Лицевые боли

Лицевые боли
Лицевые боли могут быть
проявлением четырех
процессов:
 Невралгии
тройничного и (реже)
языкоглоточного нервов
 Лицевых форм мигрени, в том
числе пучковых сосудистых
болей
 Симпаталгии Чарлена и Сладера
 Психогенных головных болей
Краниальные
невралгии и
центральные
причины боли
Невралгия тройничного
нерва
 Полиэтиологическое
заболевание,
возникающее преимущественно
(более 90 % случаев) в возрасте
старше 40 лет. Среди больных
женщины составляют 60-70 %.
Наиболее частые причины:
 Механическое сдавливание нерва
 Образование склеротической бляшки
 Инфекционные очаги в ротовой
полости
Клиника







Часто поражается II ветвь тройничного нерва – в
44 % случаев, III – в 36 %, I – в 20 % случаев
Повторные приступы возникают в тех же отделах
лица
Эмоциональное и физическое напряжение
увеличивает частоту приступов
Со временем у больных появляется тупая боль
или ощущение жжения в межприступном периоде
Парестезии на фоне гипестезии возникают только
после инъекционно-деструктивного лечения проявления невропатии
Вегетативное сопровождение болевого приступа у
1/3 пациентов
Стойкие вегетативные нарушения (изменение
цвета кожи, шелушение, гипотрофия мягких
тканей) у больных, перенесших многократное
инъекционно-деструктивное лечение
Течение
Для заболевания характерно
ремитирующее течение
 Многих больных приступы не беспокоят
месяцы и годы
В период обострения:
 пациенты на вопрос отвечают односложно,
едва открывая рот, (малейшее движение
лицевой мускулатуры может вызвать
болевой пароксизм)
 Во время приступов больные замирают

Диагноз невралгии тройничного нерва
основывается на характерных признаках:
Пароксизмальность приступов боли в области
лица или лба, продолжающихся от
нескольких секунд до 2 минут
 Локализация боли в области одной или
нескольких веток тройничного нерва
 Болевой пароксизм выраженной
интенсивности возникает внезапно в виде
жжения или прохождения электрического
тока и исчезает в период между приступами
 Провокация боли с триггерных зон, а также
во время еды, разговора, умывания, чистке
зубов
 Стереотипность приступов боли у одного и
того же пациента

На основании данных соматического
и неврологического обследования,
а при необходимости и
инструментального, должны быть
исключены другие причины
головной и лицевой боли,
локальных процессов в области
придаточных пазух носа, зубов,
скул, глотки или основания черепа
Невралгия языкоглоточного нерва









Встречается редко
Характерна интенсивная пароксизмальная боль в глубине
полости рта, корне языка, области миндалин
Провоцируется глотанием (особенно охлажденной
жидкости), кашлем, жеванием, разговором, зевотой
иногда боль иррадиирует в ухо и шею, изредка только в
ухо (отоалгическая форма)
Триггерные зоны - прикосновение к мягкому небу или
миндалинам, иногда надавливание на козелок
Приступ длится несколько секунд или минут и
сопровождается брадикардией, снижением АД, иногда
обмороком
Снижения чувствительности или пареза не выявляется
Часты спонтанные ремиссии от нескольких месяцев до
нескольких лет
Возможно сочетание с невралгией тройничного нерва
(нервы сдавлены удлиненным извилистым сосудом)
Дифдиагноз
Сходный болевой синдром наблюдается при:
 Опухоли глотки (в том числе и носоглотки),
языка, задней черепной ямки
 Тонзиллите
 Перитонзилярном абсцессе
 Гипертрофии шиловидного отростка. В этом
случае боль усиливается при повороте головы
 Невринома языкоглоточного нерва
наблюдается крайне редко
 Симптоматическую невралгию следует
исключать у молодых людей с постоянной
болью и симптомами выпадения
 Лечение проводят так же, как и при невралгии
тройничного нерва
Невралгия верхнего гортанного нерва
Пароксизмальная боль с одной или обеих
сторон в области гортани (на уровне
верхней части щитовидного хряща или
подъязычной кости) и угла нижней челюсти
 Боль иррадиирует в глаз, ухо, грудную
клетку и предплечье
 Боль сопровождается икотой, кашлем,
слюноотделением
 Боль провоцируется глотанием, зевотой,
кашлем, сморканием, движениями головы
 Иногда невралгия верхнего гортанного
нерва обусловлена опухолями в области
шеи
 Эффективны карбамазепин (финлепсин) и
местная анестезия в зоне гиотиреоидной
мембраны

