лечебные и диагностические мероприятия на поликлиническом

УДК 616.12-008.46
ББК 51.1(2)2
Методические рекомендации для врачей медицинских организаций
Ханты-Мансийского автономного округа-Югры
ЛЕЧЕБНЫЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ
У БОЛЬНЫХ С ИБС
И.А.Урванцева, О.В.Кудрявцева
бюджетное учреждение Ханты – Мансийского автономного округа - Югры
«Окружной кардиологический диспансер
«Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»
г.Сургут
2015 год
Стабильные формы ИБС
Цель скринингового обследования пациентов со стабильными формами
ИБС в условиях поликлиники – решение вопроса о дальнейшей тактике
ведения пациента, в том числе определение показаний к направлению на
КАГ и целесообразности операции по реваскуляризации миокарда.
КАГ можно проводить как в амбулаторных условиях (МСКТ-КАГ), так
и в условиях стационара.
Показания для КАГ при решении вопроса о выполнении
реваскуляризации миокарда:
 тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной
терапии;
 признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных
методов;
 наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или
опасных желудочковых нарушений ритма;
 прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных
тестов;
 развитие тяжелой стенокардии (ФК III) после ИМ и реваскуляризации
миокарда (особенно раннее: до 1 мес);
 сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально
значимыми профессиями (водители общественного транспорта,
летчики и др.).
Таким образом, чем больше выражена клиническая симптоматика, чем
хуже прогноз по клиническим признакам, тем больше оснований для
назначения больному КАГ и решения вопроса о реваскуляризации
миокарда
Неизвазивная оценка риска
тредмил-индекс (индекс Дьюка) = А - (5 х В) - (4 х С)
А - время нагрузки в минутах;
В - отклонение сегмента ST в мм;
С - индекс стенокардии:
0 - стенокардии нет
1 - стенокардия есть
2 - стенокардия приводит к остановке исследования
2
Индекс Дьюка и смертность в течение года
3
По итогам амбулаторной диагностики пациентов относят к той или иной
группе риска.
Высокий риск
(ежегодная смертность более 3%)
 тяжелая дисфункция ЛЖ в покое (ФВ <35%);
 тредмил-индекс* высокого риска (индекс ≤ -11);
 тяжелая дисфункция ЛЖ, провоцируемая тестом с физической нагрузкой
(нагрузочная ФВ <35%);
 крупный дефект перфузии при стресс-тесте (особенно в передней стенке
ЛЖ);
 множественные умеренные дефекты перфузии при стресс-тесте;
 крупный, необратимый дефект перфузии в сочетании с дилатацией ЛЖ
или с увеличенным поглощением изотопа (таллий-201) легкими;
 дефект перфузии умеренной величины в сочетании с дилатацией ЛЖ или
с увеличением поглощения изотопа (таллий-201) легочной тканью;
 определяемое ЭхоКГ нарушение локальной сократимости миокарда
(более двух сегментов), развивающееся на фоне малой дозы добутамина
(≤10мг/кг/мин) или низкой ЧСС (<120 ударов в минуту);
 стресс-ЭхоКГ доказательства распространенной ишемии.
Пограничный риск
(ежегодная смертность 1-3%)
 незначительная или умеренная дисфункция ЛЖ в покое (ФВ 35-49%);
 пограничный тредмил-индекс (от -11 до 5);
 дефект перфузии умеренной величины, индуцируемый стресс-тестом, без
дилатации ЛЖ или увеличения поглощения изотопа (таллий-201)
легочной тканью;
 ишемия, выявляемая стресс-ЭхоКГ, если нарушение локальной
сократимости миокарда провоцируется только большими дозами
добутамина и распространяется не более чем на два сегмента.
Низкий риск
(ежегодная смертность менее 1%)
 тредмил-индекс низкого риска (индекс ≥5);
 незначительный дефект перфузии или его отсутствие в покое или при
стрессе;**
 стресс-ЭхоКГ не выявляет нарушений локальной сократимости миокарда.
Если нарушения локальной сократимости регистрировались в покое, при
проведении стресса они не нарастают.
** - ограниченные опубликованные данные свидетельствуют, что сочетание этого
признака с тредмил-индексом высокого риска или с тяжелой дисфункцией ЛЖ в покое
(ФВ <35%) исключают его из группы низкого риска
4
Суммируя вышеизложенное, можно кратко изложить признаки,
косвенно позволяющая судить о потенциально тяжелом поражении
коронарных артерий.
Тяжелое поражение коронарных артерий и плохой прогноз
 возникновение ишемии миокарда при низкой физической нагрузке;
 возникновение ишемии миокарда при низкой ЧСС (<120 в мин);
 патологический ответ АД при увеличении нагрузки – отсутствие
повышения ≤120 мм.рт.ст./ устойчивое снижение ≤10 мм.рт.ст. (или
ниже уровня АД в покое);
 появление горизонтальных или косонисходящих депрессий сегмента
ST≥2 мм;
 появление смещений сегмента ST в восстановительном периоде ≥5-6
мин;
 появление подъемов сегмента ST;
 воспроизводимая
устойчивая
(>30
сек)/
симптоматическая
желудочковая тахикардия.
При появлении на приеме у амбулаторного кардиолога пациента, которому
уже проведена реваскуляризация миокарда, приходится решать вопросы о
регулярном рутинном обследовании такого больного.
Предпосылки для послеоперационного обследования
ЭКГ-нагрузочные пробы
После ЧКВ проводятся у пациентов, относящихся к группе высокого
риска:
 со сниженной функцией левого желудочка
 многососудистым поражением коронарных артерий
 поражением проксимальной части передней нисходящей артерии
 поражением основного ствола ЛКА
 с указанием в анамнезе на внезапную сердечную смерть с успешной
реанимацией
 при наличии СД
 при субоптимальных результатах ЧКВ, т.е. пациентам с неполной
реваскуляризацией миокарда
Резюмируя информацию о целесообразности рутинного проведения
нагрузочных проб с определенной периодичностью у пациентов после
процедур реваскуляризации, можно сказать, что:
• только при неполной реваскуляризации после ЧКВ, при низкой
толерантности к физической нагрузке и появлении
стенокардии
5
нагрузочная проба имеет о прогностическое значение в отношении
повторного ИМ и/или коронарной смерти.
• у пациентов с однососудистым поражением после полной коронарной
реваскуляризации в отсутствии симптомов ишемии и специальных
показаний рутинное проведение нагрузочных проб после ЧКВ
рекомендовать не следует, т.к. это не приводит к улучшению прогноза.
• метаанализ выявил, что тредмил после АКШ показал недостаточно
высокую диагностическую ценность в идентификации стенозов
коронарных шунтов (чувствительность 45%, специфичность 82%). В то же
время использование с этой целью перфузионной сцинтиграфии миокарда
при нагрузке (чувствительность 68%, специфичность 86%) или
нагрузочной ЭХОКГ (чувствительность 84%, специфичность 90%)
существенно улучшает показатели.
6
Алгоритм медикаментозной терапии стабильных форм ИБС
(стенокардии)
7
8
9
Авторы:
 Урванцева Ирина Александровна – кандидат медицинских наук,
главный врач БУ «Окружной кардиологический диспансер «Центр
диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», заведующая кафедрой
кардиологии медицинского института Сургутского государственного
университета
 Кудрявцева Ольга Валерьевна - заведующая
консультативным
кардиологическим отделением БУ «Окружной кардиологический
диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»,
врач-кардиолог высшей категории
10