ВНИМАНИЕ!! ДЛЯ ПОЛИКЛИНИКИ № 1 (КРАСНОАРМЕЙСКАЯ 8А) Приложение №1 к временному Порядку учета прикрепления граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к медицинским организациям с учетом реализации прав граждан на выбор медицинской организации при оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи Главному врачу ГБУЗ НО «Городская больница №2 г.Дзержинска» г.Дзержинск ул, Красноармейская,8А Шамину С.А. ЗАЯВЛЕНИЕ 1.Информация о гражданине Фамилия________________________________________________________________________________________ ( указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) Имя____________________________________________________________________________________________ ( указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) Отчество (при наличии)___________________________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) Пол: Муж. Жен. Дата рождения: «_____»__________________г. Место рождения_________________________________________________________________________________ Гражданство:____________________________________________________________________________________ Полис ОМС: №__________________________________ Страховая медицинская организация_________________ Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)____________________________________________ Документ удостоверяющий личность: паспорт Серия_________ номер________________ дата выдачи____________Кем выдан____________________________ Адрес фактического проживания: Город (село,деревня,…)___________________________________________________________________________ Район :_________________________________________________________________________________________ Область (край, республика):_______________________________________________________________________ Адрес (улица, дом, корпус, квартира):_______________________________________________________________ Адрес постоянной регистрации: Город (село,деревня,…)________________________________Район :_____________________________________ Область( край, республика):________________________________________________________________________ Адрес (улица, дом, корпус, квартира):________________________________________________________________ Дата регистрации по месту жительства___________Контактный телефон: домашний_________рабочий________ Адрес электронной почты:_________________________________________________________________________ Прошу прикрепить меня (гражданина, представителем которого являюсь) к медицинской организации поликлиника №1 ГБУЗ НО «Городская больница №2 г.Дзержинска» на получения в рамках территориальной программы ОМС амбулаторно-поликлинической медицинской помощи порядок, условия и критерии доступности которой определены программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Нижегородской области бесплатной медицинской помощи на текущий год. Наименование и фактический адрес медицинской организации, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления: поликлиника №1 ГБУЗ НО «Городская больница №2 г.Дзержинска» Подпись застрахованного лица ______________________________________ «______»___________________20___г. Заявитель ознакомлен с перечнем врачей, оказывающих первичную медико-амбулаторную помощь и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) при оказании медицинской помощи на дому ________________________ (подпись заявителя) Главный врач ГБУЗ НО «Городская больница №2 г.Дзержинска» _______________________________________ Шамин С.А. «_____»_____________________20_____г. М.П. ВНИМАНИЕ!! ДЛЯ ПОЛИКЛИНИКИ № 2 (ЦИОЛКОВСКОГО 55) Приложение №1 к временному Порядку учета прикрепления граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к медицинским организациям с учетом реализации прав граждан на выбор медицинской организации при оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи Главному врачу ГБУЗ НО «Городская больница №2 г.Дзержинска» г.Дзержинск пр-т Циолковского,55 Шамину С.А. ЗАЯВЛЕНИЕ 1.Информация о гражданине Фамилия________________________________________________________________________________________ ( указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) Имя____________________________________________________________________________________________ ( указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) Отчество (при наличии)___________________________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) Пол: Муж. Жен. Дата рождения: «_____»__________________г. Место рождения_________________________________________________________________________________ Гражданство:____________________________________________________________________________________ Полис ОМС: №__________________________________ Страховая медицинская организация_________________ Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)____________________________________________ Документ удостоверяющий личность: паспорт Серия_________ номер________________ дата выдачи____________Кем выдан____________________________ Адрес фактического проживания: Город (село,деревня,…)___________________________________________________________________________ Район :_________________________________________________________________________________________ Область (край, республика):_______________________________________________________________________ Адрес (улица, дом, корпус, квартира):_______________________________________________________________ Адрес постоянной регистрации: Город (село,деревня,…)________________________________Район :_____________________________________ Область( край, республика):________________________________________________________________________ Адрес (улица, дом, корпус, квартира):________________________________________________________________ Дата регистрации по месту жительства___________Контактный телефон: домашний_________рабочий________ Адрес электронной почты:_________________________________________________________________________ Прошу прикрепить меня (гражданина, представителем которого являюсь) к медицинской организации поликлиника №2 ГБУЗ НО «Городская больница №2 г.Дзержинска» на получения в рамках территориальной программы ОМС амбулаторно-поликлинической медицинской помощи порядок, условия и критерии доступности которой определены программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Нижегородской области бесплатной медицинской помощи на текущий год. Наименование и фактический адрес медицинской организации, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления: поликлиника №2 ГБУЗ НО «Городская больница №2 г.Дзержинска» Подпись застрахованного лица ______________________________________ «______»___________________20___г. Заявитель ознакомлен с перечнем врачей, оказывающих первичную медико-амбулаторную помощь и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) при оказании медицинской помощи на дому ________________________ (подпись заявителя) Главный врач ГБУЗ НО «Городская больница №2 г.Дзержинска» _______________________________________ Шамин С.А. «_____»_____________________20_____г. М.П.