Лицевые симпаталгии
это группа схожих по своим клиническим
проявлениям состояний, имеющих четкое
пароксизмальное течение и
удовлетворительное состояние между
приступами.
Длительность приступов от десятков минут
до нескольких суток (реже), и
проявляются резкой, часто
непереносимой болью в лице жгучего,
распирающего, сдавливающего или
пульсирующего характера
Важным клиническим признаком
являются вегетативные нарушения
на стороне боли:
 слезотечение
 покраснение
конъюнктивы
глазного яблока
 выделение жидкости с одной
половины носа и ощущение
заложенности в ней
 отечность лица
Лицевые симпаталгии являюься
проявлением принципиально разных
форм патологии:
Симпаталгические синдромы (поражения
периферических вегетативных узлов,
нервов)
 носоресничная невралгия – с-м Чарлена
 крылонебная невралгия – с-м Сладера
 невралгия большого поверхностного
каменистого нерва – с-м Гартнера
2. Сосудистые синдромы, близкие к мигрени:
 пучковая головная боль
 кластер-эффект (гистаминовая мигрень
Хортона, мигренеподобная невралгия
Гарриса)
 синдром сонной артерии Глязера
1.
Симпаталгические
синдромы,
обусловленные
пораженнием
периферических
вегетативных узлов и
нервов
Патогенез
Истинные симпаталгические синдромы
(Чарлена и Сладера) обусловлены
втягиванием в патологический процесс
периферических вегетативных узлов или их
раздражением
 Природа синдрома недостаточно ясна
 В связи с наличием герпетических
высыпаний при синдроме Чарлена можно
думать о герпетическом ганглионите
носоресничного узла
 Симпаталгию Сладера связывают с
инфекционными процессами в придаточных
пазухах носа (в частности, в гайморовой) и
вовлечением крылонебного узла

Синдром Чарлена
(ресничная невралгия)
Типичный приступ:
 Односторонняя боль в области корня носа и
внутреннего угла глаза, в глазном яблоке
 Иррадиация в нос
 Выделения из носа, ощущение
заложенности в носу, инъекция
конъюнктивы, блефароспазм
 Резкое слезотечение, изменения в передних
отделах глазного яблока, роговице (явления
кератита или ирита)
 Болезненность при пальпации внутреннего
угла орбиты
 Герпетические высыпания на коже носа
Синдром Чарлена необходимо
дифференцировать от герпетического
ганглионита тройничного (гассерова)
узла, проявляющегося симптомами в
зоне иннервации 1 ветви тройничного
нерва. Для него также не характерно
яркое вегетативное сопровождение
 Улучшение наступает при закапывании
раствора анестетика в
конъюнктивальный мешок или
смазывание им слизистой оболочки
верхней носовой раковины

