Презентации к теме Вирусный гепатит С
реклама
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С HCV-инфекция является медленно прогрессирующей, малосимптомной, бурнофиниширующей патологией с преимущественным поражением печени. Вирусный гепатит С (вместе с вирусным гепатитом В) является основным “поставщиком” хронической патологии печени. Распространение вирусного гепатита С Заболеваемость острым гепатитом С в РФ с 1994 г.(начала официальной регистрации) до 2007 г.(на100000 населения) 25 21,1 19,3 20 16,7 15 11,6 10 6,8 5 3,2 8,4 9,1 7,2 5,3 4,8 4,5 4,1 3,6 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Заболеваемость острым гепатитом С в Москве в 1993-2007 г.г. (на 100000 населения) 50 45,2 45 40 35 28,8 30 25 21,3 18,8 20 14,1 15 10 5 6,4 1,1 9,1 8,3 2,9 6,6 5,9 4,3 4,2 3,7 0 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 Возрастной состав больных ХВГС 54,9 60 50 32,9 40 30 11,7 20 10 0,6 0 до 14 лет 15-19 лет 20-29 лет 30 лет и старше Частота выявления анти-ВГС у беременных женщин в г.Череповце в 2,7 3 1997-2005 г.г. (%%) 2,5 2,0 2 1,5 0,95 1 0,5 0 1997 2000 2005 ЭТИОЛОГИЯ Вирус гепатита С (HCV) – мелкий вирус принадлежащий к семейству Flaviviridae с однонитевой линейной РНК открыт в 1989 году Гликопротеин Е 1 Гликопротеин Е 2 РНК Нуклеокапсид СТРУКТКУРА HCV Геном вируса кодирует 9 белков, из них три структурных и шесть неструктурных. Структурные: белки сердцевины вируса (core-антиген, или С-белок) и гликопротеины оболочки (Е1 и Е2), обеспечивающие связывание и проникновение вируса в клетку. Неструктурные: белки с ферментативной активностью, обеспечивающие репликацию вируса: NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B. Мутации генома HCV Мутации генома в зоне кодирования белков оболочки вируса Е1 и Е2 приводят к изменению этих белков и появлению множества постоянно изменяющихся иммунологических вариантов вируса называемых квазивидами. Именно благодаря квазивидам вирус способен уходить из-под иммунологического надзора. Генотипы HCV Вирус гепатита С обладает способностью менять последовательность нуклеотидов в своем геноме с образованием множества географически районированных генотипов и субтипов. • Известно 11 генотипов HCV и более 80 субтипов. В клинической практике разграничивают 6 генотипов, из них основные 1а, 1в, 2а, 2в, 3а. • В России чаще обнаруживаются генотипы: 1 (a и b), 2a и 3a. • У одного и того же больного могут выявляться HCV разных генотипов. Генотипы HCV в мире 1a, 1b 2a, 2b, 2c, 3a 1a, 1b 2a, 2b, 3a 2a 4 4 1b, 3a 1b 1b, 6 3b 1a, 1b, 2b, 3a 5a 1b, 3a Структура генотипов ВГС в г.Сургуте в 1997 году (%) 60 51,4 50 40 30 22,8 17 20 5,9 10 2,9 0 1в 2а 3а 2с 1в+3а Н.Ю.Бахлыкова, 1998 год Инфекциозность HCV Инфекциозность вируса гепатита С значительно меньше чем у вируса гепатита В, и следственно для заражения нужен относительно больший объем крови, поэтому случайные мелкие царапины и неглубокие повреждения кожных покровов во время медицинских манипуляций не всегда приводят к заражению ВГС (1,2-1,4% от общего числа случайных травм). Источники HCV-инфекции • Вирусный гепатит С – антропоноз. • Источниками вируса ГС являются больные острым и хроническим вирусным гепатитом С, особенно при его бессимптомном течении. • Потенциальными источниками являются все анти-HCV положительные лица вне зависимости от результатов выявления у них РНК в реакции ПЦР. Частота перинатальной передачи ВГС среди женщин с моно НС-вирусной инфекцией и сочетанием НС-вирусной и ВИЧ-инфекции (%%) % 30 21,4 20 16,3 10 5,5 3,5 0 1 группа (моно HCV-инфекция) 2 