов
• Это относится к следующим действующим веществам:
ацетилцистеин,карбоцистеин, амброксол, бромгексин,
собрерол, нелтенексин, эрдостеин и телместеин.
Хронический кашель
может быть симптомом серьезных
(в т.ч. внелегочных)
заболеваний!!!
Бронхиальная астма —
• хроническое
воспалительное
заболевание дыхательных путей <…>.
Ключевым звеном является сужение
просвета бронхов, обусловленное
специфическими иммунологическими
(сенсибилизация и
аллергия) или
неспецифическими механизмами,
проявляющееся повторяющимися
эпизодами свистящих хрипов, одышки,
чувства заложенности в груди и
GINA, 2006
Диагностика бронхиальной
астмы
Функция внешнего дыхания
Пикфлуометрия (самоконтроль)
Общий анализ крови, общий анализ мокроты (эозинофилия)
Лечение бронхиальной астмы (1)
• Бронхорасширяющие препараты короткого
действия
− Селективные β2-адреномиметики («золотой
стандарт») – сальбутамол (вентолин), фенотерол
(беротек);
− М-холиноблокаторы – ипратропий (атровент);
− Комбинированные – беродуал (ипратропий+фенотерол)
• Бронхорасширяющие препараты длительного
действия
− β2-адреномиметики – сальметерол (серевент),
формотерол (оксис, форадил)
Лечение бронхиальной астмы (2)
Ингаляционные глюкокортикостероиды
В настоящее время
ингаляционные
глюкокортикостероиды
являются препаратами
первого выбора в лечении
среднетяжелой и тяжелой
бронхиальной астмы как у
взрослых так и у детей.
GINA 2003
Стероидофобия
• Назначение иГКС вызывает опасения не
только у пациентов и родителей, но и у
педиатров, даже при назначении низких и
средних доз
• Бронхиальная астма намного опаснее, чем ее
лечение глюкокортикостероидами, если оно
рационально организовано и контролируется
врачами
Противовоспалительная терапия
бронхиальной астмы (ингаляционные ГКС)
• Короткого действия (до 4 раз в сутки)
− Беклометазон (беклазон, альдецин)
• Длительного действия (до 2 раз в
сутки)
− Флютиказон (фликсотид)
− Будесонид (пульмикорт)
Комбинированная терапия
Небулайзерная терапия
• Небулайзер – средство деспергирования (до 5 мкм)
и доставки препаратов в дистальные отделы
бронхов
• Не синоним традиционного ингалятора
• Можно использовать только с
зарегистрированными бронходилататорами,
ингаляционными ГКС и амброксолом
• Категорически недопустимо небулайзерное
введение эуфиллина, антисептиков (хлоргексидин,
диоксидин, мирамистин), антибиотиков и пищевых
продуктов (минеральная вода)
Не забывайте рекомендовать
пациентам средства улучшения
доставки и самоконтроля
Спейсер
Пикфлуометр
Хроническая обструктивная
болезнь легких (ХОБЛ)
• Медленно прогрессирующая хроническая
болезнь, характеризующаяся необратимой или
частично обратимой (при лечении)
обструкцией бронхиального дерева.
• ХОБЛ включает хронический бронхит и
эмфизему легких — два патологических
процесса, которые обычно встречаются при
хроническом бронхите в комбинации
Функция легких у курильщиков
Некурящие и
не подверженные
воздействию
курения
ОФВ1 (% от должного для 25 лет)
100
75
Регулярное
курение и
подверженность
его воздействию
Прекращение
к 45 годам
50
Нетрудоспособность
25
Прекращение
к 65 годам
Смерть
0
25
50
75
Возраст (годы)
Fletcher C et al. 1977
Бронхорасширяющие препараты
•Короткого действия – ипратропий (атровент)
•Длительного действия: тиотропий (спририва)
индакатерол (онбрез)
Гнойное обострение ХОБЛ
(бронхита курильщика)
•
Усиление одышки, увеличение
объема и гнойности мокроты.
•
1.
2.
Лечение:
амоксициллин, доксициклин.
амоксициллин/клавуланат,
макролиды, респираторные
фторхинолоны.
Клинические признаки пневмонии
• 1-й вариант: резкий подъем температуры до 40 С,
сопровождающийся сухим кашлем, плохим
самочувствием, одышкой, боль в грудной клетки,
усиливающаяся при кашле (при развитии плеврита)
• 2-й вариант: начало как при ОРЗ с насморком и
кашлем, субфебрильная температура, затем –
нормальная, затем подъем до 38 С
• Диагностика – аускультация и рентгенография
легких
Антибиотикотерапия
внебольничной пневмонии (1)
Нетяжелое течение,
возраст до 50 лет без
сопутствующих
заболеваний.
Лечение на дому
Препараты выбора
Препараты
резерва
Амоксициллин,
Современные
макролиды
Доксициллин,
Левофлоксацин,
Моксифлоксацин
Антибиотикотерапия
внебольничной пневмонии (2)
Нетяжелое течение у
пациентов 65 лет и
старше с сердечнососудистыми или
бронхолегочными
заболеваниями
Терапия АМП в
течение
предшествующих 3
мес и др.).
Лечение на дому
Препараты выбора
Препараты
резерва
Цефуроксим аксетил,
амоксициллин/клавуланат
+ макролид, доксициклин
или
монотерапия
фторхинолоном III-IV
поколения
(левофлоксацин,
моксифлоксацин)
Цефтриаксон в/м
Типичные ошибки
антибиотикотерапии пневмоний
• Гентамицин при внебольничной пневмонии
• Ампициллин внутрь при внебольничной
пневмонии
• Ко-тримоксазол при внутрибольничной
пневмонии
• Рутинное назначение нистатина
• Позднее начало антибиотикотерапии
• Частая смена антибиотика в процессе лечения,
«объясняемая» опасностью развития
резистентности
• Продолжение антибиотикотерапии при
сохранении отдельных рентгенологических
и/или лабораторных изменений вплоть до их
полного исчезновения
«Вспомогательные препараты»
• Большинство пациентов не готов к «лечению без
лекарств» или к монотерапии (например,
антибиотиком)
• Прием большого количество препаратов
способствует уверенности в выздоровлении
• Основное требование к препарату
«впечатляющего действия» - безопасность
• К таким препаратам относятся: гомеопатия,
витамины, некоторые иммунмодуляторы
(эхинация, низкодозовые интерфероны)
Гомеопатия
• «Учение» о парадоксальной эффективности
сверхмалых (точнее, отсутствующих ) доз препарата,
возникшее в 1796 г
• Эффект при психогенных и самолимитирующихся
заболеваниях, а также при состояниях, не требующих
лечения
• Комбинированные препараты противоречат
классической гомеопатии (в гомеопатии нет
нозологий)
• Ни одного РКИ, доказывающего эффективность
гомеопатии, нет
Оциллококцинум: погрустим над
печенью берберийской утки
Родионов Антон Владимирович
+7 (916)-246-93-47
rodionov@mma.ru