Синдром Сладера
(невралгия крылонебного узла)
Признаки типичного приступа:
 боль в корне носа, верхней челюсти, зубах,
распространяется на язык, мягкое небо,
ухо, шейно-плече-лопаточную зону
 потом иррадиирует в глаз и висок
 иногда возникает сокращение мышц
мягкого неба (характерное цокание)
 постепенное начало и окончание приступа
 течение приступа длительное
 определенная периодичность отсутствует
 боль средней жестокости без двигательного
беспокойства
 после приступа - парестезии в лице и шум в
Дифференциальный диагноз
Типичные признаки невралгий:
 боль + характерные односторонние
вегетативные проявления
 односторонний отек лица в период
приступа
Следует дифференцировать:
1. Ангиотрофические отеки типа Квинке:
 типичная локализация в области губ, щек
 двусторонний отек
2. Локальные отеки в области орбиты:
 отек + болевой синдром
3. Ангиотрофические отеки в области канала
лицевого нерва: недостаточность лицевого
нерва - прозоплегия
Рецидивирующая
невропатия лицевого
нерва ангиотрофической
природы в сочетании со
складчатым языком и
хейлитом определяется
как болезнь РоссолимоМелькерсона-Розенталя
Лечение
Вегетотропные препараты
(ганглиоблокаторы – пирроксан),
имеющие денервирующее действие на
пораженный узел
 Противосудорожные средства карбамазепин (тегретол, финлепсин)
 психотропные препараты транквилизаторы и антидепресанты
 Эффективным является в остром периоде
смазывание кокаином или лидокаином
среднего носового хода
 Показана новокаиновая либо
лидокаиновая блокада вегетативных узлов

Сосудистые
синдромы
Сосудистые синдромы
 встречаются
значительно чаще –
у подавляющей части больных с
так называемыми лицевыми
симпаталгиями
 Проявляются они описаными
ранее приступами, встречаются
чаще у мужчин
Пучковая головная боль
(кластер-синдром)
(гистаминовая мигрень Хортона,
мигренеподобная невралгия Харриса)
Этиология.
 Причины ПГБ не известны
 В основе - пароксизмальное расширение
ветвей сонных артерий, дефицит
симпатической иннервации сосудов с
увеличением (реже уменьшением)
локального мозгового кровотока, о чем
свидетельствуют ангиография,
компъютерная томография и исследования
на тепловизоре
Патогенез




повышение содержания болевых нейропептидов с
активацией чувствительных волокон тройничного
нерва
в крови во время атаки ПГБ - резкое повышение
гистамина и небольшое – серотонина (при
классической мигрени во время приступа
понижается концентрация серотонина, а после
этого повышается содержание гистамина)
гуморальные факторы (прокоагулянтные и
антикоагулянтные факторы крови, тромбоциты,
эритроциты, лимфоциты и патология их мембран)
простагландины, в частности простациклин,
нейрокинин и фактор Хагемана (ХІІ фактор)
Особенности
заболевание начинается в 20-40 лет
 встречается в основном у мужчин
(соотношение мужчин и женщин 5:1)
 наследственный характер не доказан,
однако люди с ПГБ чаще страдают
язвенной болезью желудка и 12- перстной
кишки
Типичен внешний вид больных:
 высокий рост, атлетическое ьелосложение,
 поперечные складки на лбу, лицо льва
 По характеру амбициозны, склонны к
спорам
 внешне агрессивны, но внутренне
беспомощьны, робкие, нерешительные

Клиника







приступа
приступ внезапной боли, нарастает до максимума за
несколько десятков секунд и развивается сериями
(пучками, кистями)
начинается в одно и то же время, ночью
(«будильниковая головная боль») или под утро
отсутствие каких-либо продромальных явлений
провоцируют приступ: алкоголь, охлаждение головы
физическое и эмоциональное напряжение,
изменение погоды, прием нитроглицерина,
гистамина, гипоксемия во время сонных апноэ
психомоторное возбуждение во время приступа,
частое изменение положения тела (больные
сдавливают голову, иногда прибегают к
дополнительным болевым действия на голову,
стараясь уменьшить страдания)
в покое боль становится еще острее
прием крепкого чая или кофе, сдавливание головы,
как и медикаменты (кофеин, эрготамин), дают
Клиника приступа
боль интенсивного, ломящего,
пульсирующего либо распирающего
характера
 боль всегда односторонняя в глазнице,
височной и периорбитальной области, с
иррадиацией в лоб, щеку, реже в шею,
затылок, ухо, руку
 общая потливость с акцентом в области
боли, икота
 тошнота и рвота возникают лишь у 20%30%