группа (HCV+HIV) при наличии у матери антиВГС+ при наличии у матери антиВГС+РНКВГС+ 3,5 5,5 16,3 21,4 Механизм передачи HCV - контактный. -вертикальный (перинатальная и реже интранатальная передача вируса) Обнаружение анти-HCV у новорожденных требует исключения у них наличия материнских антител. Пути передачи HCV Пути передачи - Артифициальный (вирус передается через кровь или продукты крови инфицированного человека). - Половой (возможный, но не основной) - Контактно-бытовой (семейный) - Грудное вскармливание эпидемиологически безопасно - Через укус насекомых вирус не передается. Пути передачи ВГС Неизвестный Другие Заражение при работе с вирусом Гемотрансфузии Употребление инъекционных наркотиков Половые контакты Data adapted from Centers for Disease Control Структура путей передачи НС-вируса в г. Череповце в 1995 - 2005г.г(%) 100% 90% 80% 70% 0 16,7 4,3 3,7 3,6 5,4 60% 19,2 3,8 53,5 20 26,3 46,2 50% 52,7 40% 30% 15,4 56,6 79,9 71,3 66,7 66,6 36 31,8 20% 17,7 37,1 25 10% 20,2 0% 1995 17,7 1996 1997 1998 медицинские 12,1 6,3 4,1 1999 2000 2001 в/в наркот. половой 9,4 15,6 20 2002 2003 2004 не установлен 11,8 2005 Факторы передачи. • Основным фактором передачи является кровь и продукты крови, включая цельную кровь, эритроциты, плазму. Описаны случаи переноса HCV – вируса через иммуноглобулин. Преимущественной контагиозностью обладает цельная кровь. • Способствуют передаче вируса дефекты стерилизации медицинских инструментов, в т.ч. шприцов, режущих инструментов, аппаратуры для гемодиализа, известны случаи заражения ГС после гастро- и колоноскопии. Частота выявления антител к ВГС у первичных доноров крови в отдельных регионах РФ в (%) 4,5 4,5 4 3,5 3 2,4 2,5 2 1,5 1,7 1,6 1,2 1 0,5 0 Москва Вологда Нальчик Сургут Владимир Восприимчивость Группы риска инфицирования НСV: - Наркоманы Реципиенты донорской крови Больные гемофилией Медицинские работники Заразный период ВГС На 7-21 день после заражения определяется присутствие РНК вируса в крови и с этого времени, поэтому HCVинфекцию можно диагностировать уже через 1-3 недели после заражения обнаружением HCV в ПЦР. При хроническом течении ВГС вирус спонтанно из организма не исчезает, даже если он не определяется в ПЦР. Патогенез ВГС Течение инфекционного процесса ВГС регулируется взаимоотношениями репликационной активности вируса и эффективностью механизмов иммунного надзора: • в острую фазу иммунитет частично блокирует вирус – возможна элиминация вируса и выздоровление (1015%); • В латентную фазу –иммунитет сдерживает репликацию вируса, но элиминация его не происходит; • В фазу реактивации иммунный ответ полностью блокирован – наступает бурное прогрессирование инфекционного процесса с выраженными патологическими процессами в печени. Патогенез ВГС Вирус гепатита С обладает прямым цитопатическим действием. Активная репликация вируса сопровождается некрозом гепатоцитов, прогрессирующей печеночной недостаточностью, внепеченочными системными поражениями. HCVинфекция Субклиническое течение – 75% Клиническое течение 25% Хронический Внепеченочные изменения •Артриты •Заболевания кожи •Гломерулонефрит •Криоглобулинемия Латентное гепатит 85% Ремиссия Реактивация Цирроз 12-25% (~через 20 ГЦК (НСС) 1-5% лет) Течение HCV инфекции Течение HCV инфекции HCVинфекция Острый HC Субклиническое течение – 75% Латентный период 25% Фульминантное течение (очень редко) 85-100% Хронический Внепеченочные изменения •Артриты •Заболевания кожи •Гломерулонефрит •Криоглобулинемия Гепатит 50-70% Цирроз 12-25% (~через 20 лет) ГЦК (НСС) 1-5% Клиническое течение