тактика лечения больных с переломами длинных костей на

Винницкий национальный медицинский
университет им. Н.И. Пирогова
Остеохондроз
позвоночника.
Заведующий кафедрой
травматологии и ортопедии
д.м.н., профессор
ФИЩЕНКО Владимир
Александрович
Остеохондроз
позвоночника
Это наиболее тяжелая форма дегенеративно дистрофических заболеваний позвоночника,
вызванной патологическими изменениями в
межпозвонковых дисках. Со временем в процесс
вовлекаются мелкие между позвоночные суставы, тела
позвонков и связочный аппарат позвоночника.
Степень патологических изменений определяется
морфологическими и функциональными
особенностями межпозвоночных дисков.
Частота заболевания в возрасте свыше 50 лет
составляет до 90%, в настоящее время отмечается
тенденция к омоложению остеохондроза - он
встречается и в возрасте 16 - 20 лет. Определенной
степени остеохондроз связан с физическими пере
нагрузками и чаще встречается у людей,
занимающихся тяжелым физическим трудом.
Некоторые анатомо - физиологические особенности позвоночника.
Позвонки соединяются между собой в трех точках - спереди - телами,
сзади - двумя между позвоночными суставами. Между телами позвонков
расположены между позвоночные диски. Скобки позвонков,
расположенных позади тел, образуют спинномозговой канал. Два
смежных позвонка, соединяющихся между собой диском и связочно мышечным аппаратом, образуют единый анатомо - функциональный
комплекс - позвоночный сегмент.
Межпозвоночный диск, во-первых, соединяет
позвонки между собой, во-вторых, обеспечивает
подвижность между ними, а в-третьих, является
хорошим амортизатором, что предотвращает
травматизацию тел позвонков при движениях.
Между позвоночные диски придают позвоночнику
эластичности, упругости и подвижности, а также
возможности выдерживать значительные
физические нагрузки. Между позвоночный диск
состоит из двух гиалиновых пластинок,
граничащих с замыкающими пластинками тел
смежных позвонков пульпозного или
желатинозного ядра и фиброзного кольца
Желатинозне ядро представляет собой капсулу,
стенки которой образованы коллагеновыми
волокнами; эта капсула заполнена такназываемыми хондритами желеобразной
консистенции, содержащего хрящевые клетки.
Эта структура обеспечивает ядру эластичность.
Фиброзное кольцо между позвоночного диска
состоит из пучков соединительной ткани, рыхлых
в центре и плотных на периферии; передние и
боковые отделы диске несколько выступают за
пределы тел позвонков. Передняя продольная
связка сращена с телами позвонков и свободно
перекидывается через диск. Задняя продольная
связка принимает участие в образовании
передней стенки спинномозгового канала,
перебрасывается свободно над телами позвонков
и срастается с задней поверхностью диска.
Питание диска происходит
путем пассивной диффузии
питательных веществ из тел
позвонков через гиалиновые
пластинки.
Желатинозне ядро, которое
расположено в центре между
позвоночного диска, является
1. Межпозвонковый отверстие; точкой, вокруг которой взаимно
2. 2. Спинномозговой нерв;
перемещаются смежные
3. Задняя продольная связи;
позвонки. При разгибании
4. Пульпозное ядро;
позвоночника желатинозне ядро
5. 5. Гиалиновая пластинка;
6. Волокна фиброзного кольца;
под давлением, которое
7. 7. Передняя продольная связи; передается на него, смещается
8. 8. Лимбус;
несколько кпереди, при изгибе 9. 9. Тело позвонка;
10. 10. Замыкающая пластинка;
несколько кзади, при наклоне
11. 11. Межпозвонковый сустав
влево - несколько вправо и
12. 12. Межостистыми связи;
наоборот.
13. 13. Надостиста связи.
Пульпозное ядро благодаря
своей упругости всегда
старается расправиться и
раздвинуть смежные
позвонки. Этому
противодействуют
эластичные волокна
фиброзного кольца,
гиалиновые пластинки и
связочный аппарат
позвоночника; эти
структуры, наоборот,
пытаются сблизить между
собой тела позвонков.
Благодаря равновесию этих
сил и сохраняется
относительно постоянную
Этиология остеохондроза окончательно не
выяснена до настоящего времени. Ряд авторов
связывают возникновение этого заболевания с
инфекционным фактором, особенно на фоне
частого переохлаждения организма.