Местные вегетативные
расстройства:
инъекция сосудов склеры
 небольшое слезотечение
 небольшая отечность век
 ринорея или ощущение заложенности носа
на стороне боли, чаще слева
 расширение или сужение глазной щели и
зрачка
 бледность или покраснение лица,
ощущение тепла
 иррадиация в лоб, щеку, реже в шею,
затылок, ухо, руку
 общая потливость с акцентом в области
боли, икота

 Синдром
встречается чаще у
мужчин
 Приступы возникают остро, в
основном ночью
 Резкая боль заставляет больного
двигаться, поскольку в покое боль
становится еще острее
Течение
Обострение наступает чаще осенью или
зимой
 В период обострения ежедневно
возникает от 1 до 10 приступов
продолжительностью около получаса,
изредка больше 2-х часов
 Длительность периода обострения 0.51.5 месяца
 «Светлые» промежутки продолжаются
несколько месяцев или даже лет

Критерии диагноза ПГБ:






Ограничение времени развития серии мучительной
боли (пучка или кластера) чаще 20-40 мин, с
последующей продолжительной ремиссией
приступы возникают ночью или утром, в одно и то
же время, «будильниковая» головная боль
интенсивность приступа (сверлящая или жгучая
боль)
локализация – односторонняя, чаще в области
глаза или за глазом, реже периорбитально или в
височной области с распространением на щеку,
мягкое небо, нижнюю челюсть, ухо или шею
эмоциональная реакция – больной стонет, плачет,
кричит, бегает на месте, угрожает самоубийством,
вынужден обращаться к медицинской помощи
вегетативные проявления на стороне боли:
слезотечение, покраснение глаза, заложенность
носа, ринорея, птоз, миоз, потливость лба или
лица, отечность век
По течению выделяют:
1.Эпизодическую форму (90%) приступы возникают на
протяжении 2-8 недель, дальше
наступает ремиссия на несколько
недель, месяцев или лет. Наиболее
часто наблюдаются 1-2 обострения
в год. Приступ можно
спровоцировать приемом под язык
2 табл. (2 мг) нитроглицерина










«Хроническая пароксизмальная
гемикрания»
Преобладает у женщин (8:1)
болезнь редко возникает у молодых, как правило, после 40
лет
характерны ежедневные приступы интенсивной, жгучей,
сверлящей, реже пульсирующей боли
боль всегда односторонняя в орбитально-лобно-височной
области
в наличии вегетативные симптомы: слезотечение,
покраснение глаза, заложенность половины носа, ринорея,
отечность века, миоз, птоз
Продолжительность приступа от 2 до 45 мин, частота - от 10
до 16-20 в сутки
чем чаще приступы, тем они короче
отсутствуют периоды ремиссий
«драматический» эффект индометацина: многолетние
приступы проходят через 1-2 дня после лечения
основным в лечении ХПГ есть прием индометацина 50-200
мг в сутки 4-6 недель. Курс начинают с 25 мг трижды в
день, потом увеличивают до 115-200 мг в сутки.
Эффективную суточную дозу подбирают индивидуально,
ориентируясь на интенсивность болевого синдрома
Нижний синдром Хортона
3. Нижний тип - «головная боль нижней
половины» - боль локализуется ниже глаза
(линии Wolf), начинается от внешнего угла
глаза и движется к слуховому проходу,
захватывая область щеки, подбородка, носа,
уха с иррадиацией в шею
– Длительность приступа от нескольких часов
до суток
– Остальные проявления болевого приступа
типичны
– Эти приступы трактуют как лицевую мигрень,
которая имеет хронологию обычной мигрени
– Есть данные о наследственном анамнезе
– часто сочетается с синдромом вегетативной
Дифференциальный
диагноз
Височный артериит
(болезнь Хортона)
Грануломатозный, гигантоклеточный
артериит - заболевание, относящееся к
системным васкулитам, локальный колагеноз
 Возникает у женщин после 50-60 лет
 В основе - инфильтрация стенки сосудов
мононуклеарными клетками и появление
гигантских клеток
 Заболевание генетически детерминированно
 Патологический процесс наиболее часто
поражает аорту, височные артерии и
центральную артерию сетчатки, возможно
развитие окклюзии сосудов
Височный артериит
(болезнь Хортона)