ВГС. Острая фаза. Инкубационный период – 7-8 недель (от 3-4 недель до 4-6 месяцев) В 70 - 80 % случаев острая HCV-инфекция протекает в инаппарантной и субклинической формах, желтуха возникает только у 5 - 25% больных (феномен "айсберга"). Клиническая симптоматика скудная: слабость, вялость, утомляемость, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье. Желтушный синдром не резко выражен – легкая иктеричность кожи и слизистых, транзиторные холурия и ахолия. Повышение АЛТ – в 5-10 раз. Исход: выздоровление – 10-15%, переход в латентную фазу - 85-90% Клиническое течение ВГС. ХГС. Латентная фаза. Длительность течения -15-20 и более лет (интеркурентные заболевания печени, иммуносупрессивные состояния, токсический и алкогольный гепатиты, наркомония этот срок сокращают). Клиническое течение –бессимптомное, возможно волнообразное течение с периодическими ферментативными обострениями. Может быть выявлена гепатомегалия. Скрининговые объективные показатели течения латентной фазы включают: уровень АЛТ (норма или превышение нормы в 2-3 раза), HCVРНК (уровень вирусной нагрузки), анти-HCV IgM/G (наличие Ig G и отсутствие Ig M), анти-NS4. Клиническое течение ВГС. ХГС. Латентная фаза. • • • 20 % больных, зараженных вирусом гепатита С, переносят болезнь в латентной форме без перехода в фазу реактивации. Активность печеночных трансаминаз у таких больных не превышает норму, цирроз печени формируется у 0,5%больных, гистологический индекс активности процееса не превышает 0-1 балла. Данная группа больных не нуждается в лечении интерферонами, но требуется постоянный клинический и лабораторный контроль.. Частота развития хронического гепатита у больных, перенесших желтушную и безжелтушную формы острого ГС Желтушная форма Безжелтушная форма 56% 81% Клиническое течение ВГС. ХГС. Фаза реактивации. Точка отсчета – клиническая манифестация, высокая вирусемия, последовательное развитие цирроза печени, ГЦК. Симптомы: астения, слабость, утомляемость, снижение торудоспособности, нарушение сна, снижение аппетита, похудание, субфебрилитет, увеличение и уплотнение печени, спленомегалия, иногда желтуха. Течение – волнообразное. Лабораторные показатели: повышение АЛТ, γ-ГТ появление анти-HCV IgM при сохраненном IgG, анти-NS4, высокая вирусемия. Клиническое течение ВГС. ХГС. Фаза реактивации. • В клинической практике степень активности хронического процесса определяется степенью активности аминотрансфераз (АЛТ и АСТ). • Возможны варианты морфологически доказанного хронического гепатита при нормальных показателях активности этих ферментов. • Цирроз печени развивается у 25% больных ХГС, морфологические признаки (в биоптате) определяются у 50% больных. К циррозу чаще приводит HCV генотип 1b. Cirrhosis Цирроз печени ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ЦИРРОЗА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНТЕНСИВНОСТИ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В ПЕЧЕНИ Тяжелое воспаление Воспаление средней интенсивности Легкое воспаление LiverБиопсия Biopsy печени Биопсия печени Внепеченочные изменения при хронической НСV- инфекции Гематологические -Смешанная криоглобулинемия Глазные -Апластическая анемия -Язва роговицы -Тромбоцитопения -Увеит -Не Ходжкинская β-клеточная лимфома Дерматологические -Кожная порфирия -Плоский лишай -Кожный некротизирующий васкулит Ренальные -Гломерулонефрит -Нефротический синдром Сосудистые -Некротизирующий васкулит -Узелковый полиартрит -Пульмонарный фиброз Нейромускулярные -Миалгия -Периферическая нейропатия -Артрит/артралгия Эндокринные -Антитиреоидные антитела -Диабет Сиалоденит Аутоиммунные реакции Серологический профиль НСV-инфекции • РНК HCV в ПЦР может выявляться уже через 2 недели после заражения. • Повышение уровня АЛТ и АСТ свидетельствуют об окончании инкубационного периода и начале клинического. • Анти-HCV определяются через 1-2 месяца после появления признаков цитолиза гепатоцитов (повышения активности АлАТ). Сначала в крови больных определяются антитела к ядерному (core) антигену классов M, затем G. • Обнаружение в сыворотке крови больного ВГС иммуноглобулина M не свидетельствует об острой фазе инфекционного процесса, эта фракция может выявляться у больных хроническим гепатитом, особенно в период реактивации. • У больных хроническим ВГС и в латентной и в фазе реактивации определяется анти-NS4 Частота выявления РНК ВГС у лиц с наличием анти-ВГС в крови 93,9% 86,0% 67,9% 64,3% беременные женщины больные гемофилией пациенты гемодиализа больные ХГС Серологический профиль острого ВГС с выздоровлением antiHCV Symptoms +/- Titer HCV RNA ALT Normal 0 1 2 3 4 Months 5 6 1 2 3 Years Time after Exposure 4 Серологический профиль острого ВГС с исходом в хроничсеский. anti-HCV Ig G Symptoms +/- HCV RNA Titer anti-HCV Ig M ALT Normal 0 1 2 3 4 Months 5 6 1 2 3 Years Time after Exposure 4 Лечение вирусного гепатита С (1) Лечение острого вирусного гепатита С – базисное, патогенетическое (как при других гепатитах). Лечение хронического вирусного гепатита С. • Решение об этиотропном лечении больных ХВГС без фиброза, с нормальными показателями аминотрансфераз решается индивидуально, с учетом динамического клинического и лабораторного наблюдения. Этиотропное лечение ХВГС • Стандартный интерферон–альфа (ИФ-α 2а или ИФ- α 2в) - 3 млн. МЕ , 3 раза в неделю внутримышечно в сочетании с рибавирином в дозах рассчитанных на массу тела. • Пегелированный интерферон α 2а назначается в дозе 180 мкг или α 2в в дозе 1,5 мкг/кг один раз в неделю, внутримышечно в сочетании с рибавирином. Лечение вирусного гепатита С (2) Длительность курса лечения ВГС: • - Для больных с генотипом « 1» и «4» - 48 недель; • - Для больных с генотипом «2» и «3», без морфологических признаков цирроза печени и низкой концентрации вируса в крови – 24 недели; • - Для больных с генотипом «2» и «3» с высокой концентрацией вируса и/или морфологическими признаками цирроза печени или фиброза 3 степени – 48 недель; Эффективность лечения ХВГС в зависимости от длительности болезни 61,6 70 41,1 излеченность в % 60 50 40 11,2 30 20 10 0 до 3-х лет 3-5 лет более 5 лет Иммунитет при ВГС В результате HCV-инфекции стойкого иммунитета не образуется. После острого гепатита возможна реинфекция того же генотипа или заражение вирусом другого генотипа на фоне текущей HCV-инфекции. Профилактика гепатита С • Источник инфекции Своевременная диагностика и специфическое лечение острых и хронических форм ГС с целью уменьшения числа потенциальных источников НС-вирусной инфекции • Пути и факторы передачи Использование высокочувствительных тест-систем для обследования доноров крови, внедрение технологии карантинизации плазмы крови с целью совершенствования контроля за посттрансфузионным ГС Профилактика ГС • строгое соблюдение санитарнопротивоэпидемического режима, • внедрение современных методов дезинфекции и стерилизации, в том числе сложной медицинской техники, • модернизация ЦСО, • расширение ассортимента и удовлетворение потребности в изделиях медицинского назначения однократного использования. Не греши и спи спокойно. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !
