1.8. полис омс: № Z^^ZZZZZ!3IZIIZIZIIIZZIZZZI!IZ^ZIZII^ZIZZ

Заведующей Канлвинским филиалом ГАУЗ НО «ОСП»
6030И . г. Нижний Новгород, ул. Июльских дней, Д.20Б
Николаевой Н.В.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(заполняется лично заявителем)
I. Информация о гражданине
(.1. Фамилия
___________________________________________ __________________ ____________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.2. Имя
____________________________________________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.3. Отчество (при наличии)
1.4. Пол: муж.
1.3. Дата рождения:
1.6. Место рождения
1.7. Гражданство:
_________________________________ ____________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
Г.."1
жен. |
I (нужное отметить знаком "V")
«_______» _________________
_________
г.
___________ ________________________________________________________________ _ _ _ _ ________________
11.9..8.Страховая
полисомс:
№
Z^^ZZZZZ!3IZIIZIZIIIZ
ZIZZZI!IZ^ZIZII^ZIZZ^ZZIZIZZZZZ1ZZ^^ZZI^IIIIZZZI
медицинская организация:
___________ ______________
1.10.
Страховой
номер
индивидуального
лицевого
счета
(СНИЛС)
(при
наличии)
1.11. ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ: вид документа:
__________________________________
серия:
__________________ номер ___________________
дата выдачи:
_______________________________________________
кем выдан
1.12. АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ:
(
город (село, деревня,...):
_________________________________________________________________________________________
район:
______________________________________________________________________________________________________________
область (край, республика):
адрес (улица, дом, корпус, квартира):
___________________________________________________________________________
1.13. АДРЕС ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ:
город (село, деревня,. . . )
:
__________________________________________________________________________________________
район:
область (край, республика):
______________________ _______________________________________________________________
адрес (улица, дом, корпус, квартира):
___________________________________________________________________________
1.13. ДАТА РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
__________________________________________________
1.14. Контаггный телефон: код
_____
домашний ___•_________________ рабочий __________________________
Адрес электронной почты:
II. Прошу прикрепить меня (гражданина, представителем которого я являюсь) к медицинской организация Канавинский Филиал ГАУЗ НО
«ОСП»
для получения в рамках территориальной программы ОМС амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (стоматологической
помощи), порядок, условия и критерии доступности которой определены программой государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации на территории Нижегородской области бесплатной медицинской помощи на текущий год.
Наименование и фактический адрес медицинской организации, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления
Осознаю,
что
я
(представляемый)
буду
_
(будет)
откреплен(а)
от
(наименование МО)
«_____ »
и
_______________
(дата)
ц
а
__________________'__________
20____ г.
Подпись руководителя
медицинской организации
«
Н иколаева Н.В.
(Ф.И.О.)
20
»
(дата)
г.
М.П.
организации
*
в которой ранее получал(а) медицинскую помощь (стоматологическую помощь).
Подпись застрахованного л
медицинской