Начало подострое (гострое) с повыщения температуры тела,
боли в мышцах, суставах, слабости, в дальнейшем снижения
массы тела
Односторонняя головная боль в височной области, сильная,
постоянная, сдавливающего характера
Боль может локализоваться в области нижней челюсти и
усиливаться при жевании, кашле, напряжении
Пальпаторно - «набухание», болезненность височных
артерий, усиление, а потом исчезновение их пульсации
Расширение зрачка на стороне боли
Артерии контурируют под кожей в виде «узелков»
На глазном дне - нарушение кровоснабжения сетчатки,
ухудшение зрения
Параклинически: субфебрилитет, лейкоцитоз, анемия,
увеличение СОЭ, признаки активности воспалительного
процесса (С-реактивный белок, повышенное содержание
сиаловых кислот, диспротеинемия)
Височный артериит
(болезнь Хортона)





Течение обычно хроническое, с периодами ремиссий и
экзацербаций
Гигантоклеточный артериит является абсолютным
показанием для лечения глюкокортикоидами,
своевременное назначение которых уменьшает риск
развития инсультов, инфарктов и слепоты
Применяется преднизолон в дозе 1-1.5 мг/кг массы тела в
сутки, с постепенным снижением до поддерживающих доз
Также используют антикоагулянты и
десенсибилизирующие препараты
Для уменьшения головных болей назначают аналгетики и
НПВС: индометацин, ибупрофен, кетопрофен, напроксен,
кеторол, найз.
Синдром Толосы-Ханта
аутоиммунное
заболевание
с
доброкачественным
гранулематозом
стенок
пещеристого
синуса,
верхнеглазничной вены
 Течение подострое
 Отмечается офтальмоплегия, поражение
первой
ветви
тройничного
нерва,
зрительного нерва
 Заболевание
сопровождается резким
отеком и венозным застоем в глазнице
 Течение регрессирующее, особенно под
влиянием
стероидной
терапии,
возможны рецидивы

Паратригеминальний синдром
Редера
 Синдром
поражения глазной ветви
тройничного нерва, зрительного и
глазодвигательного нервов
 признаки органического поражения
нервной системы на фоне того или
иного процесса в полости черепа
 Характер и течение болевого
синдрома не имеет четкой
пароксизмальности и группировки
в «гроздья» боли
Острые синуситы
 характеризуются
(по крайней мере,
в дебюте) отделяемым гнойного
характера в носовых ходах
 температурная реакция
 боли
постоянные, периодически
усиливающиеся (обычно после сна)
Отоалгия
Боль в области уха может быть вызвана:
 опухолью носоглотки
 аневризмой позвоночной артерии
 тромбозом латерального венозного синуса
 мигренью,
 кластерной головной болью
 невралгией языкоглоточного нерва
 идиопатической отоалгией
Эритроотоалгия (синдром красного уха) характеризуется:
 интенсивной жгучей болью в ухе
 иррадиирующей в лоб, затылок и нижнюю челюсть
 покраснение и повышение температуры ушной раковины
(вследствие расширения кожных сосудов).
 Причиной синдрома может быть шейный спондильоз
(раздражение С3 корешка), дисфункция височночелюстного сустава, атипичная невралгия языкоглоточного
нерва, поражение таламуса, идиопатическая
гиперчувствительность болевых волокон к нагреванию
Каротидиния
 Характерны
приступы
боли
в
верхней части шеи, лице, ухе,
нижней челюсти, в зубах
 Боль
продолжается
несколько
часов
 Боль
иногда
усиливается
при
глотании
 Ее
можно
спровоцировать
пальпацией сонной артерии на шее
Дисфункция височночелюстного сустава