Травматический фактор имеет место у
большинства больных, занятых тяжелым
физическим трудом, развития остеохондроза,
несомненно, способствует травма
соответствующего отдела позвоночника. В молодом
возрасте остеохондроз грудного отдела
позвоночника часто возникает вторично как
следствие остеохондропатии передних отделов тел
позвонков - так - называемой болезни ШойерманМау.
По мере прогрессирования процесса желатинозне ядро теряет свои
гидростатические свойства, испытывает розволокнення, а в
некоторых случаях даже распадается на отдельные фрагменты;
высота диска продолжает сокращаться. Под давлением
желатинозного ядра проходят дегенеративные изменения и в
коллагеновых волокнах фиброзного кольца: в нем возникают
трещины и разрывы. В места таких разрывов под действием
физических нагрузок выдавливается с диска желатинозне ядро - это
так - называемая грыжа диска.
Разорванные патологически
измененным желатинозним ядром
волокна фиброзного кольца
занимают горизонтальное
положение, со временем
оссификуються и становятся как
бы продолжением
горизонтальной поверхности тел
позвонков. За счет этих краевых
костных разрастаний
увеличивается каудальная и
Краниальная поверхность тел
двух смежных позвонков.
Краевые остеофиты, увеличивая
площадь опоры тела позвонков,
уменьшают нагрузку на данный
сегмент позвоночника. При
остеохондрозе они размещаются,
как правило, перпендикулярно к
оси позвоночника и никогда не
срастаются друг с другом.
При поражении диска С3-С4 боль
локализуется в области надплечья, сердца,
присутствует дистрофия задней группы мышц
шеи; возможно изменение тонуса мышц
диафрагмы - при этом возникают икота,
метеоризм.
Поражение диска С4-С5 вызывает боль в
области плеча и надплечья; появляется слабость
дельтовидной мышцы, гипестезия по наружной
поверхности плеча.
Дегенеративные изменения в диске С5-С6
сопровождаются болью, идущей от надплечья по
наружной поверхности плеча и предплечья до 1-2
пальцев кисти, с гипотрофией и снижением
рефлексов с m / biceps brahii.
Поражение диска С6-С7 сопровождается
распространением боли по наружной и задней поверхности
плеча и предплечья до 3-го пальца с гипоэстезия и
снижением рефлексов с m / triceps brahii.
При остеохондрозе диска С7-Th1 боль распространяется
по внутренней поверхности плеча и предплечья до 4-5
пальцев, отмечается гипестезия в этих зонах, гипотрофия m
/ adductor policis и m / fleksor policis longus.
Вегетативно - дистрофический синдром при
остеохондрозе шейного отдела позвоночника проявляется в
виде цервикального дискалгии, синдрома переднего
лестничной мышцы, плечо - лопаточный периартрит,
синдромом "плечо - кисть", синдромом вертебральной
артерии, висцеральным кардиальным синдромом - так
называемой "шейной стенокардией".
Цервикальная дискалгия сопровождается постоянными
или приступообразно (в виде прострелов) болями в шее. Боль
- интенсивный, усиливается после сна и резких поворотов
шеи. Имеет место напряжение задних шейных мышц и их
Индуративные ригидность. При движениях слышать хруст;
отмечается зглаженисть шейного лордоза, вынужденное
положение головы, части с наклоном в сторону пораженного
диска.
При симптоме m / skalenus anterior отмечается напряжение
одноименного мышце, при этом боль распространяется от
шеи на затылок и по типу брахиалгии - вниз, в грудную
клетку, внутреннюю поверхность плеча, предплечья, и кисть
до 4 и 5-го пальцев, с тем наступает гипотрофия переднего
лестничной мышцы. Параллельно отмечаются сосудистые
расстройства в виде отечности пальцев, цианоза, снижения
температуры кожи верхней конечности; наклон головы в
противоположную сторону или поднятия руки вызывает
исчезновение пульса.
Плечо - лопаточный периартрит встречается в 23%
случаев. Он проявляется в виде ноющей боли в области
плечевого сустава, с переходом на надплечье и плечо.
