Обратимая и необратимая дисфункция миокарда у больных с

Обратимая
и необратимая
дисфункция миокарда
у больных с КБС
Карпелев Г.М., Столин А.Р.,
Макаревич В.Ф.
Могилевская областная больница,
Беларусь
Миокардиальное оглушение (stunning) – обратимое нарушение
локальной контрактильной функции миокарда, которое возникает
после нормализации коронарного кровотока вслед за короткими
эпизодами
ишемии,
несмотря
на
отсутствие
некроза.
Brawnwald E, Kloner RA, Circulation, 1982
ФВ stress – 47%
ME – 38%
TE – 31%
Станнинг пролонгирует сократительную дисфункцию у пациентов с
острым коронарным синдромом и коронарной реперфузией, возникает
после приступов стабильной и нестабильной стенокардии, а так же во
время проведения физических и фармакологических нагрузочных
тестов.
Bolli R, Circulation, 1992
ФВ rest – 61%
ME – 2%
TE – 0%
а)временное, полностью обратимое нарушение
б) «мягкое» повреждение, без ультраструктурной дезорганизации
в) сопровождается нормальной коронарной перфузией
г) имеется несоответствие коронарной перфузии и контрактильной
функции
Canty JMJ, Fallavolitta JA, J Nucl Cardiol, 2000
ФВ rest – 52%
ME – 23%
TE – 19%
В настоящее время станнинг рассматривается как форма
реперфузионного повреждения при котором возобновление оксигенации
миокарда после периода ишемии влечет за собой транзиторную
перегрузку Ca2+ и повреждение
контрактильного аппарата.
Kloner RA, J Am Coll Cardiol, 1993
ФВ stress – 39%
ME – 47%
TE – 35%
TID – 1,26
При классическом течении станнинг может продолжаться от
нескольких часов до нескольких дней, а после реваскуляризации - до 8
недель. Однако в случае реваскуляризации общее улучшение
двигательной функции наблюдается уже через 2-3 недели.
Di Carli MF, Asgarzadie F, Schelbert HR, et al., Circularion, 1995
ФВ rest – 49%
ME – 15%
TE – 10%
Постишемический станнинг
ФВ stress – 46%
ME – 21%
TE – 19%
В последние двадцать лет многими исследованиями подтверждено, что
ядерно-кардиологическая техника, включая SPECT и PET, может быть
использована для исследования перфузии миокарда, его метаболизма и
целостности клеточных мембран, обеспечивая нас, таким образом,
критически важной информацией о пациентах c дисфункцией ЛЖ.
Thomas A. Holly, Robert O. Bonow, Clinical Nuclear Cardiology, 2005
1. Целостность мембран - сохранность
трансмембранного потенциала действия
2. Целостность митохондрий - сохранность
метаболизма глюкозы и свободных жирных кислот
3. Миокардиальная перфузия
4. Нейротрансмиссия
5. Наличие контрактильного резерва
Множество методов, включая SPECT, PET, добутамин-стресс-эхо и
гадолиний-MRI, используются для детекции жизнеспособного миокарда.
Хотя все модальности имеют одну цель – предсказать, какие сегменты
миокарда могут вернуть контрактильную функцию, механизмы
идентификации жизнеспособности могут быть различными. Поэтому не
должна удивлять дивергентная информация, полученная разными
методами.
Bax JJ, Cjrnel JH, Visser FC, et al., J Am Coll Cardiol, 1996
1. Метаболизм жирных кислот
123I-15-(p-йодофенил)-3-R,S-метилпентадекановая кислота, SPECT/PET
2. Метаболизм глюкозы
18F-флюородеоксиглюкоза, SPECT/PET
3. Целостность клеточных мембран
201Tl, SPECT
4. Целостность митохондрий
99mTc-MIBI, SPECT
5. Миокардиальная перфузия
201Tl, 99mTc-MIBI, SPECT
6. Контрактильный резерв
Добутамин, стресс-эхо
7. Нейротрансмиссия
131I-мета-йодбензилгуанидин, SPECT
Относительная активность MIBI, %
Особенно важным было открытие того, что фиксация 99mTc-MIBI на
уровне 60% пиковой активности имеет
высокие позитивный и
негативный прогностические результаты в отношении восстановления
функции ЛЖ после реваскуляризации – соответственно, 80% и 96%.