боль не только в области сустава (кпереди от уха),
но и в области лба, виска, нижней челюсти, щеке
щелканье или ограничение движения в суставе
боль связана с миофасциальным синдромом в
жевательной мускулатуре, аномальным прикусом,
воспалительными
или
дегенеративными
изменениями в суставе
осмотр: локальная болезненность, крепитация при
открывании рта, неправильное положение суставных
поверхностей и ограничение движений нижней
челюсти
пальпировать сустав легче сзади, введя палец в
наружный слуховой проход
коррекция
прикуса,
физиотерапия
(тепловые
процедуры, ультразвук), специальные упражнения
способствуют уменьшению боли
Одонтогенная боль








частая причина лицевой боли
боль в области верхней и нижней челюсти возникает
вследствие ирритации окончаний нервов при кариесе,
заболеваниях
пульпы
зуба,
апикальных
или
периапикальных абсцессах
усиливается по ночам, имеет пульсирующий характер и
локальную болезненность в области корня зуба
провоцируется холодом, теплом, сладким
временно ослабевает после приема НПВП
при невралгии тройничного нерва холод тоже поначалу
провоцирует боль, но затем возникает привыкание к нему
иногда хронические лицевые боли бывают вызваны
остеомиелитом челюсти с образованием микроабсцессов
после экстракции зуба или стоматологических операций
может
возникать
невропатия
тройничного
нерва,
проявляющаяся снижением чувствительности в области
нижней губы, слабостью жевательных мышц
Психогенные лицевые боли
(атипичная прозопалгия, психалгия)













синдром возникает у женщин 30-60 лет
диагноз выставляется при отсутствии органических причин боли
боль поверхностная, жгучая, давящая, пульсирующая, ноющая или
сверлящая, носит постоянный характер
боль в определенной части лица, но иногда распространяется на всю
половину лица и шеи
односторонняя или двусторонняя (как правило, асимметричная)
вариант атипичной боли: жгучие боли в полости рта (гилоссалгия, или
атипичная одонтаглия)
интенсивность боли усиливается стрессом, тепловым воздействием, редко
беспокоит ночью, классические приступы встречаются редко
больные затрудняются точно локализовать и описать боль
сопровождается парестезиями при отсутствии чувствительных или
вегетативных нарушений, триггерных зон в области лица и шеи
боль затихает на несколько недель или месяцев, но затем возвращается
повод для стоматологических или ЛОР-операций (экстракция зуба, проколы
околоносовых пазух, манипуляции на тройничном нерве), которые не
приносят облегчения, а усиливают боли и способствуют их хронизации
у больных часто выявляются признаки депрессии
сочетаются с яркими эмоционально-личностными симптомами, а
также с другими психогенными сенсомоторными (функциональноневрологическими) расстройствами
Патогенез




остается неясным
в основе лежит дефект центральных противоболевых
систем, ограничивающих приток болевой
импульсации по системе тройничного нерва,
который связан с недостаточностью определенных
нейромедиаторов: серотонина, норадреналина,
опиатов (дефект тех же медиаторных систем может
лежать в основе депрессии)
Не менее важный фактор - избыточная длительная
периферическая стимуляция (частые
стоматологические манипуляции).
Прежде, чем диагностировать это состояние, важно
исключить невропатию или опухоль тройничного
нерва, рассеянный склероз, опухоли основания
черепа.