Отведение руки выше 90 гр. Вызывает трудности; постепенно
приобретает развитие атрофия мышц надплечья. На
рентгенограмме плечевого сустава заметно локальный
остеопороз, иногда можно увидеть участок обызвествления m
/ supraspinatus.
Синдром «плечо - кисть" Стейнброкера описано в 1948 г.
как вегетативно - дистрофический процесс, который тесно
связан с плечо - лопаточный периартрит, при этом боль в
плече сочетается с болями в кисти. Имеет место также отек
пальцев кисти, трудно подвижность в ее суставах, кожа
пальцев - гладкая, бледно - цианотичная, температура ее
снижена. При этом приобретает развития гипотрофия мышц
кисти и атрофия ладонного апоневроза. На рентгенограммах
выявляется диффузный остеопороз костей кисти и головки
плечевой кости.
Синдром артерии позвоночника (а.vertebralis) впервые был
описан Барре в 1925 г. В патогенезе синдрома на первом месте
стоит разрастания остеофитов в направлении межпозвоночных
отверстий, обычно на уровне дисков С4-С5 и С5-С6, при этом
возникает компрессия симпатического сплетения позвоночника
и стеноз вертебральной артерии. Это приводит к нарушению
кровообращения в мозжечке, стволе и затылочных долях
головного мозга и проявляется клинической картиной такназываемой вертебро - базилярной недостаточности. Возникают
головные боли, начинающиеся в области затылка и впоследствии
распространяются на теменно - височную зону. Начинаются они,
как правило, утром и резко усиливаются при движениях шеей.
Иногда боли сопровождаются кохлео - вертебрально
нарушениями в виде тошноты или рвоты, ощущением шума в
голове, звона в ушах, синхронно с пуьсом. Возникают так - так
называемые "мушки" перед глазами, боль в глазах. Возможно
также нарушение глотания, или ощущение инородного тела в
горле. Трудности в диагностике синдрома вертебральной артерии
возникают у больных гипертонической болезнью,
климактерический невроз, тяжелый атеросклероз.
Висцеральные нарушения при остеохондрозе шейного
отдела позвоночника в виде кардиогенного синдрома
впервые были описаны в 1929 г.; возникают за счет
патологической импульсации, идущей от шейных
симпатических узлов через верхний, средний и нижний
сердечные нервы к миокарду.
Коротко остановимся на диф. диагностике этого
синдрома и стенокардии:
─ боли при остеохондрозе шейного отдела позвоночника
локализуются преимущественно в надплечье и между
лопатками с переходом на область сердца, а при
стенокардии - в основном за грудиной с иррадиацией в
руку, лопатку;
─ при остеохондрозе при изменении положения головы,
руки, при кашле боль усиливается, а при стенокардии - нет.
─ продолжительность боли при остеохондрозе до 2 часов.,
При стенокардии - до 30 мин.;
─ терапевтический эффект от нитроглицерина при
остеохондрозе отсутствует, а при стенокардии - есть;
─ при остеохондрозе отсутствуют изменения на ЭКГ, при
стенокардии эти изменения присутствуют;
─ при остеохондрозе объем движений в шейном отделе
позвоночника-ограниченный, а сами движения часто
сопровождаются характерным хрустом;
─ при остеохондрозе пальпаторно отмечается напряжение и
болезненность паравертебральных мышц шейного отдела
позвоночника; болезненность возникает и при перкуссии
остистых отростков. При стенокардии этого не
наблюдается.
Имеет место некоторое ограничение подвижности
грудного отдела, обусловлена наличием 12 пар ребер, 10
из которых соединены спереди с грудиной и образуют
грудную клетку. Это ведет к относительно меньшей, чем
в других отделах, травматизации грудных
межпозвонковых дисков. Физиологический грудной
кифоз способствует распределению нагрузки на
передние и боковые поверхности дисков, так задние
остеофиты и грыжи дисков встречаются сравнительно
редко. Для остеохондроза грудного отдела характерны
так-называемые грыжи Шморля, возникающие при
протрузии желатинозного ядра в тело смежного
позвонка при разрыве дегенеративно измененной
гиалиновой пластинки межпозвонкового диска. Кили
Шморля диагностируются рентгенологически в виде
округлых участков разрежения костной ткани позвонка,
окружены полосой склероза на уровне замыкающих
пластинок позвонков.
Малоинвазивная
диагностика и
лечение пролапса
межпозвонкового
диске