Darir HA, Howell JF, Lauria GM, et al., Circulation, 1997
Удельный вес нормального миокарда, %
В большинстве случаев количественным критерием жизнеспособности
является порог фиксации более 50% или 60% пиковой. Такой чернобелый подход, классифицирующий зоны миокарда на жизнеспособные
и нежизнеспособные, дает наиболее корректные результаты.
Непрерывная функция в этом случае не имеет преимуществ перед
бинарной.
Perrone-Filardi P. Pace L, Prastaro M, et al., Circulation, 1996
20-30 31-40 41-50
51-60 61-70 71-80 81-100
Доказано, что 25-40% пациентов с хронической коронарной болезнью и
дисфункцией ЛЖ имеют потенциал для существенного улучшения
функции после реваскуляризации. При наличии прямой зависимости
между функцией ЛЖ и выживаемостью, показатель улучшения
функции может быть экстраполирован на показатели долговременной
выживаемости.
Elefteriades JA, Tolis Jr, Levi E., et al. J Am Coll Cardiol, 1993
Принять решение о хирургической реваскуляризации у пациентов с
умеренно тяжелой и тяжелой дисфункцией ЛЖ часто очень сложно. Эти
пациенты подвергаются шунтированию или ангиопластике с риском
периоперативной смертности, составляющим 10% и сопоставимым с
аналогичными
показателями
риска
без
операции.
T.A. Holly, R.O. Bonow, Clin Nucl Cardiol, 2005
ФВ stress -35%
ME – 43%
TE – 40%
ФВ rest – 37%
ME – 36%
TE – 35%
Реваскуляризация у пациентов с тяжелой дисфункцией ЛЖ сопряжена
с высокими уровнями послеоперационных осложнений и смертности.
Поэтому дооперационная оценка жизнеспособности помогает в выборе
тех, кто будет иметь наибольшую выгоду от реваскуляризации.
J. J. Bax, A. Elhendy, E. Boersma, D. Poldermans. Eur Heart J, 2001
Пациенты с рубцовыми изменениями левого желудочка, как
доминирующей причиной левожелудочковой недостаточности, должны
быть избавлены от ненужной коронарной реваскуляризации
George A. Beller, Ital Heart J, May 2002
ФВ stress – 40%
ME – 33%
TE – 37%
ФВ rest – 38%
ME – 41%
TE – 39%
Пациенты с ишемической кардиопатией и высоким удельным весом
жизнеспособного миокарда имеют более низкий уровень операционной
смертности, лучшее восстановление локальной и глобальной сократимости ЛЖ
после реваскуляризации, регрессию симптомов сердечной недостаточности и
более высокие показатели долгосрочной выживаемости, по сравнению с
пациентами, у которых высок удельный вес нежизнеспособного миокарда.
Allman KS, Shaw LJ, Hachamovitch R, et al., J Am Coll Cardiol, 2002
ФВ stress –34%
ME – 44%
TE – 40%
TID – 1,33
ФВ rest – 45%
ME – 24%
TE 18%
Сколько жизнеспособной ткани нужно, чтобы улучшить
глобальную сократительную функцию левого желудочка путем
реваскуляризации?
ФВ stress – 32%
ME – 46%
TE – 46%
Прирост фракции выброса ЛЖ с 47% до 54% получен Vom Dahl et al. у
пациентов, которые имели, как минимум 8% жизнеспособных
сегментов из числа тех, в которых была обнаружена диссинергия (FDG
PET).
ФВ rest – 33%
ME – 50%
TE – 50%
TID – 1,25
Ragosta et al. демонстрируют рост фракции выброса с 27% до 41% у
пациентов, имевших, как минимум, 53% жизнеспособного миокарда
(201Tl-SPECT)/
Недавние исследования с использованием FDG SPECT показали, что
показатель в 31% идентифицирован как оптимальный для предикции
восстановления ФВ с прогностической точностью в 90%.
Bax JJ, Poldermans D, Visser FC. J Nucl Med, 2001
Для оптимизация исходов ишемической кардиопатии хирургическая
стратегия должна быть направлена, главным образом, к пациентам с
дисфункцией ЛЖ, у которых сосуды доступны для реваскуляризации, а
жизнеспособный миокард встречается в 40-50% асинергических
сегментов.
GA. Beller, Ital Heart J, May 2002
ФВ stress – 34%
ME – 55%
TE – 41%
ФВ rest – 32%
ME – 57%
TE – 49%
Выживаемость, %
Данные исследований показывают, что пациенты с дисфункцией ЛЖ и
большими зонами жизнеспособного миокарда имеют существенно
лучшие исходы после реваскуляризации в сравнении с консервативным
лечением. Кроме того, пациенты с нежизнеспособным миокардом имеют
исходы операции существенно хуже, чем пациенты с жизнеспособным.
Soto JR, Beller GA. Clin Cardiol 2001
Время, месяцы
Реваскуляризация, жизнеспособный миокард
Консервативное лечение, жизнеспособный миокард
Консервативное лечение, нежизнеспособный
миокард
Реваскуляризация, нежизнеспособный
миокард
«Я бы не хотел остаться один на один с коронарным больным, не имея
под рукой инфузионной формы нитроглицерина…»
S.Maurea, A.Cuocolo
Гибернация - это состояние длительной сократительной дисфункции
левого желудочка, ассоциированной с хроническим снижением
коронарной
перфузии,
но
сохраненной
жизнеспособностью.
Rahimtoola SH, Am J Cardiol, 1995
Вначале стеноз
приводит
к
снижению
коронарного
резерва
с
сохраненным кровотоком в покое. Результатом сниженного кровотока становятся
эпизоды ишемии при нагрузке. Возвратные эпизоды ишемии приводят к
состоянию непрерывной контрактильной дисфункции – т.н. «повторяющийся
станнинг». Дальнейшее нарастание стеноза и снижение кровотока становится
критическим и затрагивает уже кровоток в покое. Снижение кровотока в покое –
это та граница, которая отделяет эпизоды «повторяющегося станнинга» от
гибернации.
Canty JMJ, Fallavolitta JA, J Nucl Cardiol
Heinrich R. Schelbert
Исследование
пациентов,
подвергшихся
реваскуляризаци,
c
использованием 13N и 18FDG-PET, показало, что перфузия в сегментах с
нормальной контрактильной функцией составляет 1.14±0.52 ml/min/g и
значительно выше таковой в асинергических сегментах – 0.48 ±0.15
ml/min/g.
Tawakol A, Skopici HA, Abraham SA, et al J Am Cardiol, 2000
ФВ stress – 44%
ME – 29%
TE – 20%
ФВ rest – 50%
ME – 13%
TE – 5%
… Полагают, что у больных с тяжелой формой ИБС одновременно
существуют участки «оглушенного» и гибернирующего миокарда,
области некроза и непораженного миокарда, а также сегменты,
находящиеся в состоянии прекондиционирования – сочетанный
постинфарктный ишемический синдром.
Марбер М., 2001
Важны ли различия между хроническим станнингом и гибернацией? С
клинической точки зрения - нет, оба феномена говорят о необходимости
реваскуляризации. Однако эти различия важны для оценки времени
восстановления функции после реваскуляризации. При станнинге функция
восстанавливается в ранний период после операции, гибернация же требует для
полного
восстановления
более
длительного
промежутка
времени.
J. J. Bax, A. Elhendy, D. Poldermans, et al. J Am Coll Cardiol, 2001
ФВ stress – 48%
ME – 22%
TE – 27%
TID – 1,14
ФВ rest – 58%
ME – 10%
TE – 10%